曾学文治疗心脏疾病经验*

陈希，方泓，曾学文

1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032； 2.盐城市中医院，江苏 盐城 224001

曾学文先生为盐城市中医院主任中医师，博士研究生导师，第六批全国名老中医药专家，从医60余载，对心脏疾病的治疗有独到见解。本人有幸跟师实践学习多日，亲聆教诲，现将曾老师治疗心脏疾病经验总结如下。

1 关于心脏疾病全过程发病规律的研究

1.1 心脏疾病发病与致病因素——整体失衡论中医学整体观是指机体自身完整性及内环境和外环境相统一的思想[1]。曾老师认为，人的内环境、外环境、内外环境失去整体平衡，使人的整体性发生偏差，从而导致心脏疾病发生、发展。

心脏疾病常有先天遗传因素，主要取决于父母之精气，人体随着出生而带来的物质称为精，父母之精相搏合为神。卫气失充，再外感邪气能导致其发病，《黄帝内经》认为，痹证起源于风邪、寒邪、湿邪一起冒犯人体；脉痹若没有被治愈，再外感邪气，病邪便会内传于心脏；营卫不和便会生病，营卫和谐则疾病愈合，身体康健，不外感风寒湿气，便不会患痹证。情志失调、饮食失宜、劳逸失度致后天失养而使相关脏腑功能紊乱。中医基础理论认为，许多病源于气机逆乱，过于发怒则肝气向上冲逆，过于恐慌则肾气不摄，过于受惊则气机逆乱，思考过多则脾气滞结；人体过于劳累也会致病，长时间用眼会耗伤血，长时间卧床会耗伤气，长时间坐着会伤及肌肉，长时间站立会伤及骨头，长时间走路会耗伤筋脉；饮食味道过于酸会使肝气凑聚、脾气衰弱，过于咸会使骨气受伤、肌肉枯槁、心气郁滞，过于苦会使心气喘闷、肾气衰弱，过于甜会使脾气停留、胃气薄弱，过于辛会使筋脉萎软、精神不足。

以上病因可致阴阳失去协调、气血运行失常、津液代谢紊乱，即整体失衡而发病。

1.2 心脏疾病演变规律——气血水厥说各种原因导致的各种类型的心脏疾病，都遵循以下的变化：心气虚→心血瘀→心水肿→心厥脱，可总结为“气、血、水、厥”四个字[2]。

人体的正气虚弱和自然界的虚邪相合，虚邪便可侵入人体；人体的正气充足和自然界的正常气候相合便可健康无病。心脏疾病从始至终都存在着心气虚这一病证，且这一病证随着心脏疾病的严重程度变化而变化，心脏疾病恶化则气虚愈重甚至伤阴及阳。气为血液的统帅，气可以推动血液运行。前者的亏虚会导致后者的瘀滞，前者的变化亦会影响后者的变化。《金匮要略》认为，女子经闭，后生水肿，此病的病位在于血分。气、阳虚、瘀的变化又会影响水肿[3]。张仲景认为，人体阴阳之气无法顺接便会导致手足逆冷的厥证，重则为厥脱，出现神志不清，此为末期，然亦可忽作于早中期，谓之“直中”，为急剧险恶象[4]。“气血水厥”的传变与六经病证的传变相似，病则“顺传”，好则“逆传”，重则“直中”。

心主血脉，心气推动血液流动，心气虚类似于西医心功能不全[5]，舒张功能首先发生减退，患者病重时泵血功能也减退，类似于中医学气虚血瘀[6]。血不利为水，出现咳嗽喘闷、疲倦瘫软、腹胀恶心等循环障碍、心脏负荷加重症状，甚发生心力衰竭(以下简称心衰)、心源性休克[7]。

从病证种类看，根据心脏疾病345例资料分析[8]：肺源性心脏疾病以心水肿(占45%)和心气虚(占32%)为多，冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)以心血瘀(占40%)和心气虚(占39%)为多，高血压性心脏病以心气虚(占70%)为多，风湿性心脏病以心水肿(占41%)为多，心厥脱证多发于高血压性心脏病(44%)和冠心病(33%)。

1.3 心脏疾病多脏器病变心脏疾病虽首发于心，但随着病证的发展与转归，可致肺、肝、脾、肾等多脏器功能损害。

瘀血阻遏，致肺气壅滞，肝血不足无以濡养心神，瘀留中焦；心阳不振，则肺气无法疏通调节水道，脾失运化，内积之水凌心犯肺。心失肾阴滋养则肾水心火不济，失肾阳温煦则无以化水气。气血亏虚，心脑失于濡养，心脏疾病危则阴阳竭脱，血脉瘀阻。

2 心脏疾病气血水厥治法理论的确立

心脏疾病的治疗首分虚实[9]。实证的治疗遵循损其有余，兼镇心安神。痰蒙心神者治以涤痰开窍；火旺者治以泻火；血脉不通者治以活血；痰火扰神者治以泻火涤痰。虚证的治疗遵循补其不足，兼养心安神。心气、阳虚者应当温补心气、心阳；心血虚、阴虚者应当滋养心血、心阴；心阳暴脱者当回阳救逆。

曾老师认为，心以气为根本，血为标象，阴为本体，阳为外用，神为安本，水为变证，厥为险证，邪为害物，并依据气血水厥理论提出更为全面的治法。

2.1 益气养心人体正气不足，故无法抵抗防御外邪，这是心脏疾病发病的关键，治疗当以益气养心为重，临床常用党参、黄芪等。

2.2 活血通脉气虚在先，血瘀在后，故在补气养心基础上，活血通脉，临床常用当归、川芎等。

2.3 滋阴温阳气属阳，血属阴，气主温煦，血主濡养，气血之生成运行相辅相成，滋阴温阳才能使心的功能强健，临床常用麦冬、玉竹、桂枝、薤白等。

2.4 安定心神中医基础理论认为，心为神明之主。人的精神活动既能引发心脏疾病，又能治疗疾病，故调节情志、安定心神十分重要，临床常用远志、茯神、酸枣仁、柏子仁等。

2.5 利水消肿各脏腑共同作用才能完成津液生成输布排泄，心脏疾病后期多脏器功能失调，致使水湿内停[7]，治当先活血后利水。临床常用药物如葶苈子、泽泻、茯苓。

2.6 救厥固脱心脏疾病终末期则厥脱，治当益气回阳，救厥固脱。临床常用药物如人参、附子、龙骨、牡蛎。

3 辨证治疗

3.1 心气虚证(心功能Ⅱ级，心衰Ⅰ度)证候：心悸胸闷、倦怠乏力、易发自汗、早醒多梦、舌淡白、脉虚弱；治法：补气滋阴，宽胸安神[8]。方用自拟益心气汤(党参、黄芪、麦冬、玉竹、瓜蒌、薤白、桂枝、当归、酸枣仁、柏子仁、五味子)。此阶段为心脏病初期，以心气虚为主，阴虚为辅，故用生脉散益气敛阴为君药；心气亏虚，胸阳不振，痰浊痹阻，故用瓜蒌薤白桂枝汤通阳行气化痰为臣，此方以瓜蒌薤白白酒汤为基础方；加黄芪、当归、玉竹分别补气血养阴为佐；气阴不足，心神失养，故用炒酸枣仁、柏子仁镇静催眠共为使药。现代研究证实，生脉散能加强心肌收缩力，改善左心功能，保护缺血缺氧心肌[10]；瓜蒌薤白桂枝汤可强心、扩张冠状动脉[11]；玉竹可强心，改善心肌缺血[12]。

辨证加减：心慌怔忡甚者，加茯神、白术、磁石；咳喘气短甚者，加川贝母、蛤蚧；惊悸甚者，加紫石英、龙齿。

3.2 心血瘀证(心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ度)证候：心胸刺痛、口唇甲床青紫、气喘时咳血、胃脘胁肋部胀闷少食、舌象紫暗、脉象涩滞；治法：益气化瘀[13]。方用自拟活心血汤(党参、黄芪、玉竹、桂枝、丹参、川芎、香附、郁金、当归、山楂、益母草)。此阶段因气虚而使心血瘀阻，连及肝脾，故以丹参、川芎活血为君药；党参、黄芪补气以行血为臣药；当归、山楂、益母草补血化瘀，香附、郁金理气行气为佐药；玉竹养阴，桂枝助阳化气，共为使药。现代研究证实，人参、黄芪合用可加强正性肌力，玉竹合用党参能改善心肌缺血的心电图异常，与丹参合用能缓解心绞痛[14]。

辨证加减：心慌不宁，心神不安者，加炒酸枣仁、柏子仁；心痛甚者，加三七、水蛭、延胡索；肥胖或高血脂者，加决明子、泽泻；高血压者，加天麻、钩藤。

3.3 心水肿证(心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ度)证候：心中慌乱、喘急难卧、腹大肤紫、肢肿尿少、舌体胖、脉象数；治法：益气温阳，化瘀行水。方用自拟利心水汤[15](人参、黄芪、玉竹、桂枝、制附子、当归、川芎、白术、葶苈子、猪苓、泽泻)。此阶段气阳亏虚，五脏俱损，故用参附汤补气回阳为君药；因瘀血阻滞而水湿泛溢，故以五苓散化气利下焦之水，除蓄水之证[16]，以葶苈大枣泻肺汤泻上焦之饮，消壅滞之肺气[17]，共为臣药；四物汤活血，黄芪益气，玉竹可制附子之热，同为佐使。现代研究证实，参附汤可强心，扩张冠状动脉[18]；泽泻可降低血脂[19]；桂枝可加强血液循环，还可加强利尿；葶苈子可强心、利尿[20]；黄芪可增加免疫力、利尿[21]。

辨证加减：咳喘甚者，加葶苈子、杏仁、桑白皮；脉律不齐明显者，加苦参、黄连、炙甘草；动则自汗，加麦冬、白芍、五味子；肢体肿甚，脉缓者，加鹿茸、细辛、仙茅。

3.4 心厥脱证(极度循环衰竭，心源性休克)证候：猝然晕仆、肢厥汗出、舌象青紫、脉象微而欲绝；治法：醒神回厥，益气回阳。方用自拟救心厥汤[22](人参、黄芪、玉竹、龙骨、牡蛎、肉桂、制附子、干姜、当归、生地黄、山茱萸)。此阶段为心脏病之终末期，气随血脱，阴阳离决，故用参附汤回阳固脱为君；桂甘龙牡汤敛阴潜阳为臣；黄芪、当归益气和血为佐；生地黄、山茱萸平补阴阳为使。现代研究证实，人参能使心肌工作时减少使用能量[23]；制附子强心，使外周血管扩张，改善冠状动脉循环[24]；肉桂对心源性脑缺血有保护作用，可提高阳虚者血压[25]；芪附配伍通过增加供氧降低耗氧而改善缺血心肌氧的供求平衡[26]。

辨证加减：咯血甚，去肉桂、干姜、制附子，加白及、三七、诃子；咳喘甚，加葶苈子、桑白皮；心神不安，加合欢花、炒酸枣仁。

4 小结

心脏疾病的证治，体现了中医整体性与局部性的统一，即病位以心为主，结合其他脏器，气虚、血瘀、水肿、厥脱的规律反映了心功能的下降，临证时多采用益气养心、活血通脉、滋阴安神、温阳利水、救逆固脱等法。就具体疾病而言，病情变化是相对的、变化的，受到正气、邪气、治疗等多种因素影响，故在心脏疾病各阶段仍当辨证论治。