王彦刚应用化浊解毒法从脾胃论治慢性疲劳综合征经验

申鹏鹏，马立亚，赵悦佳，杨煜晗，周平平 指导：王彦刚

（河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050091）

慢性疲劳综合征（CFS）是一种以疲劳为主要表现的疾病，主要特征是慢性持续性疲劳，还有记忆力下降或注意力不集中、淋巴结肿大、肌肉酸痛、咽喉肿痛、无红肿的多关节疼痛、不能解乏的睡眠、运动后的疲劳持续超过24 h等症状［1］，上述症状持续时间超过6个月或更长。中医文献中没有慢性疲劳综合征相应的病名记载，但是“疲劳”作为常见症状在中医古籍中常被描述为四肢沉重、四肢劳倦、四肢不举以及懈怠、懈惰等［2］，本病多归属中医学虚劳的范畴。

王彦刚教授为博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，从事中医内科脾胃病临床工作三十余载，临床经验丰富。王教授认为本病发病原因虽然众多，但从其一系列临床症状以及现代生活实际分析，无不与浊毒内蕴脾胃有莫大的联系，在治疗上以化浊解毒为根本大法，具体施以疏肝理气、健脾补气、活血化瘀、滋阴增液之法，疗效显著。

1 辨证求因，病在脾胃

慢性疲劳综合征是一种多系统、多种脏器功能失调的疾病，所表现出的慢性持续性疲劳、肌肉酸痛沉重、精神抑郁、记忆力减退、失眠、健忘等症状，皆与脾胃的功能息息相关［3］。“脾主肌肉”是中医藏象理论的重要内容，最早源于《黄帝内经》，其明确提出了脾与肌肉的关系，奠定了脾与肌肉之间生理、病理关系。如《素问·痿论》指出：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”《素问·平人气象论》指出：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”《素问·阴阳应象大论》指出：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……在体为肉”［4］。脾为气血生化之源，后天之本。若脾气健运，则其所运化之水谷精微能布散到肌肉而发挥滋养作用，四肢肌肉则能够发挥其保护内脏、抵御外邪和进行运动的功能。又脾为阴脏，喜燥恶湿，若脾失健运则易为湿邪所困，脾病则不能供给四肢肌肉以充足营养。正如《素问·太阴阳明论》指出：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”四肢肌肉失养，故患者可出现四肢肌肉乏力等一系列四肢不适的症状。根据五脏关系，脾失健运定会导致其他脏腑失调。脾病则气血生化乏源，气血亏虚则心失所养，心主神志，故患者又可有失眠、多梦、健忘等症状。根据五行相侮的原理，若脾胃气滞则会出现脾土侮肝木，肝木不舒，肝郁气滞，故患者又有情志抑郁的症状。

2 探本溯源，浊毒致病

浊毒理论深受国医大师李佃贵教授所重视。他认为，浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，也是指多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失调，机体内产生的代谢产物不能及时正常排出，蕴积于体内而化生的病理性产物。浊邪源于湿邪，但又不等同于湿邪。浊邪与湿邪既有联系又有区别，两者均为体内津液代谢障碍所形成的病理产物，湿邪为浊邪之源，浊邪为湿邪之甚。湿盛则浊聚，久郁化热，湿浊化热蕴毒，故毒由湿热转化而来，亦可由湿浊演变而生，即热为毒之渐，毒为热之极，毒寓于热，热由毒生，变由毒起［5］。

王彦刚教授认为，随着时代发展与社会进步，现代生活方式有了极大改变。首先，若嗜食肥甘厚味，腻滞脾胃，或暴饮暴食，胃纳过盛，郁滞中焦，日久化热，致浊毒之邪胶着于脾胃。其次，社会节奏较快，造成生活压力较大，易出现情志不畅，肝郁气滞，加之作息不规律，则人体津液不归正化，凝聚成痰浊，痰浊蕴于中焦脾土，久成浊毒。综上，脾胃为浊毒所伤，中焦土病，殃及四旁，脾失健运，气血不足，故患者出现全身倦怠、四肢沉重酸痛、困倦思寐，但醒后困乏如故、情志抑郁等一系列的症状。

3 化浊解毒，辨证论治

治疗本病，西医缺乏行之有效的手段，通常采用对症治疗和支持治疗，如抗焦虑抑郁、补充维生素、提高免疫力等疗法［6］。多数医家治疗本病的第一反应就是脾胃气虚，故以大量补气药物治之，但有时结果差强人意。究其原因，多半为忽略浊毒之邪困着中焦脾胃之病机，单纯运用补气药物而少用清湿热、祛浊毒之药。大量补气药物黏腻碍胃，加重困着于中焦脾胃的浊毒之邪，患者脾胃愈加虚弱，食欲更差，故症状愈加严重，如此适得其反。中医辨证诊断较现代医学最为特色之处在于舌脉，而舌脉是王彦刚教授临床中最为重视之处。注重舌脉，发挥中医学辨证论治之长，从而精准用药，避免加重病情。王彦刚教授治疗本病，首先辨别患者体内浊毒内蕴的深与浅来选择治疗的基础方，然临床中患者症状变化多端，又每每于基础方上加减，以增其效。

3.1 治疗浊毒内蕴尚浅之药物组成

如果患者舌脉表现为舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑，且发病时间较短，说明胶着于中焦脾胃的浊毒之邪尚浅。结合现代医学检查如电子胃镜及病理检查提示慢性非萎缩性胃炎、无糜烂、无肠化等，亦说明病情尚轻。故选用清热利湿、化浊解毒较为缓和的基础方，药物组成包括茵陈、黄芩、黄连、陈皮、竹茹、清半夏。此类药物性味苦寒，具有清热燥湿之功，清热之中又具解毒之力，兼化浊功效，故用于浊毒病证的治疗，契合病机。其中茵陈、黄连、黄芩并用，“以苦化浊，用寒解毒”，茵陈配黄连，化浊解毒之功最著［7］。茵陈味苦、辛，性微寒，功能清利湿热、利胆退黄，《本草撮要》云其“凡湿热为病，推为上品。”本品苦寒之中又禀清香芳化之性，既能导湿热从小便而去，又能芳化湿浊之邪出表，为清利脾胃肝胆湿热之要药。黄连味苦性寒，功能清热燥湿、泻火解毒。尤善于清中焦湿热。《神农本草经百种录》论述：“凡药能去湿者必增热，能除热者，必不能去湿，惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此”［8］。黄芩味苦性寒，功能清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。《本草崇原》曰：“黄芩色黄内空，能清肠胃之热”。本品清利脾胃湿热多生用。清半夏配黄连药对中，清半夏味辛性温，燥湿化痰，黄连味苦性寒，清热燥湿，泻火解毒，二者一苦一辛，辛开苦降［9］。陈皮味辛、苦，性温，功能理气健脾、燥湿化痰，适用于脾胃湿阻、气滞引起的诸症。陈皮既可祛胃中湿浊，又可健脾胃，一举两得。青皮味苦、辛，性温，具有疏肝破气、消积化滞功效。陈皮、青皮合用功效倍增，药理研究陈皮挥发油能促进胃液分泌，有助于消化。竹茹性寒凉，特别是苦竹的竹茹，功能清热化痰、除烦止呕，故可清胃热，化胃浊。

3.2 治疗浊毒内蕴较深之药物组成

若患者舌脉表现为舌质紫暗，有裂纹，苔黄厚腻，脉弦滑数，且发病时间较长，病势缠绵，则说明浊毒之邪困着于中焦脾胃日久，结合现代医学检查如电子胃镜及病理检查提示慢性萎缩性胃炎伴有糜烂、肠化、异型增生等，则说明病情较重，故选用清热利湿、化浊解毒功效较为峻猛也更加苦寒的基础方。药物组成如下：茵陈、黄芩、黄连、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、苦参、鸡骨草、绞股蓝、板蓝根。此组药物在茵陈、黄芩、黄连三者并用化浊解毒的基础上，又加苦参、鸡骨草以增强清热祛湿化浊之力。更加用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、绞股蓝、板蓝根等以强化解毒之功。药理研究表明，半边莲、半枝莲、白花蛇舌草均具有较好的抗肿瘤作用［10-12］。

3.3 辨证论治，注重浊毒致病特点

浊毒致病广泛，黏滞难解。首先，浊毒易阻遏气机，可侵犯上中下三焦，但以中焦脾胃最为常见。中焦脾胃气机升降失常，脾胃气滞，脾土侮肝木，则肝疏泄失常，从而出现肝郁气滞，故患者可出现胃胀、嗳气、两胁胀痛、情志抑郁、失眠多梦等症状。王彦刚教授常于基础方中加柴胡、香附、青皮、紫苏梗、香橼、佛手等疏肝理气之品以畅情志，调气机。柴胡、香附药对中，柴胡味苦、辛，性微寒，入肝经，具有和解少阳、疏肝和胃之功，善于疏泄肝气而解郁结，为疏肝解郁之要药；香附味辛、微苦、微甘，性平，可疏肝解郁、理气宽中、调经止痛，李时珍称之为“气病之总司，女科之主帅”；《本草正义》载香附“辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病”。紫苏梗味甘性温，具有理气宽中、止痛、安胎之功。香橼味辛、苦、酸，性温，具有疏肝理气、宽中化痰功效，《医林纂要》载其“治胃脘痛，宽中顺气，开郁”。佛手味辛、苦、酸，性温，具有疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰的功效，又加合欢皮、合欢花、夜交藤安神助眠。其次，浊毒内蕴日久，炼液为痰，痰气胶结于咽喉，故患者可出现咽异感。此时王彦刚教授又常加冬凌草、木蝴蝶以清利咽喉。冬凌草味苦、甘，性微寒，可清热解毒、利咽止痛。木蝴蝶味苦、甘，性凉，归肺、胃、肝经，可疏肝和胃、清肺利咽。药理研究表明，木蝴蝶单味药用可以治疗以咳嗽为主症的多个病种，如急性喉炎、慢性喉炎、慢性咽炎等［13］。冬凌草水提物对慢性咽炎患者安全有效，治疗急性咽炎亦有较好疗效［14］。再次，若浊毒之邪较为顽固，日久热入血分，则成瘀，故有的患者可出现舌上瘀斑等瘀血征象，则加桃仁、红花、川芎、赤芍等活血化瘀之品。最后，浊毒内蕴日久则入血入络，伤阴耗气，故患者可有晨起口干、咽干、夜卧手足心热等阴虚症状，可用青蒿鳖甲汤加减以清虚热。青蒿鳖甲汤首见于清代叶天士《临证指南医案》，方名见于《温病条辨》，方中鳖甲咸寒，归肝、肾经，长于滋阴潜阳。青蒿苦辛寒而芳香，归肝、胆经，长于清透阴分伏热，引邪外出，与鳖甲配伍，有先入后出之妙。生地黄甘寒，养阴生津。知母苦寒，清热泻火，滋阴润燥。牡丹皮凉血透热，助青蒿透泄阴分之伏热［15］。

4 病案举例

赵某，女，60岁，2017年2月11日初诊。主诉：感疲劳乏力已年余，加重伴胃胀痛1个月。初诊症见：疲劳乏力，间断胃胀，胃痛，两胁胀痛，干呕，嗳气，泛酸烧心，纳食一般，寐差。大便干结，小便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。电子胃镜示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。2月13日病理检查结果示：黏膜中度慢性炎症，黏膜糜烂，间质水肿，腺体中度肠上皮化生。西医诊断慢性疲劳综合征；中医诊断虚劳，辨证属浊毒内蕴证。治法：清热利湿，化浊解毒。处方：柴胡15 g，香附15 g，青皮15 g，紫苏梗12 g，茵陈15 g，黄芩12 g，黄连12 g，陈皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，枳实15 g，厚朴12 g，延胡索15 g，白芷10 g，瓜蒌15 g，栀子12 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，焦槟榔15 g，炒莱菔子15 g。共7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2月18日二诊：服药7剂后，胃痛、泛酸、烧心好转，但仍有疲劳乏力，胃胀，嗳气，纳可，寐差。舌暗红，苔根部黄腻，脉滑。调整处方如下：茵陈15 g，黄芩12 g，黄连12 g，半边莲15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，苦参10 g，鸡骨草15 g，绞股蓝15 g，板蓝根15 g，枳实15 g，厚朴12 g，延胡索15 g，白芷10 g，瓜蒌15 g，栀子12 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，焦槟榔15 g，炒莱菔子15 g。共7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2月25日三诊：继服药7剂后，疲劳乏力稍有好转，又诉咽堵，吐之不出，咽之不下。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。于二诊方基础上加冬凌草15 g，射干10 g。共7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

其后随症加减，患者规律服药后于2018年1月29日再次来诊，复查胃镜示慢性非萎缩性胃炎。患者自觉无疲劳，胃部无明显不适，纳可，寐一般，大便日一次，质可。舌暗红，苔薄黄，脉弦。停药。

按：患者由于日常饮食习惯较差，且易情志不舒，嗜食肥甘厚味，则酿生痰湿，又肝木不疏克犯脾土，脾虚不运，痰浊蕴于体内，日久则生热，热极则成毒。浊毒内蕴脾胃，气血乏源，四肢肌肉失养，故有疲劳乏力。浊毒易阻遏气机，故患者出现胃胀、嗳气、两胁胀痛。且舌暗红，苔黄腻，脉弦滑亦为浊毒内蕴之征。根据浊毒的致病特点以及患者的症状体征，治以清湿热，祛浊毒，调气机。正如《柳宝诒医案》载：“古人治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”初诊以茵陈、黄芩、黄连、陈皮、竹茹、清半夏组成清热利湿、化浊解毒基础方。又加柴胡、香附、青皮、枳实、厚朴疏肝理气以消除胀满。白芷、延胡索止胃痛。蒲公英、栀子清除郁热。生石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞子合用以制酸止痛。瓜蒌滑肠助通便。焦槟榔、炒莱菔子消食和胃。二诊时患者仍有疲劳乏力，浊毒仍未解，且较为顽固，故去化浊解毒较缓和的基础方，改用更加峻猛苦寒的基础方，以加强化浊解毒之力。三诊时加冬凌草、射干以清利咽喉。患者规律服药约1年后复查胃镜，症状皆好转，无疲劳乏力症状，且胃部糜烂出现反转，舌暗红，苔薄黄，脉弦，说明顽固胶着于中焦脾胃的浊毒之邪终于祛除。浊毒祛，脾胃调，气机畅，四肢肌肉营养充足，故疲劳乏力自除。