李兆福运用花类药物治疗风湿痹病经验

2022-11-15杨小又陈秋朴指导李兆福

山东中医杂志 2022年10期

杨小又，刘艺，赵芮，陈秋朴指导：李兆福

（云南中医药大学，云南昆明 650500）

花类药物在中医临床尤其在脾胃病、妇科病、皮肤病等治疗方面有着广泛使用。李兆福教授系云南省名中医，博士研究生导师，云南吴佩衡扶阳学术流派第四代传承人，云南省中医药领军人才，从事风湿痹病临床科研数十年，对风湿痹病的治疗有着丰富经验和独特见解。李教授结合风湿痹病临床症状多样、病情复杂的特点，借鉴前人运用花类药经验，治疗时精确辨证，用药精当，充分运用花类药的不同药效特性，在组方用药时合理配伍花类药，对风湿痹病具有相得益彰的治疗作用，临床疗效显著。现将其经验总结如下。

1 风湿痹病的病因病机及治疗现状

风湿痹病是临床常见多发病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。目前一般认为，风湿痹病多因素体正气亏虚，风、寒、湿、热等邪气侵袭机体，痹阻气血经络，气血津液运行不畅，日久变生痰浊瘀血，加之情志失调或饮食失宜，脏腑功能渐亏，从而出现气血经络不通致痛、关节筋骨失养致痛等一系列病变，甚至影响至全身脏腑。

西医学的风湿免疫性疾病可归属于中医学风湿痹病范畴。风湿免疫性疾病的发病机制目前尚未完全明确，可能与感染、遗传、免疫、机体代谢、环境等因素相关，其临床症状多样，主要影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、滑膜、筋脉等，严重者可有全身多器官、多系统受累，出现关节及周围软组织肿胀、疼痛、僵硬，以及发热、皮疹、蛋白尿等症状。对风湿免疫性疾病西医尚缺乏特异性治疗，多使用激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎镇痛药等，易出现免疫紊乱、骨髓抑制、消化道溃疡等不良反应。生物制剂因价格较贵，短期内难以普及使用。本类疾病病因复杂、症状多样、病程缠绵、缓解率低、致畸率高且西药不良反应明显，对患者的日常生活造成严重影响。如何减轻西药不良反应，缓解临床症状，改善生存质量，突出中医药治疗的优势，是当下的研究热点。

2 花类药物药性与风湿痹病的关系

花类中药是指取植物的花蕾、花朵、花粉等部位入药者。作为中药材的独特一类，历代本草专著对花类药物多有记载，且受到诸多医家的关注。《本草纲目》中所记载描述的花类药达80种以上，李时珍充分利用花类药效特性，突出一花多用、一病多花，广泛运用于内、外、妇、儿等多科疾病的治疗［1］。据统计，在《中药大辞典》162味花类药中，花类药物药性偏于温、平，明确标有毒性的药物较少，仅占总数的3.75%；在五味方面，以辛味为主，质轻透散；归经方面则以归肺、肝经较多［2］，对于气血的调节具有显著优势。花类药物药效范围广泛，具有清热解毒、凉血止血、止咳平喘、活血化瘀、祛风止痛、健胃和中、解毒止痢、疏肝理气、调经止带、养血安神、利水渗湿、疏风解表、平肝息风、清肝明目等多种药效，具有广泛的药理作用［2］。

李兆福教授认为，从风湿痹病的病因病机来看，风、寒、湿、热、虚、瘀血、痰浊均是其致病因素，脏腑、气血均受影响。风湿痹病病情复杂，临床症状多样，单一组方用药难以取得良好的临床疗效，需辨证论治、合理配伍才能综合兼顾。花类药种类繁多，药效广泛，在组方时适当加入花类药以增强药效，提高治疗效果。风湿痹病病程日久，正气受损不耐攻伐，花类药性味温和，对久病体虚、老人、妇女及儿童等人群尤为适宜。此外，适当运用花类药，可减轻部分西药的不良反应，如服用甲氨蝶呤后部分患者常出现恶心欲呕、食欲减退等胃肠道症状，旋覆花、丁香等可在一定程度上改善患者的胃肠道反应。部分花类药可入心、肝经，具有解郁安神的功效，对久病致郁者有一定的抗焦虑作用，如玫瑰花、合欢花等。因此，治疗风湿痹病运用花类药具有潜在的优势。

3 花类药在风湿痹病中的运用

3.1 活血通络——红花

红花是古今治疗血瘀证的常用药，味辛性温，归心、肝经，具活血通经、散瘀止痛功效。《本草纲目》载其“活血润燥，止痛，散肿，通经”。现代研究发现红花提取物有抗凝、抗血栓、保护神经、缓解炎性疼痛等多种药理作用［3-5］。与桃仁组成药对，可对大鼠椎间盘软骨终板退变产生抑制作用，进一步延缓椎间盘退变［6］。李教授认为瘀血是痹病的重要病理因素之一，历代诸多医家对瘀血致痹均有论述，活血化瘀通络是风湿痹病的重要治疗策略［7］。对于风湿痹病初起，肌肤麻木不仁者，李教授常配伍当归、桃仁养血活血；气滞偏甚者，则加入血中气药川芎通达气血；血虚瘀滞者，与黄芪、当归、地龙等合用，以补气活血通络；痹病日久，瘀血阻络明显，为增强疗效则配伍三棱、莪术，或易为乳香、没药之属；虚劳干血留而不去，则配伍水蛭逐恶血、破血积。临床常用于治疗气滞血瘀，关节僵硬、肌肤麻木之痹病。

3.2 清热通络——金银花

金银花味甘性寒，归肺、心、胃经，善清热解毒、疏散风热，常用于治疗外感风热、疮疡肿痛、暑热温病，是治疗热毒所致痈疮疔疖的要药。《滇南本草》记载金银花可“清热，解诸疮、痈疽发背、无名肿毒、丹瘤、瘰疬”。现代研究发现金银花具有抗炎解热、延缓氧化、抗凝血、调节机体免疫、保护肝肾及神经功能、预防肿瘤等作用［8］。李教授取其“清热解毒、善消痈疮”之效，认为其甘寒清热而不过于寒凉，常与善于清热解毒、祛风止痛的大血藤配伍，增强清热通络效用。若热毒深陷而出现痈疡，常加入皂角刺、天花粉以清热解毒、消肿排脓。临床上常用于风湿热痹见关节红肿或自觉关节灼热者及热证脉痹。

3.3 利湿通络——玉米须

玉米须药用首载于《滇南本草》，味甘性平，归膀胱、肝、胆经，善于利水而消肿、通淋。李萍等［9］研究发现，玉米须黄酮类提取物可减轻大鼠急性痛风性关节炎的炎症反应，降低血尿酸水平，可能与其能抑制炎症细胞因子白细胞介素-1β的表达有关。王咏梅等［10］发现其提取物可降低尿蛋白，保护大鼠肾脏功能结构。《岭南采药录》记载玉米须“又治小便淋漓砂石，苦痛不可忍，煎汤频服”。李教授临证尤善用玉米须治疗痛风，认为痛风发病关键为脾失健运，湿浊痹阻，尿酸代谢障碍，日久形成尿酸盐结晶留而不去。长期服用降尿酸西药对患者肝肾功能有一定影响，玉米须利水通淋，药性平和不易伤正，是治疗痛风的良药，常配伍土茯苓、虎杖、金钱草、车前子、蒲黄等增强清热利湿通络之效。也可用治风湿痹病伴有肾功能不全、水肿。

3.4 行气解郁——玫瑰花

玫瑰花味甘微苦而性温，善于行气解郁，兼能和血、止痛。《食物本草》载其“主利肺脾，益肝胆，辟秽恶之气，食之芳香甘美，令人神爽”。李教授认为，玫瑰花气味芳香而不浓浊，入肝、脾二经，既可疏肝解郁，又能理气醒脾，是疏肝理脾良药。风湿痹病缠绵难愈，缓解率低，给患者的心理感受带来严重负担，因痹致郁在临床上并不少见，而抗抑郁药如盐酸阿米替林的中枢性神经系统不良反应较多。花类药清宣透散，对改善患者情绪、缓解焦虑抑郁具有独特优势。李教授临证常以玫瑰花配伍合欢花、茯神以宁心安神；与柴胡、梅花配伍疏肝解郁，常用于治疗风湿痹病伴焦虑、抑郁及纤维肌痛综合征。此外还常配伍益母草、红花等活血调经药治疗长期服用激素致月经不调者。

3.5 祛风消疹——凌霄花

凌霄花味辛性微寒，归肝、心包经。《本草纲目》载其“行血分，能去血中伏火，故主产乳崩漏诸疾及血热生风之证也”。现代研究表明凌霄花可调节血液循环，减轻炎症反应、抗氧化［11］。李教授认为本品微寒可凉血，辛散可祛风，可用于风湿痹病伴有皮疹、皮肤瘙痒、痤疮者。对于阴阳毒、皮痹、肌痹等皮肤症状严重者，疹出不透可适当配伍生升麻、地肤子、白鲜皮之属透疹止痒；热毒瘀滞、斑疹稠密者，适当配伍紫草、生地黄、牡丹皮、茜草等药凉血消斑；全身皮肤瘙痒不定者，可配伍僵蚕、蝉蜕祛风止痒；血虚风燥者，可配伍当归养血祛风；长期服用激素郁热明显导致出现痤疮，可配伍紫花地丁、野菊花清热解毒消疹。

3.6 降气和胃——旋覆花、丁香

旋覆花味苦辛咸而性微温，归肺、脾、胃、大肠经，为治肺胃气逆证的要药。《本草汇言》曰：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。”丁香味辛性温，为治胃寒呕吐、呃逆的要药，可温中降逆、补肾助阳。现代研究提示丁香具有调节胃肠功能、抗菌消炎等功效［12-13］。常用的抗风湿药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤等胃肠不良反应明显，部分痹病患者长期滥用激素及非甾体抗炎药，耗损脾胃正气，痹病伴呃逆、恶心、胃纳欠佳等胃肠症状患者亦多。李教授认为胃气宜降，气下则胃和，邪去则胃通，常选二药治疗风湿痹病伴胃部不适及吞咽困难，并可缓解药物胃肠不良反应。痰浊中阻者，可配伍生姜、法半夏理气止逆和中；湿热内蕴者，可配伍竹茹、陈皮、白豆蔻清热化湿、理气和胃；脾胃虚寒者，常以丁香、柿蒂为伍，增强温胃降逆功效；胃痛泛酸者，常加入刺猬皮行气活血、止痛降逆。

3.7 清肝明目——菊花、密蒙花

菊花味辛甘苦而性微寒，归肺、肝经，具疏散风热、清热解毒、平肝明目功效。《神农本草经》载其“主诸风头眩晕，肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，利血气”。李教授指出本品可治疗肝经风热导致的目睛肿痛、畏光流泪、双眼刺痛诸症。密蒙花味甘性微寒，可清热泻火、养肝明目、退翳，善疗目赤肿痛、食物模糊之翳障。《本草经疏》曰：“密蒙花为厥阴肝家正药……此药甘以补血，寒以除热，肝血足而诸证无不愈矣。”李教授认为本品专入肝经，能清肝养肝，可用于痹病伴目生翳障、干涩不适者，病性虚实皆可。两药配伍，可增强清肝明目之效，常用于风湿痹病伴眼部干涩疼痛、干燥综合征，也可改善因长期服用硫酸羟氯喹而出现的眼部症状。风热明显者，可加入谷精草疏散肝经风热；阴虚证明显者，可配伍枸杞子、沙参、麦冬、白芍之属养阴润燥，养肝明目。

4 合理使用花类药

4.1 辨证用药，灵活配伍

花类药物虽在临床上运用广泛，然李教授强调并非对所有风湿痹病患者都适合，需熟悉掌握花类药物的性味、归经、效用范围，并结合患者病情、体质状况综合考虑，方可通过适当配伍花类药以增强疗效或治疗兼证。风湿痹病病因病机复杂，外感风寒湿热之邪是痹病的主要外因，禀赋不足、脏腑气血阴阳失衡是其内因，临床需根据病机、主证，注重配伍才能发挥最佳疗效。如治疗尪痹之风湿热痹，多选用金银花、大血藤配伍祛风湿药，如防己、雷公藤、威灵仙等以增强清热通络之效；经络痹阻不畅者，在此基础上加乌梢蛇、水蛭等虫类药搜风通络；热甚者可加黄柏、赤芍等，充分发挥辨证论治、辨证用药的优势。

4.2 注意用量，协调增效

李教授强调临床运用花类药需因人而异，注意用量。辛香发散力强的花类药，阴虚血燥者需慎用；红花、凌霄花等活血力强，孕妇与有出血倾向者忌用。花类药药性温和，但也不可久服，中病即止；其质地轻清，用量不可过大。李教授平素使用花类药用量一般在5～15 g，若配伍相同效用的药物，还需在原基础上适当减小用量。部分花类药如旋覆花带有绒毛，易引起患者咽部不适，需交待包煎的特殊煎服方法。对于风湿顽痹，可配伍祛风通络、益气养血、补益肝肾、清热利湿之品，增强疗效。

5 病案举例

王某，女，19岁，2019年10月5日初诊。系统性红斑狼疮病史1年余，以反复颜面部红斑伴手足皮疹、双腕关节肿痛为主要临床症状，长期口服醋酸泼尼松片、硫酸羟氯喹片控制病情。服药1年来身体逐渐发胖，痤疮多发，激素减量过程中病情时有反复，遂来诊。刻诊：面颊及鼻部多发暗红色斑，双手掌少量暗红色皮疹，额头部散在痤疮，无明显瘙痒，伴右腕关节肿痛，屈伸不利，自觉双眼干涩，偶有灼热感，夜间口干明显，时感疲倦乏力，胃纳尚可，睡眠一般，小便正常，大便稍干。舌暗红，苔薄黄，舌根微腻，脉沉滑。辅助检查：小便常规尿蛋白（+）。西医诊断系统性红斑狼疮；中医诊断阴阳毒，证属阴虚毒热。治法：滋阴清热、解毒消斑。药用：生地黄15 g，青蒿30 g，鳖甲10 g，生升麻15 g，白花蛇舌草15 g，积雪草15 g，赤芍12 g，凌霄花10 g，紫草10 g，黄芪30 g，金樱子15 g，丹参30 g，菊花12 g，羌活15 g，白豆蔻9 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，每次150 mL，日3次服。

10月13日二诊：面部暗红色斑疹较前好转，有暗红色色素沉着，手掌皮疹减少，右腕关节肿痛稍减，口眼干症状减轻，自觉胸胁部胀闷感，食欲欠佳。舌暗红，苔薄，脉弦细。前方去白花蛇舌草、紫草、羌活，加秦艽15 g、乌梢蛇10 g、川芎15 g、玫瑰花10 g、莱菔子15 g。10剂，巩固疗效。

10月25日三诊：颜面部红斑及双手皮疹已好转，腕关节疼痛明显减轻，复查尿蛋白转阴，偶感口干乏力，继与益气养阴方调理善后。

按：患者先天禀赋不足，长期服用激素致气阴两虚，热毒入里与虚火相结，灼伤营血，血溢肌肤。辨证为阴虚毒热证，首诊以青蒿鳖甲汤为基础方加减，斑疹多发，加凌霄花、紫草、白花蛇舌草、积雪草等清热解毒、祛风消斑；疲倦乏力、有尿蛋白，加黄芪、金樱子、丹参；眼干明显，配伍菊花清肝明目。二诊时斑疹症状改善，营血热毒稍减，然关节疼痛缓解不明显，筋脉之络未通，兼肝胃之气不和，去部分清热消斑药，加秦艽、乌梢蛇、川芎祛风通络、行气止痛，玫瑰花疏肝行气宽胸，莱菔子行气除胀。三诊患者斑疹已消，尿蛋白转阴，时感口干乏力，热毒虽去，阴液尚未速生，继以益气养阴之品调理善后。其治疗过程以花类药配合清热药、补益药、理气药、祛风湿药等，达滋阴清热、解毒消斑之功，疗效满意。