从和解少阳论治癌性发热*

张则甫，靳淑红，李闪闪，刘广超

1.濮阳市油田总医院，河南 濮阳 457001；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

癌性发热是恶性肿瘤中晚期患者常见的临床症状[1]，又被称为肿瘤相关性发热，在恶性肿瘤发热中约占65%[2]。癌性发热的患者临床癌性发热的特点为午后或傍晚低热，且低热持续的时间长[3]，体温一般处于37.5～39.0 ℃，严重影响了患者的生活质量，常可导致体质下降，免疫力降低，从而加速肿瘤的生长，甚至会缩短患者的生存期[4]，5年死亡率为52%～100%[5]。癌性发热的作用机制尚未完全明确，多项研究认为，与瘤体负荷增加、肿瘤细胞迅速增殖，及肿瘤细胞破坏后致热源细胞因子的释放等密切相关[6]。目前现代医学多采用对症治疗，常选择非甾体抗炎药、糖皮质激素等，虽有一定疗效，但易致消化道出血等诸多不良反应[7]，给患者带来较大的痛苦，为抗肿瘤治疗带来诸多困难。

中医学中并没有“癌性发热”相关记载，根据其发病为机体内在的气血阴阳失衡或痰湿、瘀血等病理产物郁滞化热等病因病机、临床症状，归属于“内伤发热”的范畴。目前研究认为，该病具有虚实夹杂的病理特点，常采用滋阴降火、甘温除热、清热凉血、化瘀解毒等方法治疗[8]，均取得较好的治疗效果[9]，但仍缺少癌性发热系统的理论研究。本研究基于《伤寒论》少阳经的诊治理论，结合癌性发热的病因病机特点，进一步探讨癌因性发热的有效治疗方法，以探寻新的诊疗思路与治疗方法。

1 从少阳论治癌性发热的理论基础

少阳位于太阳、阳明之间，为调达机体内外的枢纽。少阳经包括手少阳三焦经与足少阳胆经两条经脉。少阳经循行于机体的两侧，处于半表半里的位置，具有促进气血津液的运行、输布水液精微、调畅气机升降出入，调控气血阴阳消长的作用。足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，少阳胆腑依赖于肝木之气而生，与肝经阴木共同主导脏腑气机的疏泄，足少阳胆经主宰气机升降出入，并影响着其他脏腑的气机升降出入。《难经·三十一难》云：“三焦者，气之所终始也。”手少阳三焦经主导五脏六腑、荣卫、经络等气机，为诸气上下运行之通路，主通调水道，气机升降出入正常，水液才能得以正常输布。可见，少阳三焦经与少阳胆经皆有少阳枢机之功，以联通脏腑经络、调节阴阳表里，并调畅情志。可见，胆与三焦的脏腑生理功能特点与癌性发热的病因病机特点有契合之处。

目前相关研究发现，癌性发热多以低热为主要临床表现，具有“往来寒热”的特点。主要表现为下午体温逐渐上升，至半夜或次日早晨体温逐渐下降，表现为“潮热”“发作有时”的特点[10-11]。临床中患者多伴有“口苦咽干”等少阳经的症状，其“往来寒热”“潮热”“发作有时”等的临床特点与少阳经的临床症状具有相似之处。因此，从少阳论治癌性发热有较好的理论基础。

2 少阳枢机不利是癌性发热的主要病机

“少阳为枢”理论首见于《黄帝内经》，在《灵枢·根结》中有“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”的记载。机体阴阳的动态平衡主要以“开阖枢”为前提[12]。癌性发热患者久病体虚，正气虚损较甚，气机紊乱，寒热症状兼有，临床中除发热外常伴有胸胁胀满、口苦，同时又有便溏、腹胀、纳呆、乏力等一派少阳胆腑有热、太阴脾虚有寒的寒热错杂表现，其病机在于少阳枢机不利。

3 少阳枢机不利以“和解”为贵

“和”法思想为中医基础理论的精髓，早在《黄帝内经》中就有“阴平阳秘，精神乃治”的“和”法治疗思想。和解法最早用于疾病治疗的当属张仲景，其少阳病篇包含着和解法的相关内容。少阳枢机不利，开阖失司，气血津液运行失常，则会导致疾病的发生。癌性发热多由机体气血阴阳失衡所致，气血运行不畅，耗气伤津，阴阳开阖失司，日久郁久化热。而少阳经处于半表半里之间，可调节阴阳消长平衡，调畅气机，条达“郁热”。故当以“和解”为法[13]，和其不和，以“和解”为贵，方能取得较好的临床疗效。

4 柴胡类方的临床应用

举医圣和解少阳枢机之法，首推柴胡类方。经方之“少阳枢机之剂，和解表里之总方”“不外不内，半表半里”当属小柴胡汤。此外，柴胡类方还有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等，均有和解少阳之功，以宣达枢机、和解少阳、调畅气血，在治疗癌性发热中具有较好效果[14]。

4.1 小柴胡汤小柴胡汤加减具有解表散热、疏肝和胃的功效，诸药寒热、表里、升降相互相成，共奏疏肝和胃、调节气机、解表散热之效。研究证实，小柴胡汤不仅在治疗癌性发热中具有较好效果，还可降低西药的相关不良反应，进一步提高患者的生活质量[15]。从药物组成方面来看，柴胡为君药，味苦微寒，和解表里、疏肝升阳、解郁退热，可调达少阳之气，透发少阳郁火，使少阳之邪外解于表；黄芩为臣药，苦寒，具有清热燥湿的功效。二者配合既能增强机体的正气，又可抗邪外出，外清内泄，促进邪热透出，可和解少阳之邪。少阳之邪可伤及脾胃，故用半夏、生姜调和胃气。人参大补元气，既可提高正气，又能驱邪外出。

4.2 柴胡桂枝汤多项研究证实，柴胡桂枝汤亦可以用于癌性发热的治疗，其理论基础则是基于“少阳为枢”[16]，该方由具有和解少阳，运转枢机功效的小柴胡汤与既能调和营卫治疗外感发热，更能内和阴阳治疗内伤发热的桂枝汤组成。方中取少阳经主药柴胡为君，发挥疏肝理气、解郁退热的功效；黄芩苦寒，清热泻火，可清少阳之里热。柴胡与黄芩相配，表里双解，清泄表里之热。桂枝发汗解肌退热，芍药酸甘化阴，敛阴固精。二药合用，调和营卫，通利血脉，解肌退热。人参补中益气，半夏、生姜合用降逆止呕。方中小柴胡汤和解少阳，具有清解表里之热的功效；桂枝汤发散太阳经之邪，具有调和营卫、发汗解肌的作用。两方合用，对于内外表里或半表半里之发热均有较好的效果。

国医大师梅国强[17]认为，对于放化疗“火邪”“毒邪”所致的癌性发热患者，只要具备寒热往来、大便溏、口苦等症状，就可选用柴胡桂枝干姜汤治疗。对于邪盛而正气未虚的癌性发热患者，只要具备寒热往来、心下或腹部拒按、大便秘结等症，就可选用大柴胡汤治疗。对于晚期体质虚弱正气不足的癌性发热患者，只要具备寒热往来、胸胁苦满、头晕或头角部疼痛、口苦、呕吐、舌白、脉浮弦等症状，就可选用小柴胡汤治疗。对于晚期癌症患者因长期服用阿片类镇痛药出现“大便不通、发潮热”的癌性发热患者，则可以选用柴胡加芒硝汤治疗。为临床中灵活采用柴胡类方治疗癌性发热提供了指导。

5 医案分析

患者女，84岁，以“胆囊癌术后3个月余，发热3天余”为主诉来诊。患者2020年10月11日行胆囊占位切除术，术后病理提示胆囊癌，切缘阳性，门脉癌栓侵犯；术后间断性口服华蟾素胶囊，未其他治疗。3 d前无明显诱因出现发热，体温反复波动在37.5～38.5 ℃之间，予解热镇痛类药物应用后未见明显好转；现症见：纳差，不欲饮食，间断性腹胀，发热，忽冷忽热，体温波动在37.5～38.5 ℃之间，午后时有潮热，大便干，2～3天1行，小便黄，乏力，晨起口干口苦，胆囊区时有隐痛，舌质淡暗，苔黄厚腻，舌下动脉中瘀，脉弦数。西医诊断：胆囊癌术后、癌性发热。中医诊断：积病、内伤发热(少阳不和，湿热蕴结)，治宜和解少阳兼清热利湿。方以小柴胡汤合茵陈蒿汤加减；具体用药为：北柴胡30 g，黄芩 20 g，清半夏15 g，炒槟榔20 g，石膏30 g，栀子15 g，知母20 g，炙甘草10 g，茵陈(先煎)30 g，生大黄 6 g，黄芪30 g，木香20 g，生地黄20 g，生姜3片，大枣6枚，共7剂，水煎服，早晚各1次，温服。

二诊：2020年10月18日，患者诉服药后体温下降，稳定在37.5 ℃，口干口苦、乏力较前减轻，腹胀症状缓解，仍诉纳差，胆囊区时有疼痛。故在上方基础上减北柴胡20 g，黄芩15 g，茵陈(先煎)20 g，石膏20 g，加延胡索30 g，山楂15 g；共7剂，水煎服，早晚各1次，温服。

按：患者为老年女性，胆囊癌术后，正气不足，癌毒内盛，阴阳失调，少阳枢机不利。《医理真传》言：“少阳与太阴接壤，系阴阳交接之区，故曰半表半里。邪附于胆，出于阳争一则热，人与阴争一则寒，故有寒热往来也。”邪郁少阳，少阳枢机不利，正邪交争，故寒热发作有时，忽冷忽热；胆囊癌术后，病位在肝胆，正虚毒盛，肝胆疏泄失常，气机郁滞，郁而化热，肝郁乘脾，脾胃运化不利，故口干、口苦，大便不畅，苔黄厚腻；治以和解少阳、清热利湿。方选小柴胡汤合茵陈蒿汤加减。方中柴胡辛苦升散，透发少阳郁热，宣畅气机，通过少阳调畅枢机，透邪外出；邪气郁热，以黄芩、石膏清泄里热，口干以知母、生地黄滋阴生津，佐以清半夏、生姜和胃降气，同时又可防寒凉药太过伤胃，亦可顺阳明之气以阖枢机使之化于里。胆囊癌术后患者正气虚弱，炙甘草、黄芪扶助正气。肝胆疏泄失常，少阳枢机不利，湿热蕴结，出现苔黄厚腻，小便黄。故合用茵陈蒿汤以清热、利湿，方中以茵陈清热利湿；栀子通利三焦，导热下行，引湿热自小便出；大黄泻热逐瘀通利大便；间断性腹胀，以炒槟榔、木香行气消积；二诊诉体温下降，稳定在37.5 ℃，口干口苦、乏力较前减轻，腹胀症状缓解，仍诉纳差，胆囊区时有疼痛。故减北柴胡20 g，黄芩15 g，茵陈(先煎)20 g，石膏20 g，加延胡索 30 g 以行气止痛，山楂15 g以消食和胃。

6 讨论

癌性发热是恶性肿瘤患者常见的临床表现，现代医学治疗虽有一定效果，但仍存在局限性。中医药发展历史悠久。研究证实，中医学治疗癌性发热具有较好的效果。少阳经作为机体转运之枢纽，对调畅机体气机、气血阴阳具有重要作用。少阳枢机不利，气血阴阳失衡，则会导致疾病的发生。因此，本研究通过对癌性发热的病因病机分析，结合少阳经的生理病理特点，明确从少阳经论治癌性发热的可行性，明确提出柴胡类方可用于该病的治疗。方中柴胡、黄芩药对是柴胡汤类方中的核心药物，在柴胡类方中发挥着和解少阳的主导作用。柴胡苦平质轻，黄芩苦寒质重，二药相伍，统率方中诸药以和解少阳，通调三焦，运转枢机，调达上下，宣通内外。在方中起和解少阳、运转枢机的主导作用。合用外透半表之邪，内清半里之热，清泄并施，使少阳之邪内外分消，三焦通畅，枢机升降有序。

现代药理研究证实，发热的机制是白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)激活PLA2，通过COX途径，产生高水平的PGE2，激活AC，催化ATP从而生成cAMP，PKA可进行cAMP信号转导，进而升高体温。柴胡类方中的常用药柴胡、黄芩具有抗炎、拮抗制热因子的作用[18-19]。柴胡的主要有效成分挥发油、皂苷均被证明有着显著的解热功效。柴胡中的胡皂苷A可通过抑制整个发热机制中两个关键元件cAMP、PKA在下丘脑中的含量和活性来降低体温[20]。黄芩苷有明显的解热作用，其作用机制可能主要与减少肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和IL-1β含量有关[21]。黄芩中的主要成分黄芩素和黄芩苷均可通过相关代谢通路而发挥退热作用[22]。黄芩血清及黄芩苷可阻止内生致热源的产生，使其具有一定的解热作用。

综上所述，癌性发热的基本病机在于癌毒内蕴，损伤机体正气，导致气血阴阳失调，癌性发热多以低热为主，具有“往来寒热”的特点，与少阳经的病理特点相吻合，可采用和解少阳的方法治疗，能体现少阳为枢，和其不和的治疗思想。