张大伟治疗子宫内膜异位症不孕经验*

位园凤，周玄，马庆利，潘扬

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS，简称“内异症”)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫体以外部位所引起的一种疾病[1]，具有种植、侵袭及远处转移等类似恶性肿瘤特点，可通过改变盆腔微环境、破坏子宫内膜正常代谢及卵巢功能等引起女性不孕，降低女性生育能力[2-3]。调查显示，内异症在育龄期妇女中发病率呈逐年上升趋势，40%～50%内异症患者合并不孕[4]。不孕症不但给患者带来巨大的经济负担[5-6]，甚至对患者身心健康及家庭关系造成极其不利的影响[7]。内异症不孕患者的治疗策略包括药物治疗与手术治疗，以手术治疗为主，但术后易复发。研究表明中医药治疗本病具有疗效肯定、妊娠率高、复发率低、不良反应小等优势[8-9]。

张大伟，主任医师，二级教授，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从第二批全国名老中医庞氏妇科第六代传人庞清治，为庞氏妇科第七代传承人，从医30余载，习岐黄，承师技，尤在内异症不孕的辨治方面见解独到，临床每获奇效。现介绍如下。

1 探病机，责之痰瘀伏阳脏腑失调

中医学中无“子宫内膜异位症”的记载，但古人早已总结出“血瘕”“血症”“疝瘕”等妇人癥病的临床证候[10]，此病惟妇人有之[11]，且有形可征，结块固定不移，与内异症发病机制高度一致，其病机不离血瘀。现代中医学家多认为内异症所致不孕的病机与肾虚血瘀相关[12-13]，然张师根据多年临床经验认为，内异症患者痰瘀阻滞冲任胞宫，病久所致脏腑功能失调，伤及肾肝脾，反之，脏腑功能失调可使冲任胞宫阻滞、胞宫失养而致不孕。

1.1 内异症不孕多由痰瘀互结内异症患者多由经期产后，或感受湿热邪气，与血搏结所致血瘀；或恚怒伤肝，气逆而使离经之血留滞体内；或忧思伤脾、或积劳积弱，气虚而气不行血所致血瘀，进而致使瘀血阻滞冲任胞宫。根据朱丹溪“百病多由痰作祟”“痰挟瘀血，遂成窠囊”的理论可知，内异症结块为有形之津血的病理产物，津血同源互生，津不散成痰，血受阻为瘀，故痰浊与瘀血可相互转化及影响。病久痰瘀损伤冲任胞宫导致不孕，其原因有二：一为冲任胞宫阻滞；二由痰瘀蓄积所致胞宫无发荣长养之能。因此，张师认为“痰瘀”是内异症不孕的主要病理因素，是继肾虚血瘀后本病病机的进一步发展[14]。

1.2 内异症不孕必有伏阳潜藏张师认为内异症必有伏阳，热盛伤阴，煎熬气血津液导致冲任胞宫血瘀、湿阻、痰停加重。正如张秉成曰：“肿坚之处，必有伏阳，痰血交凝，定多蕴毒。”基于对物理学液化与凝华放热过程的认识可知，内异症结块的形成由无形至有形也是放热过程，随着疾病的进一步加重，结块持续放热，导致邪热内蕴而成肿毒[15]。热盛伤阴，煎熬气血津液导致冲任胞宫血瘀、湿阻、痰停加重。上述病理产物共同作用于胞宫，使冲任胞宫阻滞，胞宫失养发为不孕。临床上患者常有带下色黄量多，有异味，舌红苔黄等阳偏盛的表现。

1.3 内异症不孕兼夹脏腑失调张师认为脏腑失调主要责之肾肝脾。中医学认为内异症的发生是由肾虚血瘀所致，反之，久瘀伤肾，导致肾阴阳虚弱，影响肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能，进而延缓卵子的生长发育与成熟排出。内异症患者久病不孕，多有郁闷不舒，或因此与家庭的关系紧张等情志因素，影响肝的疏泄功能，导致脏腑气血津液布散不及，致病理产物阻滞冲任胞宫，而无法受孕。木郁克土，脾虚运化不及，湿浊下注，加重冲任胞宫阻滞而致不孕。邹文君等[16]研究证实肝郁通过升高泌乳素，使生殖轴的功能紊乱，进而导致排卵障碍。

综上，内异症不孕的发病病因多端，其病位在冲任胞宫，病机为痰瘀伏阳、肾肝脾功能失调所致冲任胞宫阻滞、胞宫失养。

2 论治法，消癥助孕分段周期治疗

2.1 消癥阶段，以消为主，消中有补内异症的病机特点决定了本病的基本治则，唯有活血消瘀、祛湿化痰、清热解毒治法与调补肾肝脾之法有机结合，才能解除痰瘀互结，交凝相依之势，使癥积之有形之物逐渐消散于无形之中。将生理周期分为行经期、非经期，并根据各期不同特点辨证论治，临床取得较好疗效。行经期(周期第1-5天)，依据症状表现，痛经明显者运用经期用方调经止痛，月经过多者按崩漏病辨证论治[17]。而在非经期(周期第6-28天)，方以消癥排异汤加减，意在消肿散结，逐瘀破血。

2.2 助孕阶段，调补为主，补中有消张师认为，在助孕阶段，应将补肾疏肝理脾大法融于月经周期进行分期调治，临床分为行经期与经后期论治。张师认为，经期用方于消癥与助孕2个阶段的用法一致。于行经期在经期用方基础上，酌加逐瘀药，其目的譬如耕种前平整土壤，解除硬结、瓦砾等不利因素。而在经后经间期(周期第6-18天)，方以促排助孕方加减，使体内气血调畅，以提高妊娠率。

2.3 治病原则，攻邪适度，顾护正气2021年子宫内膜异位症诊治指南(第三版)提出，有生育要求的内异症复发患者，建议药物治疗并长期管理[18]。内异症虽邪实需用破血消癥之品祛其邪，但必须注意“衰其大半而止”的尺度，应祛邪的同时顾护正气，胞宫精满血足则易于受妊。故本病的治疗，应把握扶正与祛邪二者间的平衡与协调关系。其依据有二：①从正邪辨证关系看，本病多兼夹脏腑失调，则应兼顾扶正补虚，施以补肾疏肝理脾。并由“邪之所凑，其气必虚”可知，邪实癥病，正气先损，消癥过度，更损正气，久而邪正俱竭，人体元气难以再生。②从治病阶段看，消癥阶段一般维持3个月经周期，以免大队破血消癥之品耗伤肾气，削弱生殖轴功能，影响下一阶段促排助孕的治疗目的；而助孕阶段治以补肾疏肝理脾大法，于行经期仍用经期用方祛瘀止痛，内含补中有消之意。综上，张师治疗本病常遵循攻邪适度，顾护正气原则，临床用之，多可取得满意疗效。

3 遣方用药，传承庞氏妇科

3.1 消癥排异汤消癥排异汤具体组成：穿山甲、王不留行、三棱、莪术、金银花、蒲公英、黄柏、土鳖虫、僵蚕、牡丹皮、浙贝母、茯苓、白芷、白蔹、麸炒枳壳、焦山楂、续断、甘草。功效：活血消瘀、祛湿化痰、清热解毒、调肾肝脾，适用于消癥阶段非经期。

消癥排异汤是由庞氏消瘕汤(金银花、蒲公英、黄柏、土鳖虫、僵蚕、牡丹皮、浙贝母、茯苓、白芷、白蔹、麸炒枳壳、焦山楂、续断、甘草)化裁而来。由于痰瘀互结既是形成内异症的发病因素，又是其发生发展过程中的重要病理产物，所以方中必用大队破血消癥之品，穿山甲、王不留行、三棱、莪术药组，与土鳖虫、僵蚕、牡丹皮角药合用，旨在增消癥之力。久瘀积聚，夹痰夹湿，浙贝母配僵蚕以化痰散结。“肿坚之处，必有伏阳”，金银花、蒲公英、黄柏等仿五味消毒饮重在清热解毒，消散肿毒。白芷、白蔹相须相使为常用止痛对药。另从脏腑失调来看，枳壳疏肝理气，焦山楂和胃，茯苓、甘草健脾，续断补肾，诸药合用纠正攻邪过度之弊。总之，全方针对“痰瘀伏阳、脏腑失调”阻滞冲任胞宫，遵循攻邪适度，顾护正气，治以活血消瘀、祛湿化痰、清热解毒大法，兼调肾肝脾功能。所用之药，看似平淡无奇，但切中病机，用之临床，每获奇效。

现代研究显示，穿山甲、王不留行这些药物具有改善微循环，扩张外周血管及抗凝作用。此外，还可通过抑制胶原合成、改善免疫功能，从而解除痰瘀交凝之势与缩小异位肿块[19]。另有研究表明，金银花等清热解毒中药有明显的抗炎、解热及调节免疫功能[20]，可有针对性地抑制内异症包块扩大，以达消痈散结之目的。

3.2 经期用方经期用方具体组成：当归、川芎、红花、土鳖虫、水蛭、炒山楂、白芷、白蔹、沉香、茯苓、续断、甘草。功效：祛瘀止痛，适用于消癥与助孕2个阶段的行经期。

本方用当归、川芎、红花、焦山楂药组，活血散瘀，兼可辛温行气，以理其血，含桃红四物汤之义。土鳖虫善攻隙穴，水蛭善食人血，水陆并用，主逐恶血。白芷、白蔹相须相使为常用止痛对药，配沉香理气止痛以解气滞；茯苓、甘草健脾，焦山楂和胃，续断补肾。总之，全方重在祛瘀生新、祛瘀止痛，以达平整土壤之目的，且不忘补虚扶正。

现代研究证实，当归、川芎等活血化瘀中药有助于改善微循环，具有抗炎和松解粘连的作用[21]，使胞宫瘀祛新生易于受妊以改善妊娠结局。药理学研究表明，土鳖虫具有抗血栓、抗组织缺血缺氧及抗肿瘤的作用[22]，可达到祛瘀止痛的效果。

3.3 促排助孕方促排助孕方具体方药：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、枳壳、焦山楂、青皮、生麦芽、山药、覆盆子、续断、甘草。功效：补肾疏肝健脾，适用于助孕阶段经后经间期。

方中白芍益肝之阴血，山药、覆盆子、续断以滋阴补肾，诸药合用，以助补阴固肾。盖肝于五行为木，于时为春，为人身气化之萌芽[23]。青皮、生麦芽以疏肝破气理脾，为张师促排助孕必用对药，在滋阴养血的基础上，以助冲任气血运行，有促进卵泡发育之功，其中麦芽为谷之萌芽，得生升之气，破土萌生之力强，可解内心深处之郁结[24]。当归、柴胡味辛以顺肝喜条达之性，配枳壳理气、焦山楂行血，使气血兼顾，以理气为要。茯苓、白术健脾理脾。另从全方用药来看，当归、白芍、柴胡、茯苓、白术，含逍遥散治肝郁血虚脾弱证之义。综上，全方共奏补肾疏肝理脾，使冲任胞宫阴血充盛，气血畅行，以达触发氤氲乐育之目的。

现代研究显示，麦芽可通过调节雌性小鼠的卵泡刺激素、雌二醇及孕酮等激素水平，以促进排卵达到助孕之目的[25]。枳壳可通过对平滑肌的双向调节作用，促进输卵管蠕动，进而提高生殖能力[26]。

4 煎服变通有度，调护细微

煎服方面，对于缓病痼疾，可每周服6剂。张师常讲，五脏功能似弹簧，不能过度药物压制，应张弛有度，停药一日，旨在恢复自身机能来与疾病抗争。一般饭后0.5 h服药，大便偏干者饭前0.5 h服药，药后忌生冷及辛辣刺激等物。怡情调护方面，让患者通过亲自煎煮、品尝接纳药物气味的过程，使其心神安宁以解除患者焦虑紧张情绪，临床每获良效。

5 验案举隅

患者，32岁，已婚，2018年9月8日初诊。主诉：未避孕未孕3年。现病史：15岁初潮，月经周期25～28 d，经期5～6 d。末次月经：2018年8月12日，量少，色暗红，有血块，月经第1天、第2天小腹坠胀，无乳房胀痛等不适。平素白带量多，色黄，无异味，情绪急躁，纳可，眠一般，大便日1次，成形，小便黄，舌红苔黄腻，舌下络脉曲张明显，脉弦数。生育史：孕0产0，已婚3年，未避孕未孕。既往史：2017年11月因不孕行宫腹腔镜联合下右侧卵巢囊肿剥除术，术后诊断：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿；肠粘连；双侧输卵管炎。今日彩超示：子宫内膜厚14 mm/双层；右侧卵巢小囊肿(约12 mm×7 mm)；左侧卵巢小囊肿。中医诊断：不孕症，癥瘕。中医证型：痰瘀夹热证。西医诊断：不孕，子宫内膜异位症。处方1：黄柏12 g，金银花30 g，蒲公英30 g，焦山楂 15 g，枳壳12 g，僵蚕12 g，土鳖虫6 g，牡丹皮12 g，茯苓30 g，浙贝母12 g，白芷10 g，白蔹10 g，续断 15 g，王不留行30 g，三棱15 g，莪术15 g，穿山甲粉6 g，甘草 3 g。7剂，每日1剂，水煎服。处方2：当归12 g，川芎10 g，土鳖虫6 g，红花6 g，焦山楂 15 g，白芷 10 g，白蔹10 g，木香6 g，水蛭10 g，茯苓30 g，赤芍12 g，沉香粉3 g，甘草3 g。3剂，每日1剂，水煎早晚分服。月经第1天开始连用3剂。嘱服经期用方时排除怀孕。

2018年9月22日二诊，末次月经：2018年9月10日，5 d干净，月经量少，第1、2天小腹下坠明显，纳眠可，大便日1次，质稀。处方1加炒苍术15 g。7剂，服法如前。

2018年9月30日三诊，自觉白带量多，色黄，大便日1次，质稀。处方1加炒苍术15 g。6剂，服法如前。处方2续用，3剂，服法如前。

2018年10月20日四诊，末次月经：2018年10月7日，5 d净，色黯，量少，小腹不适减轻，纳眠可，二便调。近日有肛门坠胀感，余无不适。处方1加紫花地丁30 g，陈皮12 g，车前草30 g。6剂，服法如前。消癥阶段患者坚持治疗3个周期后，进入助孕阶段。

2018年12月6日，末次月经：2018年12月5日，处方2经期续用3剂。促排助孕方3：当归12 g，白芍12 g，柴胡12 g，茯苓30 g，白术12 g，枳壳 10 g，青皮12 g，生麦芽30 g，山药30 g，覆盆子15 g，川续断15 g，甘草3 g。月经干净开始服用，7剂，服法如前。

2019年1月5日，末次月经：2019年1月4日，处方2经期续用3剂。促排助孕方3加郁金 12 g，月经干净开始服用，6剂，服法如前。

2019年2月8日，因月经后推5 d，查尿妊娠试验阳性，伴腰酸，乏力，纳眠可，大便日1次，不成形。嘱其保胎治疗，若有腰腹部疼痛、阴道出血等不适，应及时就诊。

按语：患者曾行妇科手术，感受湿热之邪，湿性趋下，故白带量多、色黄。因情绪急躁，则气滞血瘀湿阻，故月经量少，色黯，小腹下坠。并有痰瘀夹热之舌脉。处方1穿山甲、王不留行、三棱、莪术药组，配土鳖虫、僵蚕、牡丹皮以增消癥之力；金银花、黄柏、蒲公英以消散热毒；白芷、白蔹为常用止痛对药；枳壳疏肝理气，焦山楂和胃，茯苓、甘草健脾，续断补肾，诸药合用以祛邪扶正。处方2在经期用方基础上加赤芍破血消瘀，木香理气止痛。二诊、三诊炒苍术健脾燥湿以实大便。四诊加紫花地丁、车前草以增清热祛湿之效。助孕阶段，方中白芍、山药、覆盆子、川续断，诸药合用，以助补阴固肾；青皮、生麦芽为张师促排助孕必用对药，在滋阴养血的基础上，以助冲任气血运行，有促进卵泡发育之功；当归、柴胡味辛以顺肝喜条达之性，配枳壳理气、焦山楂行血，使气血兼顾，以理气为要；茯苓、白术健脾理脾，加郁金以疏肝理气，诸药合用以促排助孕。张师认为内异症患者虽能受孕，然妊后内异症疾病本身并未根除，继续影响妊娠结局，故主张妊后积极进行保胎治疗[27-28]。

6 结语

张师习岐黄，承师技，临证以四诊为依据，切中病机，对症处方，临床疗效颇佳。首先，经分析得出内异症“痰瘀伏阳、脏腑失调”引起冲任胞宫阻滞、胞宫失养而致不孕。其次，总结出治疗遵循攻邪适度，顾护正气的原则，分消癥与助孕2个阶段辨治。消癥阶段以消为主，消中有补，治当活血消瘀、祛湿化痰、清热解毒，兼调肾肝脾，于行经期给予经期用方与非经期消癥排异汤分期论治；助孕阶段以补为主，补中有消，治当补肾疏肝理脾大法，佐以祛瘀止痛，于行经期仍予经期用方与经后经间期促排助孕方分期论治。最后，归纳分析张师运用消癥排异汤、经期用方及促排助孕方的用药经验。另外，张师认为，内异症患者虽经现代技术成功受孕，然疾病本身并未根治，仍可影响妊娠结局，故孕后的保胎治疗仍应重视。