从伏邪理论探讨慢性前列腺炎的病因病机

2022-11-15罗成龙韩浩刘京丰张志彪张瑞

中医学报 2022年1期

罗成龙，韩浩，刘京丰，张志彪，张瑞

1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150040

慢性前列腺炎(chronic prostitis，CP)是男科常见病，属于中医“淋证”“白浊”等范畴。慢性前列腺炎主要表现为小腹、会阴等部位疼痛，可伴有尿频、尿急、尿痛等尿路症状和性功能障碍，发病率为10%～15%[1]。慢性前列腺炎患者病情易反复，迁延缠绵，严重影响患者的生活质量，尤其是病程时间较长的难治性慢性前列腺炎，一直是临床治疗的难点。笔者的研究团队发现，临床应用中医药治疗慢性前列腺炎有较好疗效，而从伏邪化气角度认识慢性前列腺炎的病因病机是关键点。尝试分析如下。

1 伏邪源流

《中医大辞典》[2]定义伏邪为“一切伏而后发”的邪气。中医对伏邪的认识最早见于《黄帝内经》，体现于“冬伤于寒，春必病温”“藏于精者，春不病温”等论述。王叔和于《伤寒论·序例》进一步发挥：“冬令严寒……中而即病者，名为伤寒；不急病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”[3]，深刻解释了伏邪致病的过程和机制，奠定了伏邪学说的理论基础。随着中医学发展，伏邪理论的研究也在不停深入。宋金时期是一个重要的分水岭，韩袛和认为，“伏寒化温”的原因是阳气内郁而化为温病，不仅扩大了伏邪的病因范围，而且对伏邪致病的病机有了进一步的理解[4]。明清之际，众多医家都对伏邪有了基本的认识，并在此基础上提出了自己的见解，使得这一时期的伏邪理论达到了一个高峰。刘吉人在《伏邪新书》中说：“初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦为之伏邪；已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发，亦为之伏邪”[5]。明确指出伏邪不仅来源于外感，也有内伤所致。

2 伏邪与慢性前列腺炎

慢性前列腺炎邪气的源头有两种，一种为旧感邪气。急性前列腺炎等泌尿系感染经过失治误治导致正气受损，不足与邪气抗争和祛邪外出，邪气趁机内伏，而后伺机发作，发为慢性前列腺炎。正如刘吉人所言：“初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦为之伏邪”[6]。另一种为新感小邪，中医外感病因分类根据致病能力的强弱将邪气分为大邪小邪[7]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“大邪中表，小邪中里”[8]。尤在泾在《金匮要略心典》中进一步解释到：“大风漫邪，虽大而力散，故中于表。小邪户牖隙风，虽小而气锐，易中里”[9]。这种小邪因为致病力弱，不容易与正气抗争，所以小邪中人的特点是患者并不察觉或仅有轻微症状，之后邪气内潜。感受小邪所导致的慢性前列腺炎往往没有明显的发热等外感症状，最开始直接表现为轻微的前列腺局部症状，很快就消失，但是此后反复发作，迁延加重。此即《诸病源候论》所谓“去来几微，而连滞不瘥”[10]的“微注”状态。除了外感邪气之外，情志所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血等也是极其重要的内伤因素。蓝天等[11]、卢智泉等[12]调查发现，焦虑是慢性前列腺炎的高危因素。饮酒和嗜食辛辣以及长时间久坐、骑跨动作使前列腺处于充血状态，可增加感染风险[13-14]。这些内伤因素如饮食、生活方式和性格往往更容易诱发邪气内伏，发生慢性前列腺炎。

3 伏邪伏留部位

慢性前列腺炎的发病部位以前列腺为主，亦会牵涉睾丸、附睾、精囊甚至整个盆腔。王劲松等[15]认为，男性的睾丸、附睾、精囊、前列腺等位于下焦的性腺，归属于精室，所以将慢性前列腺炎邪气伏留之地定为精室。精室亦满足邪气伏留的特点。郝斌[16]认为，“邪气伏藏的关键为静则内伏”和“虚处受邪规律”，即人体气血流动缓慢的地方容易邪气伏留。前列腺位于人体下焦，盆腔的深部中央，位置深险，其血管本就细小而少，一旦久坐久骑，更加血行缓慢，易成虚处，致使留邪。

精室之中除了前列腺等具体的器官，还有通行其中运行气血的经络。邪气中于经络脏腑的不同，便有疾病症状的不同。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎”[8]。叶岩曾在《临证指南医案》言及经络病位，其认为：“初则气结在经，久则血伤入络”[17]，这一结论又被后人进一步提炼出“经主气，络主血”[18]的观点。张文选[19]认为，经脉相对表浅，以气机郁滞为主，病情较轻，故在经属气。而脏腑深层的阴络，主藏血液，故在络属血。慢性前列腺炎的症状以会阴部的坠、胀、满为主，或牵涉到周边，常伴有小便不利，偏于气分、水分，病位在经。而一旦日久不愈，疼痛加重，部位逐渐固定，则在络在血。所以慢性前列腺炎的病位在精室之经脉，属气分、水分，后期病情加重可入血络。

4 伏邪结聚

《伤寒论注考证》认为：“凡云结者，谓邪气与物相结聚也。物者何？水血是也[20]。”邪气一旦留藏于精室的经脉之中，经脉狭窄，邪气则多与经气相结[21]从而产生结的病机。这个结的病机也不是固定不变的，而是会继发一系列的病机转归。唐仁康等[22]将其总结为：结必有热，结必有水，结必有瘀。

4.1 结必有热刘完素从《黄帝内经》的“病机十九条”总结出“六气皆从火化”的病机理论，认为邪气在体内郁结，致使“阳气郁结，怫热内作”[23]，明确指出因为阳气郁结，气机壅滞，继而化热。现代研究表明，慢性前列腺炎的急性期或亚急性期往往伴有弥漫性的炎细胞浸润[24]，但这些炎细胞浸润往往是继发的，与中医的化热不谋而合。慢性前列腺炎病变主要在气分，伏邪郁结气机，不通则痛，出现小腹、会阴等部位的胀痛；精室的结热逼迫下焦阴津外出，致使阴囊潮湿；气分热循经上传，热扰心神，产生情绪上的郁烦懊恼。但化热也会随着病情的进展而进一步的内陷，与水、血发生关系。若化热与水相结，则会出现小便不利；与血水相结，则出现小便淋痛。

4.2 结必有水机体在生理状态下津液输布是依靠气的推动。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……下输膀胱，水精四布，五经并行”。慢性前列腺炎中，伏邪与精室经气郁结，局部气机郁滞不畅，气行则津行，气结则津停而成水。现代病理研究表明，慢性前列腺炎的病理多表现为前列腺腺管、腺泡及间质的水肿、腺管阻塞、腺液滞留[24]。水停于精室则会使患者精室局部出现漫满之感。因为精室与膀胱位置相近，也会影响膀胱的津液输布，可出现小便不利等症状，若水停较重，进一步影响全身的津液代谢，甚至可以出现口干不渴等症状。

4.3 结必有瘀“气为血之帅”。血液的运行是依靠气的推动，气行则血行，伏邪与经气郁结，气机郁滞，血行也随之不畅而成瘀；另一方面，伏邪郁结产生的化热也会入血伤血脉，致使血分受损，出现瘀血。血液流变学也显示存在高凝聚状态，符合血瘀证的特点[25]。慢性前列腺炎中瘀血的主要表现为疼痛明显，或伴有刺痛；疼痛点逐渐缩小固定。而且瘀血若不及时清除，日久则病位逐渐由经致络，一旦入络则病情顽固难解，慢性前列腺炎后期顽固性焦虑和抑郁等情志障碍可能与此有关。

4.4 结必正虚伏邪本就易于伏匿，一旦瘀结，则更难祛除。伏邪多为小邪，其伤人往往不重，但伏邪结聚产生的化气会不断地消耗人体的正气，尤其是下焦的阳气。慢性前列腺炎虚弱症状可见自汗、盗汗，精神困倦，腰膝酸软、大便稀溏等。值得注意的是，当处于主证缓解期时，患者所述往往是虚证，这也引导许多医者走到了补肾的误区，而忽视了伏邪及其产生的化气。

慢性前列腺炎因为邪结，一定会有上述四种继发病机的存在。根据个体禀赋和病程的不同，不仅热、水、瘀、虚的多少会有偏颇，甚至有病位的进一步深入，需根据临床症状加以辨证分析。

5 慢性前列腺炎传变

慢性前列腺炎日久不愈，邪结化气，暗耗正气精血，气机郁结，津血不运，又血不利则为水，三者相互影响，最后产生气血水互结，终成积聚，发为精癃。马跃等[26]统计得出结论，慢性前列腺炎患者更容易罹患前列腺增生。虽然两者之间的联系尚没有明确的机制说明，但中医伏邪理论给出了很好的一个认识途径。

6 验案举例

患者，男，35岁，2019年10月15号初诊。主诉：小腹、会阴区坠胀疼痛1年余。自诉1年前外出游玩受凉后出现尿频尿急，伴有小腹胀痛，后于哈尔滨医科大学附属第一医院确诊为“急性前列腺炎”，服用左氧氟沙星胶囊2周，尿频尿急缓解，小腹胀痛无改变。此后因小腹、会阴区坠胀疼痛反复发作，影响工作，精神压力巨大，遂辞职在家，一心求医问药，遍求中西医，效果不甚明显。刻诊：小腹、会阴坠胀疼痛，阴囊潮湿，尿频(平均40 min～60 min 1次)，尿分叉，腰膝酸软，易汗出，夜寐多梦，大便稀，心烦易怒，舌淡红苔白，脉沉细。辅助检查：EPS：WBC：7～8/HP，RBC：0，卵磷脂小体：++。中医诊断：白浊；西医诊断：慢性前列腺炎。处方：蒲公英50 g，土茯苓50 g，莪术20 g，皂角刺15 g，炒王不留行20 g，牡丹皮20 g，赤芍 15 g，7剂。黑龙江中医药大学附属第二医院制剂室代煎，每日1剂，早晚饭后温服。2019年10月23日复诊：患者自诉小腹、会阴坠胀不适缓解，阴囊潮湿基本消失，尿频好转，约1 h～2 h 1次。睡眠转佳，心情好转。效不更方，上方续服7剂。2019年11月1日复诊：所有症状基本消失。

按语：本案患者在就诊时除了局部胀痛症状的主诉，一直在反复强调“腰膝酸软”“易汗出”“尿频”等“虚证”，并且极度焦虑。遍览患者所提供已经服用过的中药方，或因患者主诉而着眼于虚，或因患者焦虑而着眼于神志气机，或落入清热利湿的窠臼，而不能更进一层。本案患者是由于急性前列腺炎失治迁延而来，至初诊时邪气已经内伏精室，在精室经脉中与气血相结，气血水失调遂出现一系列症状。邪结于经，气滞水停则有小腹坠胀疼痛、小便不利。结必有热，化热迫津外出，则阴囊潮湿。故治疗以散结清热、利水化瘀为大法。莪术破气消胀，更能散癥瘕。炒王不留行利经中之水，破经中之结，配伍皂角刺共奏其功。牡丹皮、赤芍活血凉血、缓消癥瘕。久结必虚，但虚不必补，邪去正自安，故伏邪须攻，但必须攻邪不伤正。蒲公英味甘苦寒，清热利湿、散结消痈。土茯苓性平味淡，利下焦浊邪，两者不伤津、不伤阳、不伤血脉，故量大而无伤正之虞。

7 讨论

慢性前列腺炎发病机制目前尚不明确，普遍认为与感染、神经调节、内分泌紊乱、饮食和环境等因素有关[27]，但从伏邪化气角度能较为全面地认识慢性前列腺炎，而其中有三个关键点需要抓住。

7.1 伏邪多为“小邪”在慢性前列腺炎里，伏邪之所以能伏留，除了机体正邪对抗状态的变化之外，与伏邪本身致病力弱有着极大关系。临床上绝大部分慢性前列腺炎发病并无失治误治之过，这些伏邪性质为“小邪”。基于这一特点，“小邪”可能是导致慢性前列腺炎的一些低毒菌或者支原体、衣原体等，这一推断需要更多同仁一起验证。本文在着重讨论了其“小邪”袭人不知，“连滞不瘥”的特点，也解释了慢性前列腺炎反复发作，缠绵难愈的原因。

7.2 “结”的病机邪气内伏之后，是与气血水相搏结，聚而难分。临床根据症状判断结在气分或是血分，在经还是在络。邪结病机是此病的关键，它不但影响疾病的发展转归，也是疾病治疗的切入点。因此临床诊疗慢性前列腺炎不但要清热利湿活血散瘀，更重要的是破结消癥，针对病机，多配伍炒王不留行、皂角刺、莪术等。

7.3 化气在慢性前列腺炎病程中往往对人体造成直接伤害最大的便是伏邪产生的化气，所以在慢性前列腺炎的治疗过程中，化气和化气带来的伤害是治疗的重点。慢性前列腺炎中化气主要为化热，化热日久便能入血伤血，临床多用蒲公英、牡丹皮、赤芍等。