乳腺癌术后多责之“气虚火郁”

2022-11-15龙芝敏杨振淮

中医学报 2022年4期

龙芝敏，杨振淮

广州中医药大学附属广州中医医院，广东广州 510130

乳腺癌是女性患者最常见的恶性肿瘤。在TNM分期中，对0、Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期乳腺癌可手术切除，能够达到预期根治，减少复发，提高患者的生存率，但因乳腺癌的生物学行为不同，不同患者预后差异较大［1］。手术治疗虽在一定程度上能抑制肿瘤的发展，但手术会对机体造成一定的损伤，术后患者对疾病产生恐惧心理，部分患者仍需继续行放化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，这一系列的变化对患者心理及生理健康会产生极大影响［2］。中医学多将乳腺癌归属于“乳痞”“乳岩”等范畴，治疗多以活血化瘀、疏肝散结、调理冲任等为主。而对乳腺癌术后的辨证，不同医家有不同的看法。本文从李东垣的“阴火”理论出发，结合乳腺癌术后患者的临床表现，提出合适的论治方法，以便为临床提供参考。

1 对“阴火”的认识

1.1 “阴火”与脾胃的关系李东垣《脾胃论》言：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦。”由此可得，“阴火”的产生起源于脾胃气虚，饮食不当、寒温不宜、情志不顺时，易损伤脾胃之气。结合多位学者所言，“阴火”的病机是饮食、七情、外感六淫、形体劳倦等因素伤脾、伤胃、伤气而成的气火失调［3-5］。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中记载：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”脾胃为后天之本，气血生化之源。元气为先天之气，先天与后天相互资生。《脾胃论》言：“火与元气不两立，一胜则一负。”火与元气存在制约关系，当元气不足，出现“阴火”症状，故脾胃气虚，元气不足，可至上焦心火亢盛，下焦相火离位等。而后人总结李东垣的“阴火”理论应当是在脾胃内伤的基础上出现的致病的“相火”“心火”及起于阴经的“邪火”［6］。“阴火”的出现以虚为本，以火为标。经过临床验证，并非是一个固定证型，而是在共同病机演变下出现的一系列具有规律的证［7］。从临床上看，“阴火”在脾胃气虚的基础上产生，涉及五脏六腑，包括湿热、痰火、郁热、热毒等病理邪火［8］。故当脏腑元气不足，可出现各种病理之火。

1.2 脾胃当虚，气血乃弱气血是人体赖以生存的物质基础，人之精气，统领一身之气，气顺调和，气机才能顺畅。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》言：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”明确说明元气属先天之精气，生之而来，需要胃气濡养。而《内外伤辨惑论》却道：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”在此表明了气皆属胃气，由水谷精微变化而来。结合李东垣的思想，有学者认为，元气指人身的正气，既是卫外之阳气，又是内守之阴精［9］。元气是生命的原动力，在源源不断输送周身时，脾胃之气为之补充，所以元气、胃气已无一定界限，其相互交融，共同发挥作用。《灵枢·营卫生会》曰：“五脏六腑，皆以受气。”脾胃为中枢，经过气机升降运动，各脏腑紧密相连。若元气运转不畅，“阴火”无所制约便浮越于各脏腑。气为血之帅，血为气之母，气的不足必然有血的亏虚。《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“夫脾胃不足，皆为血病。”血由脾胃所生，脾胃之气日久不足，必然导致血气亏损，使全身各组织器官推动与濡养的作用减弱，阴阳失和，寒热不调，正常的生命活动受到威胁。

1.3 以脾为本，五脏相关《脾胃论·脾胃胜衰论》有言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”可知脾胃和五脏六腑紧密相连。故从“心火者，阴火”也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”“脾胃气虚，则下流于肾。阴火得以乘其土位”。可以认识到，五脏相生相克，脾气虚损，子盗母气，心的阴阳气血失调，当阳气偏盛时，若有心阴心血耗伤时，虚火扰心；若有邪热、痰火内郁时，心之实火为盛。心火过旺，子令母实，肝火易亢，土虚木乘，肝脾不和，肝气升发失司，脾气不能升清，郁于中焦，更易以肺气失清肃，上焦燥热之状为盛。当中焦火盛，下流于肾，水火失济，相火浮越，“阴火”更旺。因此若脾胃内伤，元气不充，气血功能紊乱、衰退，而使阴血不能滋养心肝肾，易致心君之火、肝肾相火亢盛。故有全身脏腑功能失调、体内病理产物停滞等变化，由此产生各种火热症状，称之为“阴火”证［10］。

2 应用“阴火”理论辨治乳腺癌

2.1 乳腺癌术后病机为气虚火郁中医学认为，情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足，容易引起阴阳平衡失调、脏腑失和，这是致乳腺癌的发病原因。《灵枢·百病始生》记载：“积之始生，得寒乃成，厥乃成积也。”明确说明肿瘤的发生与体内寒积有关。当体内伏寒，加之外界各种刺激，阴阳之气不顺接，阴毒始成，这种阴阳不平衡的状态贯穿于乳腺癌的始终。临床上，手术切除是治疗乳腺癌的首要手段，多数患者因发现乳腺肿块而就诊，经影像学检查及术后病理确诊为乳腺癌［11］。故乳腺癌患者术后如何适当治疗尤为重要。冯向荣等［12］认为“阴火”具有内伤性、郁滞性、虚损性的特征，并提出“阴火”能够推动不同类型肿瘤生长、摄取营养、浸润、转移等一系列行为，“阴火”是肿瘤产生的原动力。牛阳教授认为乳腺癌术后的病理变化多为脾胃失调，多有脾胃虚弱，气血两亏之症［13］。乳腺癌手术属金刃所伤，耗气伤血，引起元气不足，“阴火”内郁，气火失调，从而出现五脏六腑内伤发热，即或心烦、或失眠、或虚汗乏力、或纳差等症状。而术后综合治疗，更可能加重患者气血亏损，脾胃功能下降［14］。由此可知，乳腺癌术后患者以脾胃虚损为基础，脾胃元气虚弱，“阴火”更盛。故乳腺癌术后基本病机是气虚火郁。

2.2 乳腺癌术后之“阴火”

2.2.1 心脾两虚，气血郁滞之火《黄帝内经》提到：“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。”可见乳腺疾病与脾胃有关。脾主统血，心主血脉，二者相互作用使血液充盈畅通。而乳腺癌多有脾胃虚弱，气血乏源，心气也随之不足，心脾两虚，气血无以充养，且运行不能畅通。乳腺癌手术造成机体气血津液之间的关系更加紊乱。中医基础理论提到气能行血、血能载气，乳腺癌术后见气血两虚，运行不畅，在脾气衰弱、心气不足的情况下，心气不能推动血气，出现阴血更加不足，君火亢盛，气血郁滞之火，燎于周身，即见气短、心悸、自汗、失眠等寒热虚实夹杂表现。以张勇等［15］为代表的部分学者认为，乳腺癌患者术后早期处于气血两虚状态，在临床观察中常见证候为气短、神疲、乏力、心悸、自汗、失眠等，应用十全大补汤能够改善患者气血两虚证候。脾气虚弱也是乳腺癌患者术后癌因性疲乏的病因［16］，而癌因性疲乏见于虚证和虚实夹杂证，虚证多表现为气血阴阳的不足，虚实夹杂中兼有痰湿、气郁、血瘀等病邪［17］。故乳腺癌术后患者气血已伤，脾气虚而推动、运化无力，心之气血不足，心火易亢，反之气血更加郁滞，脾不能运转，气血津液停滞而成各种病理产物，且郁而发热，易扰心神。因此乳腺癌术后应注重心脾气血。

2.2.2 肝肾不足，情志抑郁之火《丹溪心法》记载：“忧怒郁闷，朝夕积累……肝气横逆，遂成隐核。”傅青主《青囊秘诀》亦有记载：“乳岩乃性情每多疑忌……失于调理，忿怒所酿，忧郁所积……以致厥阴之气不行。”《妇人大全良方》认为“乳岩属肝脾郁怒”。根据历代医家论述，乳腺癌的发病，从脏腑辨证，多与肝、脾、肾有关。从经络辨证，多与厥阴肝经有关；从六经辨证，与厥阴病有关。厥阴对应肝脏，当病至厥阴，太阴、少阴、厥阴三阴皆存在病变［18］。太阴属脾，脾阳不运，清气不升，“阴火”内郁，进一步发展，脾肾两虚，病情向少阴转化，肾气衰减，相火上冲，当阴阳气不顺接时，邪入厥阴，阴阳逆乱，寒热错杂。故当病成乳腺癌，肝、脾、肾三脏皆虚，脏中元气衰减。

研究表明，乳腺癌术后患者常常产生抑郁、焦虑等情绪［19］。乳腺癌术后患者通常面临手术的创伤，对疾病预后的恐惧等生理与心理的双重痛苦。忧思郁结，脾气失司，易致肝气失调达之性，疏泄不及，郁而化火，久则气血暗耗，病久及肾。刘青等［20］研究发现女性乳腺癌发病从30岁开始上升，通过手术后病理确诊平均年龄为54.47岁。乳腺癌术后女性多年近50岁。《素问·上古天真论》有云：“女子七岁肾气盛……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”现代医学多数认为，天癸属先天之精气，肾藏精，当肾气渐衰，肾中精气调节全身阴阳功能减退，而出现女子生理状态改变，表现为情绪低落、烦躁易怒、焦虑不安等情志改变。《傅青主女科》言：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”肝肾同源，内寄相火，当气机畅，气血和，阴平阳秘，精神乃治；若脏气损，元气亏，阴阳互斥，寤寐难安。

2.2.3 正气亏虚，毒邪留滞之火《黄帝内经》提出：“壮人无积，虚则有之。”乳腺癌术后脏腑之气已虚，虽经手术祛除癌邪，但体内剩余毒邪不能完全清除。正如钦敬茹等［21］提出：“正虚伏毒是肿瘤发生及转移的病机关键，邪毒内伏是根本原因，正气亏虚是必要条件。”既有六淫、七情、饮食、劳倦等邪毒潜伏体内，待正气亏虚，各种邪毒伺机而发。有研究表明，乳腺癌患者术后仍有较高的复发转移风险［22］。且术后的各种治疗，如化疗、内分泌治疗、靶向治疗等药物造成的药毒，进一步损害经脉气血，累及五脏六腑。《医宗必读》有言：“积之成，正气不足，而后邪气踞之。”故乳腺癌术后，正气大虚，各种毒邪循经入犯，正气不能与之抗争，而使毒邪留滞，气血津液代谢失调，可产生痰、湿、瘀，暗耗气血而生热。临床上可表现为湿热、郁热、痰火、热毒等，也可将此归类为“阴火”［8］。故乳腺癌术后，本属正气亏虚，伏邪与后感之邪共同作用，使脾胃元气更虚，“阴火”表现更加亢盛。若毒邪胶结凝集局部，不断消耗气血，进而侵蚀机体，便向全身各脏器蔓延。毒邪留滞而形成之“阴火”，日渐煎熬，发展到晚期，凶猛险恶，必会元气衰败、阴阳离决而亡。

3 “阴火”论对乳腺癌术后的临床指导

李东垣的脾胃内伤学说认为脾胃是元气之本，脾胃受伤而元气衰减，元气衰则疾病生，故强调治病注重脾胃，对于内伤脾胃，元气亏虚之“阴火”，以“益气、升阳、泻火”为法治疗各种病证。从李东垣对“阴火”的治疗中可以看出，只要平衡阴阳，“阴火”便能自灭［23］。即脾元健旺，运化有权，中枢有利，气机调畅，脏腑各司其职，“阴火”所造成的诸证遂消。《东医宝鉴》提到：“不必治癌，补其阴阳气血，自可带病延年。”故癌症术后的治疗不需大力攻伐癌邪，可以补益脾胃、调和阴阳为主［24］。乳腺癌术后，癌邪大半已去，虽不能做到完全根除病邪，但通过补中焦脾胃以化生元气，平阴阳，可使机体气血、阴阳、脏腑趋于平衡状态。

3.1 益气——健脾胃以补元气乳腺癌术后患者多处于脏腑渐虚的状态，很多药物治疗效果也只能事倍功半，不能发挥真正的疗效。术后多数患者出现脾胃功能下降，表现乏力、食欲不振等，化疗后脾胃功能更伤，脾升胃降功能失去调节，表现为恶心呕吐、纳差等，此时若不调理脾胃，二者功能渐于衰竭，胃气衰败而亡。夏宁俊［25］认为治疗肿瘤，在健脾益气的基础上提升元气，才能增加抗病能力，并首推李东垣的补中益气汤，通过大补脾胃中气以提升元气。《脾胃论》中记载：“若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。”只有脾胃健运，吸收运化功能健全，扶正与祛邪处于动态平衡，脏腑才能焕发新的生机。《脾胃论》中李东垣补脾胃，以甘温补中为主，药多以黄芪、人参、白术、甘草等，能够起到补中益气的作用，并能甘温除热，使元气足而“阴火”不能外现。另有柴胡、升麻等辛甘之品，能够升发阳气。此二者相配，可升阳明及肝胆之气［26］。当脾胃之气得到升发，脾胃升清降浊、腐熟健运的功能也得到恢复，三焦通行元气道路顺畅，才能使各脏腑元气化生有源，通行有道。故乳腺癌术后的治疗以补脾胃元气为主。

3.2 泻火——畅气机以泻“阴火”《兰室秘藏》言：“甘温益中气，佐以甘寒之品以泻‘阴火’，用黄连黄柏知母之类。”辛甘苦寒可相配为用。《素问·阴阳应象大论》有言：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛为阳，能发散属于向上的，苦为阴，能涌泄属于下行的。辛温甘寒配合为用，属一阴一阳，可一升一降，对于阴阳失调、寒热错杂、气机升降逆乱、脏腑功能紊乱等形成的病证可以起到燮理阴阳、平调寒热、调畅气机的作用［27］。故有二者相互配合，可共同完成气机疏通、宣发、降逆和排泄功能之说［28］。因此对于临床上出现痰、湿、瘀、热等证候，通过辛甘补益元气，配伍苦寒调畅气机，可达到祛痰、化湿、散瘀、清热的作用。李东垣用药，适量而为，故在临床用药中，应根据“阴火”的虚实，随证加减苦寒之品用量。因而辛甘发散与苦寒清热都不至于太过，从而使气机畅、“阴火”散而不伤气。另一方面，乳腺癌术后患者，情志多异常，而情志与气机关系紧密。《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“泻阴火，以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分。”故柴胡、升麻等药包含了升发疏通肝胆之气的作用，使气机升降有序，气血津液畅通，进而火郁得散，阴阳自调，且气机调畅，情志得舒。