甘露饮方证及临床*

梁未末，朱勇

上海市黄浦区中西医结合医院，上海 200010

甘露饮源于《太平惠民和剂局方》卷六，被收录于2018年国家中医药管理局发布的《古代经典名方目录（第一批）》。笔者在对该方进行古今文献考释的过程中，对其方证亦行深入解析，并在临证中取得一定疗效，以下作一探讨。

1 方名解读

“甘露”一词原意为“雨露”。《老子·道德经》云：“天地相合，以降甘露”［1］。宋代梅尧臣《和永叔桐花》云：“晓枝滴甘露，味落寒泉中”［2］。李时珍《本草纲目·水一·甘露》引《瑞应图》云：“甘露，美露也。神灵之精，仁瑞之泽，其凝如脂，其甘如饴，故有甘、膏、酒、浆之名”［3］。此外甘露还是佛教和基督教中的用语，梵文“amrita”一词即为“甘露”，有“长生”“不死”或万物去伪存真后的最终精髓之意，藏文的对应词“bDud-rtsi”意为“琼浆玉液”。雨露琼浆，如脂如饴，可见凡论及“甘露”皆为誉美之词。本方名为“甘露”，必取其甘润之意。

方中生地黄甘寒质润、清热养阴，熟地黄甘温质润、补血益精；天冬、麦冬虽苦寒之性略有差别，但二者滋肺阴，润肺燥，清肺热，又养胃阴，清胃热，生津止渴；石斛借水石而生，内应肺肾，专精金水之阴，又可生胃之津液；枇杷叶凌冬不凋，为益阴妙药［4］；余药如茵陈、黄芩清热利湿，枳壳理气开郁以散湿热郁结，甘草补中而能去热，皆有悠扬清淑之功用。故而全方以润药为多，如二地二冬，枇杷叶、石斛；其次为祛湿除热药，全方无攻下之药，以凉润之法除尘，如雨露般润养，故而为“甘露”也。

2 方证新解

2.1 主证解析原文所述，甘露饮方主治脾胃受湿，胃中客热之证。脾胃属中焦，主运化并化生气血。外感热邪犯胃、情志不舒郁而化火，或平素过食辛辣肥腻，都可化热生火，郁阻于中焦；而太阴脾土，性喜燥而恶湿，容易为湿邪所阻遏，若升清降浊失常，气机不运，亦可郁积化热，故热邪与湿邪常搏结于中焦，阻碍气血运行。火热之邪性升腾向上，且胃经络于齿龈，胃中浊气上泛，则牙宣口臭；胃火循经上行，壅滞气血则齿龈肿烂，甚则脓血；胃热内炽，气血壅滞，灼伤络脉则胃脘灼痛；肝经郁火，横逆侮土（胃），肝胃气火上逆，则嘈杂泛酸；热则土气内燥，津液不通，咽膈烦满，故渴而引饮，消谷善饥；热盛伤津，肠失濡润，故大便秘结；小便化源不足，则小便黄涩；热多夹湿，湿热相搏则生疸病，身面皆肿，心胸不安，大便不调，小便黄涩，郁闷发热。由此可见，中焦湿热之证，既可因湿热上炎犯及上焦，又可因湿热下注侵及下焦，从而导致三焦气机不利，水液代谢失常。因而“甘露饮”主证湿热阴虚之余，更有气液不通，三焦湿热郁滞之意，在组方上除清利湿热养阴之外，亦体现了通行气液，通调三焦之意。

2.2 方证解析

2.2.1 清热利湿兼以养阴，攻补并举清热利湿兼以养阴是历代医家对甘露饮的普遍共识。方中生地黄清热凉血、清泄里热，常用治热入血分之证，如血府逐瘀汤、犀角地黄汤；其又可养血益阴、滋养肾阴，亦可用于饮血亏少、肾阴不足之证。如一贯煎、养阴清肺汤中生地黄有润燥之功，而无滋腻之患。熟地黄滋阴补血，治一切肝肾阴亏之病，为壮水之主药，善滋肾阴，如右归丸、固阴煎。黄芩善清热泻火解毒，常用治热毒内蕴、火毒炽盛之证，如龙胆泻肝汤、防风通圣散；其又可泻上焦肺火、疏肝经郁热而常用治中上二焦郁热之证，如凉膈散；再者，其可清肠中湿热，燥下焦蕴热，如葛根芩连汤，可谓通治三焦火热实邪之证。茵陈为清热利湿要药，茵陈蒿汤、茵陈五苓散均为清热利湿常用方。天冬既可滋阴清热，又可润肝补肺，如天王补心丹、镇肝熄风汤；亦可滋阴养血，如养血润肤饮。麦冬清热养阴，润养五脏，尤养肺胃之阴，如竹叶石膏汤、清燥救肺汤。上六味，以清热利湿之药搭配润燥养阴之品，攻伐与补益并进。

2.2.2 行气利湿，宣通玄府湿为水液代谢所产生的病理产物之一，具有成形不移、不随气动的特点。其性重浊黏滞，不仅仅阻碍气机升降出入，还能随气机运动在局部或全身弥漫停着，加重气机的郁滞，从而形成湿郁。因而湿邪本身与气机不畅几乎始终伴行，故而湿邪非气不得化行。若兼感热邪或湿邪郁久化热成毒，湿热火毒之邪更可致玄府气液宣通失司。而遍布人体上下内外之玄府，作为气机升降之道路门户、人体气液运行之通道，还具有渗灌气血和运转神机之功，一旦为湿热所郁阻，则生诸病。

甘露饮在清热利湿的基础上以枇杷叶、枳壳行气以助化湿，助行气液以宣通玄府。枇杷叶主气，善泻肺降气、平胃降逆，同时还可清泄肺胃之热，如清燥救肺汤、枇杷清肺饮。枳壳为理气要药，可理气宽中、行气消胀，如柴胡疏肝散、木香顺气散；入大肠经又可宽肠下气，如六磨汤、槐花散；另可理气化痰以宣肺，如杏苏散、参苏饮等，均以枳壳理气化痰消积。此外，《医林改错》中诸逐瘀汤中皆有枳壳，取其舒畅三焦气滞之意，广泛应用于气滞疼痛诸证。

枇杷叶、枳壳之理气降气之功，配合茵陈、黄芩之清热化湿通利之效，从而使湿热之邪由上下分消，使全身玄府得以宣通而病除。

2.2.3 通利三焦，通调脏腑从甘露饮证上来看，其证涉及上中下三焦，其中牙宣口气，齿龈肿烂，目睑垂重，赤目肿痛，口舌生疮，咽喉肿痛，面肿病属上焦；饥烦不欲食，疸病，胸满气短属中焦；大便不调，小便黄涩属下焦；身肿，身热，疮疹，病贯上中下三焦。《医学真传》云：“三焦之气，合脏合腑，彻上彻下，彻外彻内，人身莫大之腑也。证之经论，其理自明。三焦各归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。”与甘露饮主证相合。

从组方上来看，枇杷叶补肺敛阴，宁心收散，泻火清金；天冬、麦冬清肺润肺兼以养心，三药清上焦湿热兼以润养肺阴。石斛去胃中之湿热而布膻中之清化；黄芩既可泻上焦肺热，又可疏肝经郁热，常用治中上二焦湿热郁滞之证；茵陈入肝胆脾胃经，善去胃中沉郁之湿热，二药合用清中焦湿热。生地黄、熟地黄滋阴凉血，又可滋养肾水，善治下焦虚热之证，治五积六聚，通调一身之气。三焦总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气［5］。而甘露饮全方宣上、畅中、渗下，调三焦之气，化郁内之湿，使三焦通，则内外左右上下皆通，导上宣下，和内调外，则病除焉。

3 病例举隅

3.1 口腔扁平苔癣顾某，女，62岁。2020年4月因双侧颊黏膜反复溃疡伴疼痛不适，于上海市第一人民医院就诊，确诊为口腔黏膜扁平苔癣。经糖皮质激素及羟氯喹口服治疗后，症状有所好转，停药后病情反复，遂前来就诊。2021年3月22日初诊，自诉口腔黏膜烧灼感，进食有疼痛感，口干，纳可，乏力明显，腰背酸痛，满口义齿，夜寐欠安，大便日行1次，偶溏薄。查体：右侧颊黏膜及右侧舌根淡红色网状斑，部分可见黏膜糜烂，舌红，苔薄腻，脉细。证属湿热内郁，肾阴不足；治拟清利湿热，益肾养阴。方用甘露饮合六味地黄丸加减。处方：茵陈15 g，枇杷叶9 g，熟地黄9 g，生地黄9 g，天冬9 g，枳壳9 g，麦冬9 g，石斛15 g，黄芩9 g，山茱萸肉6 g，山药15 g，泽泻9 g，茯苓15 g，白术9 g，牡丹皮9 g，芦根15 g，白蔹9 g，合欢皮15 g，五味子9 g。14剂，水煎分服。另予贝复济每日早晚外喷患处。

2021年5月6日复诊：舌根溃疡愈合，颊黏膜烧灼及进食疼痛感较前略有减轻，口干、乏力略减，时有腰膝酸软，大便成形，每日1次。查体：双侧颊黏膜少量淡红色网状斑，局部黏膜愈合，仍有少量黏膜表面稍有糜烂。拟上法续进，上方加玉竹9 g，牛膝9 g，杜仲9 g，继服14剂。2021年5月26日三诊疼痛好转明显，目前进一步治疗中。

按：口腔扁平苔癣是一种发生于口腔黏膜的非感染性慢性浅表炎性病变，根据其临床表现，与“口蕈”“口癣”“口破”相似。虽表现在局部口腔病变，却与全身脏腑功能失调密切相关。其病机主要与湿热相关，久病则常见肝肾阴虚。故而治疗上本持标本兼治的原则，清解内郁之湿热的同时不忘补肝肾兼顾。甘露饮清三焦湿热，解口腔玄府湿热郁结；六味地黄丸滋阴补肾，配合白蔹、芦根、玉竹清热解毒生津，合欢皮、五味子收敛安神，生津除烦，标本兼治。

3.2 嗜酸细胞增多症陈某，男，72岁。因“全身反复皮疹1年余伴瘙痒”于2021年2月前来就诊。患者自2019年2月起全身散在出现丘疹，瘙痒明显，每进食发物或吸入异味后皮疹加剧。2021年初于瑞金医院就诊查血常规：嗜酸性细胞计数，EOS直接计数：1.6×109L-1，血清IgE：416 Iu·mL-1，考虑嗜酸性细胞增多症。予氯雷他定、白芍总苷口服，外涂卤米松软膏治疗，疗效欠佳。遂于2021年2月前来就诊，自诉皮疹发作时全身皮肤发热，瘙痒剧烈，烦躁不安，口干口苦，胃纳尚可，夜寐欠安，大便黏滞，小便色黄。查体：全身散在红色丘疹，部分融合成片，舌红，苔黄腻，脉细小弦。证属湿热内蕴，气郁血热证。治拟清热化湿，凉血疏肝，方用甘露饮合柴胡清肝汤加减。处方：茵陈15 g，枇杷叶9 g，生地黄15 g，天冬9 g，麦冬9 g，枳壳9 g，黄芩9 g，苦参15 g，川芎9 g，当归15 g，赤芍15 g，柴胡6 g，栀子9 g，天花粉9 g，防风6 g，牛蒡子9 g，连翘15 g，菝葜30 g，徐长卿15 g，荆芥9 g，银柴胡9 g，乌梅9 g，五味子9 g，蒺藜9 g，地肤子30 g，陈皮9 g。每日1剂，水煎，早晚服。并每日以三煎后汤药洗浴。另每晚服咪唑斯汀片1粒，早晚外涂卤米松软膏，嘱禁食发物。

服药2周，全身皮疹未见新发，皮疹暗红，瘙痒有所好转，胃纳尚可，夜寐安，大便成形，日行2～3次，舌红，苔薄腻，中剥，脉细。拟前法续进，上方加桔梗、玄参清热利咽。三诊皮疹未退净，但痒感已不明显。目前皮疹基本消退，仍有极少量散在淡红色皮疹，皮肤热感消失，瘙痒较前明显好转，生活质量较前改善明显。

按：嗜酸细胞增多症是由多种原因引起的以外周血嗜酸粒细胞增多为主要表现的一类难治性疾病。其临床表现多样，皮肤表现以频繁发作的荨麻疹、湿疹最为常见。中医学中虽无此病证，但根据其临床表现，可将其归属于“瘾疹”“湿疮”范畴。表现于皮肤的嗜酸细胞增多症多因外感风湿热邪，腠理疏松，卫外失固，湿热毒邪郁阻皮肤玄府，而见风团、丘疹，瘙痒明显。故以甘露饮清热化湿通郁，柴胡清肝汤凉血疏肝解郁，并配合菝葜、徐长卿凉血解毒利湿，荆芥、蒺藜、地肤子、银柴胡清热祛风止痒，乌梅、五味子收敛除烦，疗效满意。

4 结语

成书于宋代的《太平惠民和剂局方》作为官修成药处方配本，其中记载的诸多方剂至今仍广泛应用于临床。其所载甘露饮方临床适应症涉及内科、外科、五官科、儿科等诸多领域，在历代医著中对其方药组成、药物剂量、炮制方法、服法以及临床适用范围均有详尽记载。虽有部分医著对其用药配伍作详尽释义，如孙一奎著《赤水玄珠》［6］，清代《医林纂要探源》［7］等，但缺乏对其方证深入的分析解读。从甘露饮古今文献梳理入手，究其方证并结合临床，打破对该方清热、利湿、养阴的认识局限，进一步探究其通行气液，通调三焦的遣方奥义，从而提供了新的临床思路。