陈新宇责之阳气论治慢性腹痛经验*

2022-11-15阳宇洁贾伊昕陈新宇

中医药临床杂志 2022年2期

阳宇洁，贾伊昕，陈新宇

1 湖南中医药大学湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙 410007

腹痛作为一种临床常见疾病，贯穿于疾病转归的各个过程中。《症因脉治》中提及：痛在胃之下，脐之四劳，毛际之上，名为腹痛[1]。在临床上，常依据疾病缓急与病程将腹痛分为急性和慢性腹痛。病程持续时间一般在6月以上的为慢性腹痛[2]。一项流行病学研究显示：慢性腹痛的每年发病率约为2.29%，约四分之一的成年人曾经经历过该症状[2]。慢性腹痛病因繁芜，病程较长，反复发作，使得人们生活质量下降，造成了医疗资源的消耗。陈新宇教授，湖南省名中医，博士研究生导师，潜心临证数十载，对于慢性腹痛有着丰富经验和独到见解。临床上，陈师辨证首别阴阳，同时基于“治病贵通”思想，化裁经方时方，妙用加减，以平衡人体气血阴阳，从而治愈痼疾。

慢性腹痛的病因病机

我国对腹痛的记载，最早可追溯至《内经》。中医认为外感时邪﹑情志﹑饮食及先天体质亏虚均可引起腹痛，而慢性腹痛可由急性腹痛迁延而形成，也可由先﹑后天疏于调养亦可造成。致病因素繁杂而海涵，经脉失养不荣与经脉痹阻不通均可导致腹痛，常夹杂寒﹑热﹑湿﹑食﹑淤等病理因素[3]，临床上病人往往寒热交挟，或虚实错杂，病情复杂。

在诊疗过程中，陈新宇教授病因病机以“阴阳”论治，通过“畏寒﹑疲劳乏力﹑情绪﹑饮水﹑二便”等临床症状为辨别依据，陈新宇教授认为腹痛虽病因芜杂，病机不离 “阳气亏虚”与“阳气不运”。《素问·生气通天论》有云：“阳气，柔则养筋﹑精则养神”，阳气有温煦﹑濡养之功，其中尤以脾肾阳气为主，肾阳为五脏阳气之根本，肾阳虚则精微无以蒸腾气化，濡养脏腑；脾受纳五谷，运化精微，脾阳虚则纳运不足，寒湿内生，凝滞经脉，导致不荣之慢性腹痛。若急性腹痛迁延不愈，邪气停滞，致使五脏阳气运行流转受限，即阳气不运，《医理真传》提出“阳气不足，稍有阻滞，百病丛生“[4]。陈新宇教授亦认为，阳气运行流转不畅，蒸腾气化不足，难以运输机体津液﹑精微，且导致寒热湿痰淤等病理产物凝结，进一步阻碍阳气的生发﹑气化﹑推动功能，即“阳气不运”，[5]出现不通之腹痛。

诊治思路

1 辨证首别阴阳，顾护培补阳气

面对慢性腹痛病人，陈师辨证首以阴阳为总纲。阴阳是天地之道，万物之纲记。阴阳的动态平衡维系着生命活动，阴阳失去平衡时，疾病也会随之而来，而在阴阳的动态平衡中，陈师尤以阳气为重。《黄帝内经》云：“病之四时，旦慧昼安﹑夕加夜甚”。在疾病的初始﹑发展﹑恢复以及痊愈的过程中，阳气亦会随之动态变化，出现阳气虚弱﹑郁阻﹑亢进而致阳气不运的状态[6]。因此在慢性腹痛的治疗中，陈师多用温阳﹑通阳之法。[7]

若患者久病致慢性腹痛，湿热寒淤等有形实邪长期稽留人体，不仅阻碍阳气之生发﹑畅通，致使阳气阻郁不畅，气血不运，病邪聚而内生，出现拒按之腹痛﹑饮水不解﹑舌苔厚腻，若进一步发张，会消耗人体阳气，出现阳虚畏寒。对于此类病人，陈师在辨证论治的基础上，常加用辛香温散﹑通阳潜阳类药物。当机体阳气亏虚，出现腹痛喜按﹑得温痛减﹑大便稀溏﹑畏寒。阳虚则寒，故腹痛有喜温喜按，脾阳亏而运化无权，出现大便稀溏。对于此类慢性腹痛，陈师少用辛燥峻补之品，而多以常用建中汤﹑理中汤温阳生阳，缓补阳气，借此激发五脏经气，振其衰，使其充盛而达到温煦﹑通达之效。阳损则折寿而不彰，顾护培补阳气，维持阴阳动态平衡，才能达到”阳气流通，阴气无滞，自然病不作“之态。[8]

2 “治病贵通“理念贯穿其中

“治病贵通”理念引申于《金匮要略》“若五脏元真通畅，人即安和”。陈新宇教授认为，万物抱阴而负阳，人体阴阳一啄一饮，自成平衡，若邪气久留或正气难荣，影响阴阳气血运行，人体经络脏腑功能失常，在外可表现为腹痛。“通”为通行﹑通达之意，是指疏通人体之阴阳气血，使脏腑经络运行畅达，气通血和，达到“五脏元真通畅”之意[9]。

陈新宇教授认为通并不仅仅为攻逐﹑涌吐之法，调血气﹑通经脉，使滞塞灭除，畅达脏腑，皆为通法。如饮邪停滞，堵塞脾胃，体内气机流传不畅，则用分消水饮之法，如己椒苈黄丸利小便﹑攻逐大便，前后分消，饮邪自去。若久病络脉淤阻，淤血内停，气机阻滞，则宜“疏其血气，令其调达”，运用厚朴﹑苦杏仁﹑归芎桃红等药物行气除满，化瘀活血。若寒凝阻滞，则温通驱寒，如温经汤中吴茱萸﹑桂枝﹑生姜温补冲任，通血活脉，八味肾气丸中桂枝﹑炮附子微微生火，温通阳气，乌梅丸中细辛﹑蜀椒﹑附子及干姜辛甘化阳，均为此法。若诸邪久留，伤及机体阳气，阳虚则寒，寒气凝结收引，致使机体滞塞，温阳可补充阳气，使阳气充分发挥温煦通达的作用。先温后通﹑温通并举，在慢性腹痛中发挥重要作用，如薯蓣丸运用当归﹑芍药﹑川芎缓中补虚﹑去滞和营。或用先通后补之法，而不是一位运用滋腻补益之药来扶虚补损。而《伤寒论》279条之脾伤气滞络淤之太阴腹痛，运用桂枝加大黄及桂枝加芍药汤以通络缓急止痛，《金匮要略》产后腹痛予以养血柔肝之当归芍药散，为疏肝柔肝，养血理脾之法。[10]而面对阳虚至极，损及阴精﹑气血者，陈教授用理中辈﹑大﹑小建中汤，取“少火生气”之效，鼓舞人体阳气，促进脏腑气血流通，为后续补益之法创造基础。

用药特点

1 组方以桂枝汤为底

桂枝汤由桂﹑芍﹑姜﹑草﹑枣五位药物构成，以其广泛应用与良好疗效被称为群方之魁。提及桂枝汤，大多数人印象为治疗太阳中风之辛温解表方，实则仲景在《伤寒论》中亦有提及桂枝汤“和营卫﹑调阴阳﹑补中虚”之效，用以治疗里证﹑杂病。陈新宇教授认为在慢性腹痛中，桂枝汤能“温补﹑温通﹑温化”阳气，一般用药剂量在5～10g，临床用之多有佳效[11]。方中桂枝性辛味温，能通阳散结﹑散寒和营﹑化瘀止痛，芍药敛阴养血，柔肝止痛，二者共为君药。对于阳气亏虚，寒痰湿热淤凝结之慢性腹痛，桂枝，芍药可分别通阳开结﹑涤荡邪气，滋阴敛阴﹑养血合营，使阴阳共济，气血和调，营卫得畅。方中甘草除调和诸药外，亦与桂﹑芍﹑姜组成桂枝甘草汤和甘草干姜汤以复阳通络，芍药甘草汤滋阴解痉。姜﹑枣﹑草亦有补脾和胃之效，五药合用，可振阳气，散病邪，消阴寒，順气机，共奏温阳振衰，祛邪通络之效。[12]

2 组方善用经方，巧加药对

仲景先生所作《金匮要略》《伤寒论》中的方剂，因临床疗效显著，被后世尊称为经方。陈新宇教授致力于经方医学的研究和临床应用，对于应用经方治疗慢性疾病有着独到的经验和感悟，常在经方医学的辨证体系下加减用药，对于慢性腹痛临床疗效甚佳。

对于慢性腹痛病人，邪气淤留﹑脾络郁阻而阳气亏虚不甚，腹痛时通时阻之人，予以桂枝加芍药汤，《神农本草经》言芍药“主邪气腹痛，除血痹”，在桂枝汤的基础上加用芍药能缓急﹑柔肝﹑止痛。若患者脾络进一步郁阻，疼痛持续加重，予桂枝加大黄汤，大黄，多用3～5g大黄，以行淤消滞。若兼夹湿邪困脾，以致二便不爽﹑舌苔白腻者，加用苍白术﹑牛膝。若湿郁化热或湿热侵袭，郁阻中﹑下焦气机，津液不能上承，出现苔黄厚腻﹑大便稀溏﹑口气重口干者，加用败酱草﹑薏苡仁佩兰等利湿清热化浊。等腹满痛﹑拒按，脉沉实有力者，予以或厚朴﹑杏仁﹑枳实下气消滞，涤荡肠腑。对于病久伤阳，致自身气机不畅，内生滞淤者辩证选方，予以抵当汤﹑桂枝茯苓丸等通经活血消淤之方，间或加用丹参﹑延胡索活血行气止痛，若淤血进一步阻碍阳气流通生发，出现舌紫暗，络脉纵横者，则加用破血逐淤之土鳖虫﹑水蛭等药物。若慢性腹痛兼见口苦者，病机为少阳枢机不利，肝胆气机郁滞寒。但见口苦者，陈师多加用柴胡类方以梳理气机，和解少阳。肝胆进一步郁结化火，出现嗳腐吞酸﹑烧心﹑反酸者，则加用左金丸疏肝和胃，泻热止痛。若外邪不甚，自身阳气不温不运的虚症腹痛，患者喜温喜暗，喜饮热水﹑易觉疲劳乏力，多用黄芪建中汤或理中汤加减。若兼夹食欲下降﹑脘腹胀满﹑口淡，加用六君子加减健脾益气。久痛面色苍白，唇色浅淡，脉沉弱极度畏寒腹痛之人加用小茴香﹑细辛﹑吴茱萸﹑半夏等辛温之品。

病案举隅

1 病案一

患者饶某，男，44岁，湖南长沙人。初诊时间：2021年4月7日。主诉：反复腹痛10年。病史：患者自诉10于年前无明显诱因出现脐周疼痛，呈持续样疼痛，疼痛约1～3h，休息后可自行缓解，平均3d发作一次，无明显诱因。疼痛发作时伴作呕感，呕吐后自觉疼痛稍减轻，呕吐物为胃内容物及酸水，2019年疼痛转移至右下腹，就诊于当地医院诊断为：①慢性阑尾炎？②糜烂性胃炎③幽门螺旋杆菌感染。曾多次住院及门诊治疗效果反复，慕名前来就诊。现症见：6h前脐区有空痛感，右下腹绞痛，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，呕吐后右下腹疼痛减轻。头昏沉感，口干口苦，精神差，困倦，腹痛时有便意欲如厕，难以解出。夜寐可，小便可。舌淡紫暗，有齿痕，苔白，脉沉。

中医诊断：腹痛，证型：阳气不运，湿热淤阻证。治法：通阳利湿，理气化瘀。方药：桂枝汤加大黄汤合左金丸加减。

黄芪15g，桂枝 10g，白芍 20g，大黄 5g，茯苓15g，吴茱萸 5g，黄连3g，桃仁 10g，丹皮10g，薏苡仁20g，败酱草 15g，延胡索10g，百合10g。 1剂/d 共 14剂联合温阳振衰颗粒（1包/d 温水冲服）、泻心胶囊（睡前3片口服）。

二诊时间：2021年4月28日。患者自诉服药后，腹痛发作频率减轻，程度减轻，未见明显呕吐。现症见：右腹稍疼痛，无明显呕吐，头昏沉，精神欠佳，时有疲倦感。头痛、双侧耳后疼痛，但欲寐。性情急躁易怒，口干口苦，夜尿2次，小便偏黄，腹痛前大便难解，平时尚可，成形。舌暗红，苔白，脉弦。辅助检查：

处方：继上方，加冬瓜仁15g，葛根 15g，川芎10g。1剂/d 共 14剂联合温阳振衰颗粒（1包/d温水冲服）、泻心胶囊（睡前3片口服）

三诊时间：2021年5月22日。患者自诉服药后腹痛发作频率较前明显减少。现症见：患者腹部疼痛明显缓解，呈空痛，发作时间缓解，稍有干呕感，精神状态一般，口干口苦，性格稍急躁，畏寒怕冷，纳寐可，小便黄，大便质稀，质粘。舌稍紫，苔薄白，脉沉弦细。处方：继上方，去葛根，加厚朴10g 赤芍10g 1剂/d 共14剂联合温阳振衰颗粒（1包/d 温水冲服）、泻心胶囊（睡前3片口服）

2 病案二

患者易某，男，10岁，湖南长沙人。初诊时间：2020年8月26日。主诉：反复腹痛1年余。病史：患者家代诉1年前无明显诱因出现反复腹痛，进食生冷后诱发加重，脐周隐痛感，无腹胀、无反酸烧心、平素纳食一般，食欲不振，大便稀溏，尚成形，气臭秽，偶有完谷不化。偶有头晕，未午休时明显，夜间加重，夜间难入睡，一天可睡6～7h，近来身高未见明显增加。平素稍畏寒，无异常汗出，不易感冒，无口干口苦。小便可，稍黄。大便溏，偶有便秘。我院门诊完善检查后考虑肠系膜淋巴结炎，舌淡红，苔薄白，脉滑略数。

中医诊断：腹痛，证型：脾阳亏虚证。治以理气健脾，温补中焦。方药：黄芪建中汤合六君子汤加减。

黄芪10g，桂枝3g，白芍5g，厚朴5g，苍术5g，杏仁5g，陈皮 5g，茯苓5g，半夏3g，党参5g，干姜3g，甘草5g，大枣3枚，1剂/d，共7 剂。

二诊时间：2020年8月26日.患者家属诉腹痛较前改善，纳食较前好转，大便稀溏。平素稍畏寒，易疲劳夜间加重，夜间难入睡，一天可睡6～7h，近来身高未见明显增加。遂予以膏方调理。

按：案一中患者中年男性，体型偏胖，饮食喜食辛辣油腻。患者虽有疲劳，精神状态差，但非阳气亏虚导致。体质兼饮食致使痰湿阻滞，影响阳气转运，头昏沉﹑易疲倦，伴有恶心欲呕感，考虑湿邪作祟，困阻脾阳，出现升清降浊功能失常。同时患者口干苦﹑脾气略急躁，肝气疏泄功能失常，郁结化热，肝火乘脾，更加影响脾胃气机通畅。紫暗舌，为久病如络，瘀血内生之象。湿﹑热﹑淤﹑滞，多方夹杂，陈师从“阳气不运”角度入手，通阳助阳化气，予以桂枝加大黄汤祛除脾淤，通畅气机，促进阳气流转。同时重用芍药柔肝缓急，左金丸泄肝火﹑理气机。用较大剂量败酱草﹑薏苡仁清利湿热。茯苓理气化湿健脾，安脾土，同时截断痰湿之来路。桃仁﹑丹皮活血化瘀消痈，延胡索增强二药活血理气止痛之效。诸药共用，恐伤阴液，予以百合顾护阴津。同时予以中成药温阳振衰助运阳气，泻心胶囊泻热，诸药共用，已达清热利湿理气化瘀之效。二诊后患者诸症好转，予以前方，加用冬瓜仁，取大黄牡丹汤之意助清湿热，消痈痛。葛根﹑川芎为头部引经药，活血化瘀止头痛。三诊后患者头痛好转，取葛根，舌苔﹑脉症缓解，加用赤芍﹑厚朴祛瘀﹑理气，巩固疗效。

案二中为学龄期少年，少年先天生理脾常不足，脾虚湿停，脾虚则运化无权，内湿丛生，困阻脾阳，生冷之食夹带寒湿，湿邪粘滞，留恋中焦，出现腹痛﹑食欲不振﹑大便溏。予以平补脾胃，温运中焦之品。黄芪建中汤温补中焦，六君子汤健脾理气，六君子汤健脾理气，使湿浊化生无权。厚朴﹑苍术﹑陈皮，取平胃散之意燥湿行气，运脾和胃。二诊腹痛缓解，家属代诉身高未见明显增加，夜寐一般，遂予以膏方综合调理。