金朝晖治疗肺部结节经验

欧颖，金朝晖，杨军辉

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

随着影像学技术的发展肺部螺旋CT的日益普及，肺部结节的检出率得到了显著提高，肺部结节与肺癌关系极为密切，肺癌作为发病率最高的恶性肿瘤之一，一直以来得到人们的密切关注。美国国家肺癌筛 查 试 验（National Lung Screening Trial， NLST）在研究中发现96.4%的阳性结节为良性，并首次提出运用低剂量螺旋计算机断扫描（low-dose computed tomography， LDCT）筛查在高危人群中可显著降低肺癌的死亡率[1]，故在国内外的多家医疗机构将低剂量胸部CT作为常规筛查项目之一，使得大量的肺部结节患者被进一步发现，因肺部结节存在一定程度上的转变为肺癌的风险，许多肺部结节患者对此产生了严重的焦虑心理。如何有效﹑迅速地对肺部结节进行鉴别诊断，明确其良恶性，并根据其性质采取正确手段进行治疗，是肺部结节诊断治疗的关键。为此国外多个组织制定了肺部结节处理指南[2-6]。目前，西医主要根据其影像学特征及患者年龄﹑吸烟史﹑肿瘤家族史等临床信息来对其进行分类，并根据其分类采取不同措施，包括长期随访﹑活检或外科手术切除等，但基于肺部结节的良性较为多见，大部分患者主要处于定期随访中，并无有效治疗手段。而中医在这一方面有着自己的独到之处，根据其“治未病”的思想，能够对随访期的患者采取较早的治疗手段，达到稳定结节甚至减小结节的目的。

金朝晖教授，主任医师，硕士生导师，湖南中医药大学第一附属医院呼吸科主任，研究呼吸系统疾病30余年，擅长运用中医药防治呼吸系统疾病，对肺部结节的中医治疗见解独到，笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，获益良多，目睹老师治疗肺部结节，根据患者症状﹑体质，运用特色中药，经验丰富，疗效显著，特总结如下，以飨同道。

中医对肺部结节病因﹑病机的认识

肺部结节的发现主要基于影像学检查，近年来才逐渐被人们所关注，故中医关于肺部结节的认识较少，而医史典籍中相关肺部结节的记载更加有限，医家多将其归纳于“肺积”“息贲”“癥瘕”等范畴，多从“气滞”“痰凝”“血瘀”等方面进行辨证。

中医方面认为肺部结节的产生与《黄帝内经》脏象学说中肺的生理病理密切相关。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，咽喉为肺之门户，肺主皮毛，司卫外，外邪气易先犯肺，又因肺朝百脉，通调水道，气﹑血﹑津﹑液﹑精的运行需依靠肺的调节功能，各种外感或内伤因素致肺的生理功能失调，均可致人体阴阳失调，气血失和，脏腑功能紊乱，津液运化失常，痰瘀内生，肺络不畅，产生结节。因此，肺部结节的产生既可因外邪袭肺而成，也可因饮食﹑情志﹑劳倦等伤肺而致。除此之外，正气亦为发病之关键，《黄帝内经·素问·刺法论》所谓“正气存内，邪不可干”，正气内虚是结节发病之根，邪气外侵即为结节起病之本。同时，因五脏关系密切，它脏之病及肺，亦可致肺部结节的产生，如脾失健运，聚津成痰，上储于肺；肝气易郁，气滞血瘀，凝于肺部；肾阳不足，肾失温煦，寒水上泛成痰，蕴于肺部。

然而肺部结节既成，痰瘀之邪久伏肺脏，反复影响人体气血津液的运行，耗损人体正气，或导致新发结节，或使已成结节继续生长。痰瘀之邪始终贯穿其中，它既是肺部结节产生的病因，又是结节产生后的病理产物，更是导致结节生长变化的重要病理因素。如肺部结节进一步发展为肺部恶性肿瘤，则其证候又产生了新的变化，可伴胸闷﹑胸痛﹑发热﹑咯血﹑乏力﹑消瘦等症状的出现，其病机愈加复杂，病情发展迅速，此时常伴有癌毒这一因素的出现，其常常是结节良性与恶性转变的关键，即在其原本痰瘀互结的基础上出现癌毒这一变化导致结节转癌的发生，此时正气亏虚，痰瘀毒结成为结节转癌的基本病机。

治疗思路

1 有症状者辨证施治

呼吸道感染患者一年四季均为常见，许多患者常因各种呼吸道症状就诊，如：咳嗽﹑咳痰﹑胸闷﹑胸痛﹑气促﹑发热等，在行常规胸部CT检查时可发现伴有肺部结节的存在。金教授认为肺部结节产生可与这些症状存在一定的相关性，反复的呼吸道感染可致使肺部结节的产生，亦可使促使肺部结节进一步转化。因此，抓住患者的主症，结合患者的体征进行辨证施治，既能减轻疾病带给患者的痛苦，还能在一定程度上达到稳定患者肺部结节甚至减小或者消除患者结节的可能。

如患者长期反复咳嗽，其多以干咳或咳白稀痰﹑泡沫痰为主，常用止嗽散为基础方进行加减，若患者咽痒较甚，多从风邪入手，多加薄荷﹑蝉蜕以疏风利咽止痒；或从肺气不利入手，加桔梗﹑牛蒡子以宣肺利咽；若患者常伴鼻塞﹑流清涕，常加辛夷﹑苍耳子﹑白芷散头面之风以通鼻窍；若患者痰湿较甚，咳痰多，舌胖大，苔白腻者，则重祛湿化痰，重用浙贝母，加用法半夏﹑茯苓﹑白术等加强渗湿化痰之功，同时改陈皮为化橘红，化橘红性辛﹑苦﹑温，较陈皮偏入肺经，其燥湿化痰之力更佳；若患者咳嗽较剧烈，常加矮地茶，取其祛痰止咳平喘之功，或加蜜麻黄，取蜜麻黄平喘之功；针对患者久咳不愈，肺之气阴耗伤，常加用蓝布正﹑麦冬﹑南沙参等益气养阴，润肺止咳。

有些患者存在基础呼吸道疾病，结合患者病史，根据患者症状及体征，亦可采用不同方药进行治疗，如支气管哮喘患者，伴胸闷气促，喉间哮鸣﹑咳嗽﹑咳黄痰时，治以清热化痰，宣肺平喘，常运用定喘汤为基础方加减进行治疗；慢性阻塞性肺疾病患者，根据其反复咳嗽﹑咳痰﹑气促等表现，常运用金师治疗肺胀经验方之清金畅肺饮加减进行治疗，全方由黄芩﹑浙贝母﹑瓜蒌皮﹑茯苓﹑葶苈子﹑苦杏仁﹑陈皮﹑桔梗﹑虎杖﹑红景天﹑甘草等组成，共奏清热泻肺，止咳化痰，活血祛瘀，降逆平喘，理气健脾之功。

2 无症状者据体质施治

由于体检在当今社会的普及，许多患者仅以体检时发现肺部结节前来就诊，对于此类患者，金师常从其中医体质入手进行调理。中医理论中体质学说可以分别用于疾病和健康条件下人体状态的描述，它是由多种先天因素和后天因素共同作用形成的一种综合了人体形态结构﹑生理机能及心理状态等方面的相对稳定的特质，且这种特质决定了人体对某些致病因素的易感性及其病变类型的倾向性[7]。关于肺部结节的中医体质亦有相关研究，李博为[8]通过对86例肺部结节患者进行中医体质调查，发现肺部结节患者中偏颇体质达到80.2%，其中较为常见的为阳虚质﹑痰湿质﹑阴虚质。

金师在临床中常询问患者的基本情况，如患者过敏史﹑哮喘家族史﹑睡眠情况﹑大小便情况﹑精神状态﹑心理情况﹑口干口苦等一些患者信息，再结合患者舌脉等，对患者的体质做出基础判定，根据患者的体质开具相应方药。如对于经常对食物﹑粉尘等过敏，且有家族性哮喘病史的某些特禀质患者，常用玉屏风散加减益气固表，配伍蝉蜕﹑桑叶﹑蔓荆子等祛风药物，通过增强人体正气抵御外邪犯表，减少过敏症状的产生次数；对于某些平素大便黏滞，舌苔白腻的痰湿质患者，常用参苓白术散加减健脾渗湿，常重用薏苡仁，配伍浙贝母﹑葶苈子﹑藿香﹑厚朴﹑泽泻等加强化湿之功；对于某些常常情志抑郁或焦虑的气郁质患者，常运用柴胡疏肝散加减疏肝解郁，行气活血，配伍木香﹑郁金﹑当归﹑枳实等行气中药，达到理气散结等功效。

3 运用特色中药

肺部结节多由痰瘀互结所致，若在此基础上伴有癌毒，则易发生结节转癌，因此金师在治疗肺部结节时中药多伍以活血袪痰﹑攻毒散结等中药，在患者基础方上选用红景天﹑川芎﹑丹参等活血化瘀之品，以达活血散结之效；配伍浙贝母﹑茯苓﹑薏苡仁等化湿中药以达化痰散结之功；同时金师在组方时亦注重调理患者气机，气机运行不畅可导致患者“痰”“瘀”的出现与发展，所以金师常加用枳实﹑厚朴﹑陈皮等宽胸理气之品以理气散结。在此基础上，金师根据结节发展过程中邪毒内蕴可致转癌这一特点，结合患者肺部结节影像学特征，常常加以夏枯草﹑猫爪草﹑老鹳草﹑臭牡丹﹑白花蛇舌草﹑猕猴桃根﹑穿破石等解毒散结的特色中药进行预防性治疗。猫爪草性温，味甘﹑辛，入肝﹑肺经，具有清热解毒﹑消肿散结﹑止咳祛痰等功效[9]。临床上用于治疗结核，咽炎，疟疾等[10-12]，据现代药理学研究其具有良好的调节免疫﹑减少氧化损伤及抗肿瘤作用[13-15]；而臭牡丹据研究发现亦具有抗肿瘤﹑抗炎镇痛﹑抗气道高反应性﹑降糖等作用[16-17]；猕猴桃根又名藤梨根，据研究其可以抑制细胞增殖，激发细胞凋亡，阻滞细胞周期，激发失巢凋亡，抑制转移，逆转耐药，抑制血管生成以及抗诱变[18]，常用于治疗消化系统肿瘤，据研究发现其亦具有良好的抗肺部肿瘤的效果[19-20]。一味攻伐太过易损伤人体正气，正虚是肺部结节发病的内在因素之一，正气的耗伤亦是结节转癌的内因，金师在临床上用药时亦注重顾护患者正气，在遣方用药的同时亦配伍党参﹑黄芪﹑白术﹑沙参﹑麦冬等固护气阴扶正之品。

病案举隅

屈某，男，55岁，2020年4月16日。初诊主诉：发现肺部结节半年余，患者自诉半年前外院体检发现肺部结节，胸部CT提示结节位于右下肺，直径约6mm，建议定期随访，今为求中医治疗特来我院就诊，目前症见：间感胸闷、胸痛，无气促，自觉喉中有痰，无咳嗽、咳痰，稍有口干口苦，二便调，纳欠佳，寐可，舌红，苔薄黄，脉滑。处方：瓜蒌皮10g，黄连5g，法半夏10g，浙贝10g，葛根15g，红景天10g，桑白皮10g，鸡内金10g，夏枯草10g，薏苡仁30g，白术10g，甘草3g。14剂，1剂/d，水煎服，分两次服。

2020年5月13日二诊，患者自觉胸闷痛较前减轻，无咳嗽咳痰，无气促，纳可，二便调。舌红，苔黄，脉弦。原方去薏苡仁，加虎杖10g、黄芩10g，续服14剂，服法同前。

2020年5月28日三诊，患者自觉胸闷较前明显减轻，乏力，无咳嗽咳痰，纳欠佳，寐可，二便调，舌淡红，苔黄，脉小弦。处方：党参10g，黄芪10g，白术10g，陈皮6g，法夏10g，鸡内金10g，夏枯草10g，黄芩10g，红景天10g，葛根15g，山楂10g，甘草3g。14剂，服法同前。

2020年9月25日四诊，患者偶感胸闷、左胸隐痛，无乏力，无气促，无咳嗽咳痰，纳欠佳，寐可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。处方：三诊方去黄芩加茯苓10g、浙贝10g、老鹳草10g、猫爪草10g、川芎10g。14剂，服法同前。

2020年11月5日患者复查胸部CT提示右下肺结节较前缩小，直径约2mm。现无明显胸闷、乏力等不适。

按：患者为中年男性，无基础疾病，有长期吸烟史，体检时发现肺部结节，恐结节恶变，遂求中医方面治疗，该患者症状仅表现为胸闷﹑胸痛，自觉喉中有痰﹑口干口苦等，结合患者舌脉，多考虑痰热作祟，治疗从结胸病入手，以小陷胸汤为基础加减以宽胸理气，清化痰热，结合肺部结节“痰”“瘀”特点，加用红景天﹑浙贝﹑薏苡仁等，同时配伍夏枯草等清热解毒散结之品；二诊患者无喉中痰阻感，去薏苡仁减轻祛湿之力，但患者仍存在舌红，苔黄等热象，加用黄芩﹑虎杖等清热之品；三诊患者胸闷痛情况较前明显减轻，伴乏力等症，此时考虑到正虚为肺部结节发病之内因，改以六君子汤加减以益气扶正；四诊患者症状平稳，续予三诊方加用川芎以行气活血，考虑结节后期可出现癌毒并发结节转癌可能，配伍老鹳草﹑猫爪草等抗肿瘤中药以攻毒散结，处方全面精到，疗效亦佳。

小 结

金朝晖教授治疗肺部结节患者常根据其症状和体质运用不同的方药进行诊治，同时结合影像学资料运用特色抗肿瘤中药，但是在临床诊治中强调在采取中医治疗前首阅患者胸部CT结果，详细询问患者病史，结合相关实验室检查结果，辨其良恶性，对于恶性程度较高者采取活检或切除的手段进行治疗，对于良性结节者可采取中医治疗，并叮嘱患者日常饮食起居的注意事项，不可忽视定期复查胸部CT随访。金师对于肺部结节诊疗思路汲古求新，中衷参西，临床上可收取独特疗效，可资借鉴。