宗惠应用大柴胡汤加减治疗月经前后诸证的临床经验*

段楠，杨子藤，梁竹茹，宗惠

山西中医药大学 山西太原 030000

月经前后诸证是女性在经期或行经前后，周期性反复出现不适症状，通常多在经前1～2周出现，包括乳房胀痛﹑头痛﹑眩晕﹑身痛﹑泄泻﹑发热﹑吐衄﹑浮肿﹑情志异常﹑口糜等一系列症状，这些症状可单独出现，也可多症同见，月经来潮后减轻或消失[1]。本病多见于25～45岁妇女，是妇科常见病﹑多发病，与精神情志因素密切相关，是临床治疗的难点。随着人们生活方式的改变﹑二胎政策的开放，越来越多的女性面临着来自家庭和工作的双重压力，使得本病发病率明显升高，严重者可影响患者的正常工作和学习。

西医没有月经前后诸证这一病名，根据其发病特点可将其归属于经前期综合征（PMS）的范畴。西医认为PMS的发生与精神社会因素﹑卵巢激素水平的波动﹑泌乳素水平升高﹑5-羟色胺水平降低﹑β-内啡肽水平显著下降﹑前列腺素水平升高﹑维生素B6缺乏等因素有关[2-3]。 对本病的治疗目前主要是对症治疗，如纠正水钠潴留﹑控制精神神经症状﹑应用激素治疗﹑抑制排卵等，缺乏特异性，治疗后复发率高[4]。导师宗惠副教授为中医妇科学博士，多年来从事中医妇科临床﹑教学及科研工作，治疗月经病经验丰富，擅长从调理气机角度治疗月经前后诸证。笔者跟随老师学习，受益良多，现将老师的临床经验整理如下，以期为月经前后诸证的中医治疗提供新的思路。

气机升降失调为纲

本病的发作呈明显的周期性，与经期及经行前后患者的特殊生理状态﹑情志因素和体质因素均密切相关。《黄帝内经》云“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明月经的来潮是冲任二脉的气血在天癸作用下规律溢泻的结果。而气为血之帅，气行则血行，气机的调畅决定着血海的溢泻。导师认为人体的气机是左升右降﹑环流不息的。冲任气血的变化和全身气机的周流都是人体圆运动的体现，可以相互影响，导师在临床实践中发现，在月经来潮前，冲任气血变化急骤，易于影响到少阳﹑阳明的气机，而导致少阳枢机不利或阳明腑气不通，再加上其他致病因素如脾肾虚﹑气血虚或血瘀的影响，进而引发一系列不适症状[5]。

1 少阳枢机不利

导师认为少阳枢机不利是本病最常见的病机之一，这与女性的体质特点和情志因素特点密切相关。肝藏血﹑主疏泄，《素问·举痛论》言：“百病生于气也”，《妇人大全良方》有云“妇人性情执着，不能容忍”，怒则伤肝，若肝气不疏，气机郁滞，加之经前气血下注冲任，冲任气血较平时更加旺盛，郁而化热，致使营卫失调，可见经行发热；气能行津，气机不畅，水湿宣泄不利，益于肌肤，故经行浮肿。“气有余便是火”，若肝气上逆﹑肝火上炎，可见经行头痛﹑眩晕﹑情志异常﹑口糜等；木火刑金，导致肺阴不足，肺火偏旺，郁于表皮可见经行痤疮。《傅青主女科》云：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”，女子乳头属肝﹑乳房属胃，肝胃气血郁滞，可见经行乳房胀痛；气滞血瘀，可导致头面部经脉不通则痛。中焦脾胃为气机升降的枢纽，肝气横逆犯脾致使脾失健运﹑痰浊内生，经行时气血下注胞宫，冲气夹痰上扰，见经行眩晕。

2 阳明腑气不通

导师认为，肝气之疏泄和阳明腑气的通降是相辅相成的，阳明腑气不通常常伴随少阳枢机不利而出现。《素问·举痛论》提出：“百病生于气也。”《素灵微蕴·噎膈解》云“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝”。《医学衷中参西录》言“经脉所以上行者，固多因冲气之上干，实亦下行之路，有所壅塞。”若肝失疏泄，横逆犯脾，致使中焦脾胃气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，疾病易从燥化﹑热化，冲为血海，其脉隶属于阳明，经前经血本应下注，若阳明之气不能下行，则郁而化热上炎，可见经行口糜﹑情志异常﹑痤疮等；《内经》中记载“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，六腑以降为顺﹑以通为用，六腑不通可引起头痛。

治疗以调节气机升降为要

本病发作时间与月经周期密切相关，治疗时应分清虚实，“实则泻之，虚则补之”，根据本病发生时患者的生理特点，经前期血海充盈宜疏泄﹑勿滥补；经期血室大开，宜调和气血。基于以上认识，导师临床治疗本病，常采用和解少阳﹑和胃降浊之法，使少阳阳明气机得畅，血海溢泻得通，则诸证得解。

刘完素《素问病机气宜保命集》云：“妇人……天癸既行，皆从厥阴论之”；《丹溪心法》云“一有怫郁，诸病生焉……人身诸病，多生于郁”；《景岳全书》云：“妇人之病不易治也……此其情之使然也”；《四圣心源》曰：“风木者，五脏之贼，百病之长”；《临证指南医案》云：“情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利。导师认为情志因素在女性发病及疾病发展中起着至关重要的作用。女子以肝为用，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。育龄期妇女要经历经孕产乳等生理活动，使得精血耗伤，机体处于“阳长有余，阴常不足”的状态，容易出现心烦易怒﹑善太息﹑胸胁乳房胀痛等症。《素问。五脏别论》：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”；秦景明《症因脉治·大便秘结论》云：“诸气怫郁， 则气壅大肠， 而大便乃结”；《医学入门》中指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝”；脏腑有密切联系，治腑不可忘治脏，肝主疏泄，可调畅全身气机，促进机体气机的升降出入。大肠是传导糟粕的器官，其功能的正常与肝气调达密切相关。若肝气郁滞，则大肠传导失常，致使大便秘结不通。导师在临床工作中，从女性特殊的生理角度出发，指出在月经病的治法中以调为要，疏肝理气为治本之法，通过调畅肝与大肠的气机，使少阳枢机得利﹑阳明腑气得通，恢复脾升胃降的生理状态及机体气血运行且可调畅情志。

大柴胡汤加减

大柴胡汤是张仲景为治疗少阳阳明合病而设，其方药组成是由小柴胡汤和四逆散去人参﹑甘草加大黄而成，具有和解少阳，通下里实之功。方中柴胡入肝胆经可清泻少阳相火，舒畅肝胆之气；黄芩具清热泻火之功，与柴胡配伍一升一降可增强柴胡清泻之功；白勺敛阴柔肝，柴胡配伍白芍一收一散，可制约肝木，防止肝木疏泄太过；半夏调节中焦气机升降；生姜有助恢复中焦气机且又能制约半夏的毒性；大黄可荡涤胃肠﹑清泻阳明之热，恢复中焦气机升降；枳实与大黄相配可增强大黄攻下之力；大枣固护脾胃，防黄芩﹑大黄﹑枳实等苦寒之品损伤正气，且与生姜同用可调和营卫，助气血津液化生。从配伍方面来看， 本方可调节肝胃气机升降，疏肝健脾和胃并举。现代研究证实，妇科疾病的发生于少阳证所累及的脏腑﹑经络﹑气血密切相关[6]，柴胡为妇产科临床常用药物，柴胡皂苷﹑柴胡多糖是其主要成分，具有解热﹑镇痛﹑调节免疫的功能，经前期综合征﹑更年期综合征﹑痛经﹑月经失调﹑慢性盆腔炎等多种妇产科疾病的临床治疗中常用此药[7]。柴胡-黄芩为常见药对，可使药力直达病所，而泻肝经郁火[8]。大黄的主要成分为大黄素﹑大黄酚等，具有致泻﹑止血﹑调节机体免疫力﹑抗病毒等药理作用，对葡萄糖球菌﹑淋病双球菌的抑制作用较为敏感[9]，根据经﹑带﹑胎﹑产特点谨慎选择大黄用量，治疗妇科疾病，疗效明显[10]。枳实能加强平滑肌的收缩强度和持续时间，从而改善患者胃肠功能[11]。半夏具有镇静﹑祛痰﹑降压﹑抗肿瘤等多种作用，临床应用广泛[12]。

导师在临床实践中常用本方作为基础方，治疗本病辨证属少阳阳明合病者，经行头痛者加川芎﹑葛根﹑白芷﹑菊花等引经药清利头目，若头痛剧烈，则加龙胆草﹑石决明清泄肝火或丹参﹑红花活血止痛；经行吐衄者加牛膝引火下行，加白茅根﹑生地等凉血止血；经行乳房胀痛者加桔梗﹑荔枝核﹑橘核﹑延胡索﹑瓜蒌等行气散结止痛，若乳房经络不通﹑郁结成块则加夏枯草﹑海藻以软坚散结；经行情志异常者加郁金﹑合欢花﹑凌霄花等疏肝解郁，远志﹑石菖蒲等品交通心肾以安神，或牡蛎敛肝潜阳以达安神之效；经行发热者常加入牡丹皮﹑连翘﹑生地黄等品以清热凉血;若见经行痤疮，则加皂角刺﹑枇杷叶清肺排脓；经行口糜者加黄连﹑竹叶﹑栀子﹑黄柏等清热之品，或加入肉桂﹑制附子引火归元[5]。若见患者咽干不适则加沙参益胃生津；失眠多梦者加百合﹑茯神﹑夜交藤宁心安神，夜不能寐﹑心悸不安者加龙骨﹑琥珀﹑珍珠母宁心安神；面红目赤者加菊花﹑桑叶疏风清热﹑清肝明目；口干口苦者加金银花﹑龙胆草清热解毒﹑泻肝胆火；小便短赤者加生地﹑竹叶﹑通草清心养阴﹑利水通淋。

典型病案

李某，女，39岁，离异，2020年8月25日初诊，主诉“经前及经期头痛、乳房胀痛10余年”。患者平素月经尚可，3d/34d，经量少，色暗红，血块（+），痛经（+），伴经前头痛、乳房胀痛。带下无明显异常。末次月经2020年7月26日。近十余年，辗转各地寻求治疗，均疗效不佳。平素不善言辞，急躁易怒，口苦口干，面色发青，每于经前2～3d出现头痛、乳房胀痛，心烦失眠，喜外出乘凉，至月经来潮后3～4d缓解，大便2～3d1次，质干。现症见：头痛难以忍受，烦躁易怒、较难控制，心烦失眠，口干口苦明显，面青目赤，耳鸣，双侧乳房胀痛，痞满，小便黄，大便3d1行，质干。舌红苔黄干，脉弦滑大。G1P1A0（2010年顺产一男婴）。行脑CT、MRI未见异常。行妇科彩超示：子宫大小4.9×4.0×3.1cm，内膜线居中，厚约0.8cm，双附件未见明显异常。西医诊断：经前期综合征。中医诊断：经行头痛，辨证属少阳阳明合病，治疗时应和解少阳、内泻热结。处方：柴胡18g，黄芩9g，清半夏12g，炒枳实9g，白芍9g，生大黄6g（后下），木通3g，石斛12g，麦冬15g，郁金12g，元胡15g，生地20g，竹茹12g，生姜3片，大枣3个（掰）。共5剂，1剂/d，嘱煎两次，水煎至600mL，分三次温服，经后复诊[13]。

二诊：2020年9月25日患者诉服药后症状较前缓解，时有头痛、尚可忍受，心烦易怒、可以控制，口有苦味，小便淡黄，大便1次/d质软。嘱患者经前5天继服上方，共5剂，1剂/d，煎两次，水煎至600mL，分三次温服，经后复诊。

三诊：2020年10月22日患者诉服药后症状较前明显减轻，偶有头痛、心烦，口稍苦，小便调，大便1～2次质稀。前方改生大黄5g同煎，嘱患者经前5d服用，共5剂，1剂/d，煎两次，水煎至600mL，分三次温服，经后复诊。

四诊：2020年11月13日患者诉本次月经来潮无明显不适症状，大便1次/d，呈香蕉便。

按：患者平素肝郁，使得肝失疏泄﹑肝气上逆，经前及经期气血下注冲任，冲气偏盛夹上逆之肝气，故出现经行头痛；肝气犯脾，使脾失健运，影响水谷精微的输布，故出现经血量少﹑血块（±）；女子乳头属肝，乳房属胃，肝气犯胃，肝胃气机升降失调，故见经前乳房胀痛；肝胆互为表里，肝气郁而化火，使胆火亦盛，肝火上炎见面青目赤，胆火上炎故口干口苦，胆火扰心故心烦失眠，热盛伤津，故见小便黄，舌红苔黄干；肝气犯胃，胃失和降，腑气不通，故而痞满﹑大便3日1行质干。因此选用大柴胡汤加木通3g，清心降火﹑引火下行；石斛12g﹑麦冬15g，益胃生津﹑滋阴清热；郁金12g﹑元胡15g，活血止痛﹑疏肝安眠；生地20g，清热凉血﹑滋阴生津；竹茹12g，清热除烦。全方共奏疏肝泻热﹑行气通腑﹑滋阴除烦之功，少阳枢机得解，阳明腑气得通，则一身之气机得畅，诸证缓解。

结 语

月经前后诸证独特的发病特点，决定了其治疗的特殊性。女子以血为本，月经以血为用，气为血之帅，气血调和则病无以生[14]。导师在治疗本病时，遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，采用和解少阳﹑和胃降浊之法，从多年临床实践中证实使用大柴胡汤加减治疗本病的特殊疗效。但是我们同时需要注意，随着三胎政策的开放，女性将面临更大的社会压力，所以在治疗本病时，必须关注患者的社会心理因素，使其能够平稳的度过这一特殊时期。