从络病理论论治小儿咳嗽变异性哮喘

陈梦梦，郝瑞芳

1 天津中医药大学第一附属医院 天津 300000

2 国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300000

儿童咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型的哮喘，不伴有明显的喘息﹑胸闷﹑呼吸困难。指南建议[1]，一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。西医治疗能够降低气道高反应，改善气道炎症，但其存在以下缺点：①长期使用毒副反应较多﹑易产生耐药；②针对此病易复发，极易发展为支气管哮喘的疾病特点，没有相应的治疗方案③ICS治疗的有效维持时间和适宜剂量尚不明确。在临床实践中，不少家长谈“激素”色变，担心激素对患儿生长发育造成不利影响，不能遵医嘱长期用药，依从性较差，且年龄较小的患儿不能正确掌握吸入方法，影响药物肺沉积，停留在口咽部，不仅不能有效缓解气道炎症，反而增加患口腔念珠菌病和发音困难的风险。国内中医学者在长期的临床实践中不断探索其病因病机及治疗方法，在CVA领域充分发挥中医的优势，形成了独具特色的理论与临床体系，疗效显著。CVA属小儿咳嗽范畴，因其缠绵反复的特点，王烈教授[2]认为此病类似百日咳样的顽固性咳嗽，是哮喘发作的特殊类型，将此种咳嗽命名为“哮咳”，晁恩祥教授[3]认为此病以咳为主，特点似以风为本，将其称为“风咳”。郝主任以为此病多由风邪引动而发病，其似哮而非哮，“风咳”之名更能概之。络病学说是中医学术体系独特的组成部分，有其特有的“络病证治”体系，近年来临床运用络病理论指导治疗内伤疑难重症收效斐然，从络病理论分析小儿CVA病因病机和治则治法，以期为临床诊治小儿CVA提供新思路。

络病理论基本内涵

络病不是一个独立的病种，而是广泛存在于内伤疑难杂病及外感重症中的病机状态，其肇始于《黄帝内经》，奠定了络脉的理论基础；奠基于《伤寒杂病论》，首开虫类药通络﹑辛温通络之先河；至清代名医叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，并且发展了络病的病机治法，使络病学的发展得到了重大突破与发展，上个世纪九十年代在王永炎﹑吴以岭等院士的推动下，运用络病学说治疗心脑血管疾病成效斐然，引起了学术界对络病学的重视。新时代赋予了络病理论新的内涵，吴以岭院士提出了“三维立体网络系统”[4-5]，即络脉是从经脉支横别出﹑逐级细分﹑遍布人体上下内外﹑沟通联络脏腑百骸的网状结构，形成外（体表浮络﹑阳络）—中（肌肉之间-经脉）—内（脏腑之络﹑阴络）的空间分布规律，按一定的时速和常度敷布渗灌气血，维持人体内环境的稳态。这反映了沉疴痼疾发展的一般规律——“其初在经在气，其久入络入血”，由功能性疾病发展为器质性疾病以致迁延不愈。后代医家依照前人对络病的论述总结络病基本内容如下，络病基本病机特点：易入难出，易滞易瘀，易积成形。病机变化：络气郁滞﹑络脉瘀阻﹑络脉绌急﹑络脉瘀塞﹑络息成积﹑络虚不荣﹑络脉损伤[5]。

络脉分别络-孙络-浮络，其支横别出，逐级细分的网状结构与现代解剖学对肺脏支气管树的认识即气管-支气管-终末支气管结构及毛细血管网不谋而合。肺络分为以主行气﹑实现肺气化功能之“气络”与主行血﹑实现津血互换功能之“血络”，二者共同完成主气﹑司呼吸，主宣发肃降，朝百脉﹑主治节，辅心行血于周身，通调水道等生理功能。与之相应，西医认为，肺通过各级气道运输氧气及二氧化碳，实现通气换气，与心相连通过毛细血管的吻合共同完成血液肺循环和体循环供给自身营养需要[6]。

基于络病理论探析小儿CVA的病因病机

CVA患儿临床表现为由冷空气﹑大笑﹑大声说话﹑特殊气味及接触过敏原所诱发的剧烈阵发性干咳，据其病程冗长，迁延难愈，易于复发的特点，认为其发病符合叶天士“久病入络”之“易入难出，易滞易瘀，易积成形”的络病病机特点。CVA主要病理特点是以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道慢性非特异性炎症，造成气道重构，导致气道高反应性。研究表明CVA是支气管哮喘的早期阶段，CVA失治误治，反复发作，气道平滑肌不断损坏﹑增殖，小气道进一步损伤，最大气道反应性和气道高反应性增加，产生可逆性气流受限，发展为哮喘。从络病理论分析小儿CVA的病机存在以下阶段性变化：风邪初中人体，肺络气机不利，宣发肃降功能失常，肺络绌急；祛邪不利，邪气留而不去，变生他邪，潜伏于肺体，遇诱因引动，气道挛急，痰气搏结，气道壅滞，肺络郁滞；肺失通调，气血津液运行不利，津凝为痰，血滞为瘀，肺络瘀阻；迁延日久，痰瘀凝结，络息成积，形成由无形到有形，由功能性病变到器质性病变的沉疴痼疾。

究其病因，首先在于风邪，“风者，进病之首也”，小儿发病首先在于感受外风，尤其是 “四时不正之风”，客于肺络，肺失宣肃，使人卒然发病，表现为突然发作的咳嗽，呈阵发性。外界致敏源也当属于外风范畴。“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，内风之形成与小儿肺脾肾常不足及特禀体质相关，这里的不足并非指肺脾肾三脏出现气血阴阳虚损之症，而是相对不足。肺脏娇嫩，则卫外不固，易感外风，脾常不足，则母不生子，贼风可袭，肾常虚，则摄纳无权，风邪易着，以上小儿的生理特点，致外风留而不去，易入难出，深伏肺络，终成夙根，故CVA发病之初多为外感风邪，引动在内之伏风，内外相合，发为咳嗽。《灵枢》有言“贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也？”“此亦有故邪留而未发…其所从来者微，视之不见，听而不闻，故似鬼神”。在临床中，家属常诉患儿未曾外出，食饮有节，而卒然发病，正与文中贼风邪气伤人，“视之不见，听而不闻”的特点相符。

“怪病多由痰作祟”，此病临床虽多见干咳无痰或少痰，但痰是其发病的重要原因之一，痰分有形之痰与无形之痰，吾师以为有形之痰易消，无形之痰难祛，此痼疾难愈之关键在于内有胶固之顽痰（无形之痰），此痰之形成，一则在于风盛挛急，气机不利，气滞痰成，二则在于肺脾气虚，津液输布不利，聚而成痰。肺为储痰之器，风痰交阻，气道挛急，久咳不已。

叶天士在《临证指南医案》指出：“久发﹑频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。”疾病失治误治，缠绵不愈，络气郁滞，肺络气化功能失常，气血津液输布障碍，津凝为痰，血滞为瘀。吾师以为此瘀实为“暗瘀[7]”，即存在可引起血瘀证的病因病机，却无特征性“症”可辨，临床发现，大部分患儿无舌暗有瘀斑瘀点，脉弦涩等瘀证典型临床表现的，但其咳嗽以夜间﹑凌晨明显及部分患儿存在双侧下眼睑着色“变应性黑眼圈”（下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影）可为瘀证之佐证。肺络瘀阻，终致CVA小儿迁延难愈，易于复发，且易发展为哮喘。

综上所述，吾师以为CVA主要病理因素为“伏风”“顽痰”“暗瘀”，病机关键为风痰瘀阻，肺络瘀滞。

从络病角度探析小儿CVA的治疗

络脉是气血运行的通路，络病的各种病机变化，其病理实质均为“不通”，因此，络病治疗的根本目的在于保持络脉通畅，并由此提出了“络以通为用”的治疗原则，根据络病成因外感六淫﹑内伤七情﹑跌扑金刃伤络的不同，有理气﹑益气﹑祛风﹑化痰等审因论治的络病治疗方法，称为祛因通络。从张仲景及叶天士的通络治疗经验中总结出来的，对络脉具有直接疏通作用，使络病治疗临床疗效更为明显，具有络病特色的药物，称为直接通络药，包括辛味通络﹑虫类通络﹑藤类通络及络虚通补类药物。

角药是以中医基础理论为指导，在辨证论治的基础上，根据中药基础特性，合理运用四气五味﹑性味归经等配伍原则，将三味中药合理组合在一起，构成三足鼎立之势，以达协同增效之功的药物配伍[8]。郝主任临床中尤其重视药物的配伍应用，综合考虑疾病病因﹑病机﹑病程阶段，针对上述小儿CVA之病因病机，以“通络”为原则，予以祛风化痰活血，理气止咳综合施治，以求抽丝剥茧，桴声杆影，现将其常用药及角药药对介绍如下。

祛风通络：“络以辛为泄”“因于风者，辛平主之……”深伏肺络之风邪，非气味轻薄之风药不可达，祛风药多为辛香之品，辛味通络，引经报使，具有祛除外风﹑平熄内风﹑搜剔伏风之功，临床治疗CVA常选用麻黄﹑荆芥﹑防风﹑辛夷﹑紫苏叶等药。麻黄“轻清上浮，专疏肺郁”，主入肺经，善于宣肺气，且临床发现其可通鼻窍，本品含麻黄碱，能兴奋β受体，使平滑肌松弛，达到解痉止咳之功。麻黄﹑杏仁﹑炙甘草，此三药具有宣肺平喘，降气止咳之功，为治咳嗽的常用药。防风[9]为“治风之通用药”，既可祛外风又可祛在内之伏风，且能止痒，现代药理学研究证明其有抗炎﹑抗过敏﹑调节免疫等作用。防风﹑乌梅﹑白芍，此药对疏风通络，敛肺止咳，且有抗过敏之效，对于CVA合并有鼻炎﹑咽炎，临床有鼻痒﹑清咽等症常用之。辛夷能散风寒，通鼻窍，具有抑制气道慢性炎症，降低气道阻力及改善第一秒呼吸容积（FEV1）的作用，是改善气道慢性炎症的有效药物[10]。过敏是全身性的，绝不会只存在下呼吸道的慢性非特异性炎症，临床实践发现CVA患儿常并发变应性鼻炎﹑咽炎﹑结膜炎﹑皮炎等等变态反应性疾病，以上诸药均既能疏解外风，且通过抗炎﹑抗过敏作用祛除内风，尤其针对特禀质患儿，从而达到多靶点治疗[11-12]。

理气化痰通络：理气与化痰密不可分，痰随气升，气因痰阻，气顺则痰消，痰化则气行。痰饮作祟，则肺络壅滞，肺气宣降失常，痰饮内生。蠲除痰饮，则肺之气机通畅，“气顺则一身之津液亦随气而行”。临床治疗除了有形痰饮的消除，更应着眼祛除窠伏肺络之顽痰，减少疾病复发。临床常选用陈皮﹑半夏﹑枳壳﹑桔梗﹑杏仁﹑浙贝母旋覆花之属。陈皮[13]理气健脾，燥湿化痰，研究表明其挥发油，有松弛支气管平滑肌之效，起到平喘﹑镇咳之功，此外，本品也有抗过敏的作用。《本草汇言》曰：“旋覆花，消痰逐水，利下行气之药也。”，其能下肺气，消痰结，缓解支气管痉挛，临床常配伍代赭石同用，用治夜间咳甚干呕之证[14]。款冬花﹑桑白皮﹑陈皮，祛痰通络，用治咳嗽痰多之症。百部﹑紫菀﹑枇杷叶，三药均能止咳，适用于干咳无痰或少痰者。玄参﹑瓜蒌﹑煅牡蛎，化痰散结，伴有鼻塞﹑夜间鼾声及呼吸声重者可用。

虫类通络：虫类药是治疗络病的特色用药，叶氏认为“久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。“飞者升，走者降，灵运迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”，“搜剔络中混处之邪”。虫类药既可祛风﹑解痉﹑又可祛痰﹑逐瘀，似专为CVA风痰瘀互结，肺络瘀滞之病机而设，然由于虫类药多为有毒之品，临床应用尤需谨慎，尤其在儿科临床治疗咳嗽少用全蝎﹑蜈蚣之类，而以地龙﹑僵蚕﹑蝉蜕多用。虫类药为异体蛋白，一般用量在10g以内，在临床中甚少见到过敏者，也可酌加徐长卿﹑白鲜皮等同用以预防过敏[15]。上述虫类药均有搜风通络之效，临床使用需体会其寒热之异。僵蚕，辛﹑平，息风止痉，化痰散结，抑制血小板趋化聚集，延缓血管重塑，改善气道重构[16]。蝉蜕，辛﹑寒，疏散风热，息风止痉，能抗过敏，解除支气管痉挛，有实验证明蝉蜕提取物通过抑制IL—5﹑IL—2的释放，能够减慢支气管上皮损伤及基底膜增厚等病理改变进程，减轻气道慢性炎症，降低气道高反应性[17]。地龙，咸﹑寒，清热定惊，通络，平喘，具有抑制嗜酸性粒细胞活化与增殖﹑抗组胺﹑修复破损气道黏膜上皮﹑活化纤溶酶和降解纤维蛋白原的作用，从而扭转气道重构的上皮下纤维化[18]。现代药理研究为虫类药延缓CVA进展，提供了强有力的证据支持。

藤类通络：《本草便读》有言“凡藤类之属，皆可通经入络”，取象比类是中医学独具特色的思维方法，在中药临床使用中也非常多见，藤类枝蔓缠绕，运输营养物质，犹如肺络，输送气血。常用药物：雷公藤﹑忍冬藤﹑钩藤﹑鸡血藤等。钩藤，《本草新编》中载有：“钩藤去风甚速，有风症者必宜用之”，能息风定惊，研究发现其有平喘﹑调节平滑肌之效，其提取物异钩藤碱，能抑制血管紧张素Ⅱ诱导的血管平滑肌细胞增殖，可用于治疗夜间阵发性咳嗽[19]。橘络，虽非藤类药，但其功能行气通络，理气化痰，橘之丝络，犹如肺之络脉，以形治形，临床多用于治疗经络气滞﹑久咳胸痛﹑痰中带血，如小儿顿咳﹑久咳[14]。

活血化瘀通络：“伏风”“顽痰”“暗瘀”结于肺络是此病迁延难愈的病机关键，尤以暗瘀难祛，且易生祸端。小儿CVA尚无瘀证可辨，但在小儿CVA治疗中及早体察到血瘀之病机，以理推证，审因论治，早期应用活血化瘀之品，先证而治，及时改善肺部循环，改善气道炎症，能够起到较好的止咳作用并防止疾病迁延和转化。常用药物：桃仁﹑川芎﹑红花﹑丹参﹑赤芍等。桃仁，活血化瘀﹑止咳平喘，抑制血小板聚集，有良好的抗炎﹑抗过敏作用。川芎，活血行气，祛风止痛，为“血中气药”，可抑制平滑肌细胞增殖[20]。《本草正义》“当归，其气轻而味辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药。”挥发油具有松弛支气管平滑肌的作用[21]。上述活血化瘀药大多通过抑制血小板凝聚达到“活血”效果，且寓“治风先治血，血行风自灭”之意。

小 结

近年来，哮喘发病率及严重性有明显增高趋势，现普遍认为CVA是哮喘的早期阶段，约30%～35.7%的CVA患者将在5年内演变成为典型哮喘[22]，这使得CVA的防治成为热点问题，然而，CVA具体发病机制尚不明确，西医治疗存在一定局限性。络病理论在防治慢性疾病方面有着独特优势，本文从络病角度探析小儿咳嗽变异性哮喘的病因病机及治疗方法，以期发挥中医药“未病先防，防治结合”的优势作用，减轻CVA患儿气道炎症，降低气道高反应性，恢复肺气宣发肃降，为CVA个体化预防和治疗提供新思路。