针刺治疗小卵泡排卵不孕症（肾气虚证）疗效观察*

2022-11-15孙俊建谢衡辉

中医药临床杂志 2022年6期

孙俊建，谢衡辉

1 北京市第一中西医结合医院北京 100026

2 首都医科大学附属北京朝阳医院北京 100020

小卵泡排卵是在临床上随着超声技术的发展才发现的。小卵泡排卵（Small follicle ovulation，SFO）即超声检测最大优势卵泡平均径线＜18mm便发生排卵的现象[1]。有研究表明[2-3]，小卵泡排卵性不孕在不孕症中占17%，在不明原因不孕中占65%。西医对于小卵泡排卵不孕症的治疗，主要采用促排卵治疗，促排卵药物的副作用可导致子宫内膜薄，即使能促排优质卵子，最终着床率并不高，甚至有些出现生化妊娠或者早期流产。有研究表明[4]，长期西药治疗排卵障碍性疾病，会发生明显不良反应。中医疗法，包括中药或者针灸治疗卵泡发育异常性疾病有很大的优势[5]。本课题经北京市第一中西医结合医院伦理委员会决议通过，课题旨在探索针刺疗法改善卵泡发育、临床证候及子宫内膜容受性的优势。现介绍如下。

资料与方法

1 一般资料

病例来自2020年9月—2021年10月于北京市第一中西医结合医院妇科就诊的病人。将100例患者随机分为针刺治疗组和西药对照组，每组50例。如表1所示，治疗组与对照组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。如表2所示，两组患者月经第2～4天检测的基础性激素水平比较，P＞0.05，说明2组入组前卵巢储备功能相当，2者均衡性一致，具有可比性。

表1 2组患者一般情况比较（±s）

组别例数平均年龄/岁月经周期/d不孕年限/年BMI/kg·m-2治疗组 50 28.2±3.95 29.4±2.45 3.4±0.50 20.7±1.44对照组 50 29.0±2.65 27.8±2.85 3.2±0.74 21.5±0.93_

表2 2组基础性激素比较（±s）

组别 FSH/mIU·mL-1 LH/mIU·mL-1 E2/pg·mL-1针刺组 6.83±1.04 5.37±1.84 28.92±7.04对照组 6.32±1.69 5.99±1.30 27.96±7.65

2 诊断标准

2.1 小卵泡排卵诊断标准[6]超声连续监测卵泡大小，直至发现最大卵泡直径＜18mm即发生排卵现象，而且这种现象出现两个或两个以上月经周期即可诊断小卵泡排卵。

2.2 中医证候诊断标准依据1994年国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医妇科·病证诊断疗效标准》以及2002年《中药新药临床研究指导原则》[7]中肾气虚的证候分类。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 ①符合小卵泡排卵不孕症诊断；②年龄20～35岁；③辨证为肾气虚证，符合其证候分类。

3.2 排除标准卵巢早衰；子宫宫腔各种病变；子宫器质性病变；卵巢器质性病变；肝肾功能异常；精神障碍；严重心脑血管或血液系统疾病；肾上腺或甲功异常等内分泌疾病；近3个月内曾实施过针灸治疗。

4 方法

4.1 针刺治疗组针刺方法：取穴：关元、足三里（双侧）、气海、太溪（双侧）、卵巢（双侧）。所有的针刺治疗均由专人操作，关元、足三里、气海及太溪穴均用针刺补法，卵泡期监测无优势卵泡时针刺该四穴。卵巢穴用平补平泻法，待卵泡期卵泡发育至优势卵泡后准备诱发排卵时增加针刺卵巢穴。所有穴位均要求得气。针刺治疗每周3次。若第一、二月经周期接受针刺治疗后有优势卵泡排卵，且成功受孕，则结束针刺治疗。若未受孕，则针刺治疗3个月经周期。

4.2 西药对照组给予临床促排卵药克罗米芬50mg/d口服（月经第5～10天）。若第一、二月经周期用药后有优势卵泡排卵，且成功受孕，则结束治疗。若未受孕，则克罗米芬治疗3个月经周期。

5 观察指标

主要疗效指标：

5.1 最大卵泡直径：月经期结束后（月经第8～10天）即开始连续B超监测卵泡大小，直至排卵。

次要疗效指标：

5.2 肾气虚证症状改善情况：见表3。

表3 肾气虚证证候积分标准

5.3 子宫内膜情况 B超监测至最大优势卵泡时记录子宫内膜分型、厚度、回声是否均匀及血流，子宫内膜超声评分标准[8]。见表4。

表4 子宫内膜超声评分标准

5.4 临床妊娠率停经50天左右行经腹部子宫超声检查，观察孕囊位于宫内，有胎芽和（或）胎心存在，则诊断为临床妊娠。

6 数据统计

应用SPSS22.0软件进行统计分析。对计量资料进行正态性检验，若为正态分布，则采用t检验。若计量资料经检验为非正态分布，则采用非参数检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05认为两组有显著性差异。

结果

1 卵泡发育情况

如表5所示，入组时登记治疗组和对照组患者月经周期最大卵泡直径，进行统计检验，P＞0.05，具有可比性。采用t检验，比较2组患者治疗后最大卵泡直径，P=0.0006＜0.05，提示2组患者治疗后最大卵泡直径有显著性差异，具有统计学意义，如表5所示，治疗组治疗后最大卵泡直径＞对照组。

表5 疗前疗后最大卵泡直径（±s）

组别例数治疗前最大卵泡直径/cm治疗后最大卵泡直径/cm针刺治疗组 50 1.44±0.20 1.91±0.15西药对照组 50 1.47±0.16 1.75±0.14

2 2组患者肾气虚证候改善情况

2组患者治疗前后肾气虚证候积分改善情况如表6所示，比较2组患者治疗前肾气虚证候积分情况，P＞0.05，表明治疗前两组患者肾气虚证候积分比较无统计学差异，具有可比性。经t检验，两组治疗后积分比较P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，如表6所示，针刺治疗组治疗后证候积分明显低于西药对照组。

表6 疗前疗后肾气虚证候积分比较（±s）

组别例数疗前积分疗后积分针刺治疗组 50 9.66±2.12 3.17±1.52西药对照组 50 9.45±2.77 7.62±2.87

3 2组患者子宫内膜超声评分比较

治疗前登记患者子宫内膜超声评分，对针刺治疗组与西药对照组评分进行比较，P＞0.05，说明两组治疗前评分比较无统计学差异。经t检验，对治疗后2组子宫内膜超声评分进行比较，P=0.002＜0.05，有显著性差异，如表7所示，疗后治疗组评分明显高于对照组。

表7 疗前疗后子宫内膜超声评分比较（±s）

组别例数疗前评分疗后评分针刺治疗组 50 7.01±2.50 10.88±2.74西药对照组 50 6.76±3.01 7.83±2.55

4 2组临床妊娠率比较

两组临床妊娠率比较，经卡方检验，P=0.056＞0.05，如表8所示，针刺治疗组临床妊娠率高于西药对照组，但差异无统计学意义。

表8 临床妊娠率比较

讨论

本课题旨在研究针刺对小卵泡排卵不孕症的疗效。本研究发现针刺治疗组治疗后最大卵泡直径明显大于西药对照组，差异具有统计学意义，证明针刺关元、足三里、气海、太溪、卵巢这五穴能明显改善卵泡发育。肾主生殖”，肾气虚型小卵泡排卵的病机为肾气亏虚，天癸不得通达于冲任经脉。本课题中针刺治疗以“补肾益气”立法，关元、气海及足三里为补气要穴，前两者补“先天之气”，后者补“后天之气”，针刺太溪穴用补法可滋养肾阴，四个穴位用针刺补法，在经后期施针，气足阴长，天癸充盈，促进卵泡生长发育；卵巢穴具有滋阴活血的作用，补中有泻，阴阳调和，针刺采用平补平泻法，待卵泡发育至优势卵泡后增加针刺卵巢穴可促进排卵。

目前小卵泡排卵的发病机制尚不明确。除了卵巢自身分泌的雌激素、孕激素等参与调控卵泡发育，垂体分泌的卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）这两种激素也会调控卵泡发育、成熟及排出过程。有研究发现[9]，LH含量迅速增多，可诱导排卵DNA的表达，进而发生排卵现象。当然窦卵泡正常发育至优势卵泡、成熟、排出这一系列过程都需要LH、FSH比例在正常范围[10]。除了垂体、卵巢分泌的各种激素，参与卵泡生长发育排出的多种细胞因子也起到很重要的作用。有学者进行体外细胞试验发现[11]，胶质细胞源性神经营养因子可促进卵泡生长发育。中医学对“小卵泡排卵”这一现象的发病机制研究较西医学更加宏观，周群[12]等通过查阅中医文献古籍，从“络病学说”论治，认为小卵泡排卵不孕症病位在胞络，肾虚为本，病性虚实夹杂，治疗通补兼施。中医学注重整体观，有研究认为，长期不孕的妇女情志不舒，进而引起一些生理内分泌的变化，从而影响下丘脑-垂体-卵巢轴，影响卵泡发育及排卵，病情迁延反复，所以配合中医疗法整体辨证治疗效果更佳[13-14]。

成功受孕除了具备优质胚胎还需要具备良好的子宫内膜条件。即使在体外受精-胚胎移植过程中植入优质胚胎，着床率也仅有20%～30%[15-16]。有报道[17]显示，子宫内膜回声类型和胚胎着床率相关，子宫内膜回声紊乱者胚胎着床率低。有研究发现[18]，对不明原因不孕患者行宫腔镜检查，这类患者A型子宫内膜比例明显低于正常生育女性。中医干预尤其针灸技术可改善子宫内膜环境，更利于受孕[19-20]。子宫内膜超声评分来评价子宫内膜环境是目前比较快捷方便且易于被患者接受的方法，评分越高代表子宫内膜容受性越好[21]。本课题数据表明，针刺治疗组在提高子宫内膜容受性方面明显优于西药组，“冲为血海，任主胞胎”这可能与针刺任脉穴可改善子宫内膜血流及形态有关。两组临床妊娠率比较，差异无统计学意义，可能与样本量小或男方不孕因素影响有关。

综上所述，针刺治疗可明显改善卵泡发育，改善患者肾气虚症状。针刺促进卵泡发育的作用优于克罗米芬，此外针刺治疗可提高子宫内膜容受性，针刺技术可在临床中应用。针刺治疗小卵泡排卵不孕症的作用机制研究还需要进一步的多中心、大样本的随机、双盲对照试验。