探讨扁担夹板固定带治疗儿童锁骨骨折临床疗效*

安建平，谢心军

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410000

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

锁骨骨折是儿童最常见的骨折之一，约占全身骨折比例的6%～10%，好发于锁骨中段或中外1/3交界处，可分为横形，斜形及粉碎性三种类型[1]。锁骨上有很多肌肉、肌腱附着点，骨折后常因肌腱牵拉伴随有移位、短缩及成角畸形。目前对于儿童相对稳定型骨折且不并发其他损伤锁骨骨折的治疗方案的选择仍没有定论，大量研究表明选择手术与非手术治疗其疗效、预后功能及并发症等方面比较没有明显的差异[2]。非手术治疗主要包括“8”字绷带、锁骨固定带等，但常因此类外固定不稳定性，很大程度上增加了后期骨折畸形愈合、不愈合而二次手术的风险[3]。手术治疗主要包括钢板、弹性髓内钉、记忆合金等内固定，能较好的恢复并稳定骨折的解剖位置，极大地减少了骨折畸形愈合、不愈合的发生概率，但也伴随需二次手术取出内固定、内固定的松动断裂、损伤皮神经出现局部皮肤麻木感、儿童骨骺的损伤及骨膜剥离后引起骨不连等情况的出现[4]，此外其高昂的医疗费用、手术的创伤也是众多家长所难以接受的。现我们在传统的“8”字绷带固定法的基础上加用一块夹板固定，因带上后酷似挑扁担，故我们称为扁担夹板固定带，这对于依存性较差的锁骨骨折的儿童患者来说，无疑比单纯8字绷带外固定更加可靠，具有着广泛的应用前景，为了研究扁担夹板固定带法对儿童锁骨骨折的临床疗效，选取2019年8月—2021年4月期间在本院骨科门诊就诊的18例扁担固定带治疗和手外创伤科住院的16例手术治疗的儿童锁骨骨折患者，如下。

资料与方法

1 一般资料

本次34例患者均为2019年9月至2021年4月期间本院手外创伤科住院治疗的单侧锁骨骨折患者。16例手术治疗患者中男8例，女8例，年龄3～9岁，中位数8岁，左侧7例，右侧9例。18例扁担夹板治疗患者中男6例，女12例。年龄2～11岁，中位数6岁，左侧5例，右侧13例。骨折部位：锁骨中段至中外1/3之间，骨折类型：横行骨折23例，短斜形骨折11例。均为新鲜性闭合性非粉碎性骨折，受伤到就诊时间1～4d。

2 治疗方法

2.1 扁担夹板治疗组

2.1.1 扁担夹板的制作 用刻度尺量出患者肩膀厚度记为M值，制备一块长（M+2）cm×宽（4～5）cm大小衫树皮扁担夹板，用剪刀将夹板的4个角修剪圆润，均匀在夹板表面垫约1cm厚的棉花，然后使用绷带包绕夹板，使两端各留四根长约45～70cm固定绷带；另备3个医用棉制作长约7cm，厚约2cm棉垫，准备弹力绷带1个。（如图1）

图1

2.1.2 手法复位 在患儿家属的协助下，采用传统的挺胸膝顶复位法手法复位，患儿取坐位，挺胸、抬头，术者立于患者后方，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧后、向外上方牵引，使之挺胸展肩，并对断端按压、推挤复位，使骨折移位得以纠正，依存性较差的患儿需要家长协助。

2.1.3 扁担固定带外固定 复位满意后，术者维持患者挺胸展肩位，由助手在骨折断端处垫上一块棉垫，将扁担夹板垂直于锁骨方向加压骨折端，固定时先在两侧腋下各放置一块厚棉垫，将夹板内侧的固定绷带绕过健侧腋下于胸前打结，外侧固定绷带绕过患者腋下胸前打结固定，固定满意后，用医用弹力绷带进行“8”字绷带加强固定，固定时保持松紧度适中，注意不要伤及重要血管、神经；术后抬高患肢屈肘90，保持中立位于胸前吊带悬吊，固定3～4周，定期调整外固定松紧度。（如图2-4）

图2

图3

图4

2.1.4 后期练功及注意事项 骨折复位外固定后2周内，应限制肩关节活动，主要以练习手、腕肘关节活动，如抓握、掌屈背伸、肘部屈伸。整复固定2～4周，开始做屈肘耸肩活动，如适当外展指路、后伸探背等活。整复固定4～5周，根据X线情况去除外固定后，开始逐渐加强肩关节功能康复，如肩关节外展和旋转、弯腰划圈、上肢钟摆等活动。（图5-10为上18例患者中一名4岁女性患儿）

图5 复位前

2.2 手术治疗组

2.2.1 术前准备 患儿监护人同意手术治疗，并在诊疗知情同意书及手术同意书上已签字，患儿术前完善相关检查，评估无明显手术禁忌症。

2.2.2 手术治疗 予以切开复位克氏针或髓内钉内固定术[5]治疗。

2.2.3 手术治疗术后功能训练 术后患者前臂吊带保护4～6周，患儿可自行腕、肘部功能锻炼，由医生给患者行肩关节被动功能训练，避免肩关节外展及前屈＞45°。2周后逐渐增大肩关节训练活动范围，开始肩关节外展训练，前屈＞90°，一般4～5周左右拍片复查满意后，可去除前臂吊带，开始进行肩关节全面主动功能训练。（图13-15为6例中一位9岁男性患儿手术前、手术后，内固定取出后的X线片检查）

图13 取出内固定复查

3 疗效评定方法

3.1 肩关节功能评分 采用Constant-Murley肩关节功能评分表[6]：采用其中的肩关节日常功能活动、活动度、力量、肌力、有无疼痛等对肩关节功能进行评估，评分越高表示肩关节恢复越好，评分见表1。

表1 肩关节功能评分表

3.2 疗效评定标准[7-8]优：患儿颈肩活动功能可，无勒紧牵拉感，且X线提示骨折线消失，无明显成角畸形，骨折对位3/4以上，无创伤性关节炎发生；良：颈肩活动功能可，无明显勒紧牵拉感，X线显示骨折线消失，骨折对位2/3以上，成角＜15°；差：颈肩活动功能受限，活动时有牵拉感，X线可见骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合，成角＞15°，或伴严重创伤性关节炎。

3.3 患儿治疗后并发症情况及家长满意度调查 末次随访时检查患者并发症情况，并向儿童家长进行治疗满意度的调查打分，非常满意3分，满意2分，一般1分，不满意0分。

图6 复位当天

图7 复位第5天

图8 复位后第9天

图9 复位后第25天

图10 复位后52天

图11 手术前

图12 术后复查

续表1

4 统计学方法

统计学方法计量资料采用±s表示，两组均数间比较若符合正态分布采用t检验，不符合正态分布则采用非参数检验；计数资料采用χ2检验，计算机统计处理使用通用统计软件SPSS 25.0。

结 果

1 2组骨性愈合时间

通过门诊复查X线片记录骨折端均达到骨性愈合或有连续性骨痂生成的时间，扁担夹板治疗组和手术治疗组骨折愈合时长P＞0.05，提示在愈合时长无明显统计学差异。

2 2组治疗前后肩关节功能评分

参照表1中Constant-Murley肩关节功能评分标准进行评分（见表2），可知扁担夹板组和手术组在治疗前后组间比较中P值均＞0.05，提示无统计学差异；组内比较P值均＜0.05，提示存在统计学差异，这说明从治疗前后后Constant-Murley肩关节功能评分来看，扁担夹板组和手术组治疗后均取得了较好的疗效，但两种治疗方案在治疗疗效上无明显统计学差异。

表2 2组治疗后Constant-Murley肩关节功能评分（±s）

表2 2组治疗后Constant-Murley肩关节功能评分（±s）

组别 例数 治疗前 治疗后 P扁担夹板组 18 41.56±4.13 92.17±1.89 ＜0.05手术组 16 42.06±3.04 93.31±1.54 ＜0.05 P＞0.05 ＞0.05

3 2组疗效有效率情况

疗效有效率（%）=（优+良）/总例数。2组患者中疗效总有效率均为100%，2组总有效率比较P＞0.05，提示2组治疗在疗效有效率提示无明显差异。

表3 疗效统计

4 2组术后并发症情况及患儿家长满意度分析

末次随访发现两组中均未见骨折不愈合、畸形愈合、骨骺早闭、明显肩关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症的发生，且患儿均无疼痛等不适主诉。患儿家长满意度调查结果显示扁担夹板治疗组要高于手术治疗组（见表4）。

表4 患儿家长满意度分析表

讨 论

儿童锁骨骨折治疗一直都是一个存在争议的问题，在国际上也没有明确的定论，其治疗方法的选择也没有明确的界线，Nenopoulos等[9]对75例儿童锁骨骨折其中包括12例采取手术治疗进行长期随访分析，发现对于简单稳定型的儿童锁骨骨折非手术治疗和手术治疗能取得一样的满意疗效。儿童锁骨骨折的手术治疗与非手术治疗两种方法各有优劣[4]，手术治疗通过使锁骨达到解剖复位，极大地降低了骨折畸形愈合、骨不连、局部畸形隆起的发生，但手术治疗带来的创伤及手术并发症也不容忽视，术中对血管神经肌腱的损伤，术后出现局部皮肤感觉减退，皮肤疤痕的形成，同时手术也增加了骨骺损伤，内固定材料断裂等风险，此外，还需要二次手术取出内固定材料。非手术治疗具有操作容易，不增加新的创伤，无麻醉的风险，极大降低了并发症的出现，同时无需二次手术取出内固定，不破坏骨折区域血运，骨折愈合较快，创伤小，费用低等优点。但非手术治疗可能出现骨折对位欠佳、骨折再移位、短缩畸形愈合、骨不连等造成陈旧性骨折二次手术的风险。由于儿童精力旺盛，好动，依存性较差，因此在临床上患儿家长在手术治疗与非手术治疗之间更是难以决择。

唐佩福[10]认为对于存在开放骨折或潜在开放骨折、合并多处损伤、存在漂浮肩、骨折重叠移位＞2 cm、伴损伤神经血管或纵隔内结构的风险以及患儿家属要求手术等情况建议手术治疗，其它大多数锁骨骨折都可以选择非手术治疗。此外，由于儿童锁骨外侧端骺以及其骨膜鞘的存在，使锁骨外侧端具有很强的愈合和塑形能力，创伤性关节炎和肩锁关节半脱位等并发症在儿童中极少发生[11]。在祖国医学治疗锁骨骨折有着悠久的治疗历史，《医宗金鉴·正骨心法要旨·锁子骨》云：“断伤此骨，用手法先按胸骨，再将肩端向内合之，揉摩断骨令其复位”[12]。由此可见，祖国医学对锁骨骨折的复位方法及固定都有了成功的经验。传统的非手术治疗外固定方式很多，如“8”字绷带固定法，石膏背心固定法、锁骨带固定法等，因为儿童依存性较差，传统的固定方法用于儿童的外固定，存在着较高的骨折再移位的风险。

临床上我们看到的锁骨骨折骨折畸形大多是向上成角，笔者认为锁骨是连接上肢和躯干的桥梁，上肢和躯干向下牵拉锁骨两端，锁骨中段产生并承受张力以维持三者的动态平衡，当锁骨发生骨折后，其承受张力的能力大幅度下降，其产生的张力不足以维持两端上肢和躯干拉力，故锁骨骨折多出现向上成角。因此，笔者通过结合现代医学的解剖特点和物理学原理，现在传统的“8”字绷带固定法的基础上在骨折端加用一块扁担夹板固定，该夹板在骨折端形成一个向下的压力，纠正锁骨向上成角畸形的同时，也增加骨折后锁骨承受张力的能力，一定程度上减少锁骨再发移位及成角畸形的发生，促进了肩关节功能的恢复。因此，对于依存性差的儿童锁骨骨折，扁担夹板固定带将能够极大地减少锁骨骨折再移位、短缩畸形、骨不连等并发症的出现。

综上，本次研究也发现，对于相对稳定型且不并发其他损伤儿童锁骨骨折，我们运用中医正骨手法联合扁担夹板固定带治疗与手术治疗相比，其骨折愈合时长、预后患儿生活、肩关节功能、疼痛、治疗有效率等多方面进行评估对比分析，提示两种治疗方案无明显差异（P＞0.05），且扁担夹板固定带组治疗后患儿家长满意度调查高于手术组，因此，中医正骨手法联合扁担夹板固定带可以作为儿童锁骨稳定性骨折应该考虑的首选的治疗方法，扁担夹板固定带操作简单，减少患者医疗费用的负担，避免了麻醉及手术过程给儿童带来的的影响及并发症。同时扁担夹板固定较传统的“8”字绷带相比，很大程度上减少了骨折再移位、畸形愈合及骨不连等情况的发生，促进了肩关节功能的恢复，值得临床推广与应用。