粗盐四子散联合切脉针灸对妇科腹腔镜术后快速康复的影响*

胡茜莹，王学兰，董徐男

广东省惠州市第六人民医院 广东惠州 516200

腹腔镜手术作为主流的微创手术之一，相比传统开放性手术，其腹壁切口小、出血少、疼痛轻、恢复快，且符合女性审美需求，受到术者及患者的青睐。但是术后不同程度的腹胀、肩背部疼痛、留置尿管后排尿不畅等症状，仍影响着部分患者的预后及康复。根据术后快速康复医学（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]的理论，鼓励患者尽早地下床活动能有效预防下肢静脉血栓、肠梗阻等并发症的发生。本研究结合术后快速康复医学理念及中医外治疗法，通过减轻妇科腹腔镜术后常见的不适感，增强患者下床活动的自信心，有助于预防术后并发症的发生，现将方法及结果报道如下。

资料和方法

1 一般资料

研究对象为2021年3月—8月妇科住院行腹腔镜手术的患者共80例，随机分为观察组和对照组，每组40例，观察组术后采用粗盐四子散外敷配合切脉针灸，对照组采用术后常规康复治疗。对比2组患者平均年龄、手术时间、术中出血量等一般情况，无明显统计学差异（P＞0.05）见表1。

2 入组标准

2.1 诊断标准 参照《实用妇科肿瘤手术学》[2]对于妇科术后肠梗阻、膀胱功能障碍的相关内容。

2.2 纳入标准 ①接受腹腔镜手术后的患者；②愿意接受中医治疗者。

2.3 排除标准 ①术后因各种原因无法配合治疗者；②术后因伤口原因不适宜热敷者；③对本研究中热奄包已知成分过敏者；④患者皮肤有较明显皮疹、红肿、甚至溃烂等属于针灸禁忌症者。

3 治疗方法

3.1 对照组 给予常规术后监护、饮食指导、药物治疗、I级护理、术后康复操[3]。

3.2 观察组 在对照组治疗的基础上给予粗盐四子散[4-5]热奄包以及切脉针灸治疗。粗盐四子散：术后安返病房即可外敷双侧肩井穴、腰骶部，术后24h开始外敷气海、关元、中极，每次30min，2次/d。粗盐四子散制作：食用粗盐100g，吴茱萸100g，白芥子100g，紫苏子100g，莱菔子100g。装入布袋中15×25cm帆布袋中，将热奄包放置入专用微波炉中-高火加热3min，待热奄包温度至约50～60℃，热敷至上述穴位，以患者感觉舒适且接触皮肤无灼烫感为宜。切脉针灸[6-7]：结合患者术后脉象辨证，偏实症用泻之，虚症用补之（直径0.30 mm×25mm，苏州针灸用品有限公司ISO13485，苏械注准20162270588）。主穴：胃五穴（上脘、中脘、下脘、双梁门）、足三里四穴（足三里、阳陵泉、上巨虚、下巨虚）、腹四穴（双天枢、中脘、关元）百会、印堂、内关、中极、太溪、三阴交。操作方法：碘伏常规消毒穴位皮肤，快速进针，进针平直及深度依穴位深浅而定，留针30 min，1次/d，共2次。

4 观察指标

4.1 肩背部窜气痛 患者肩背部疼痛的程度采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS），评分标准如下：0分：无疼痛感；1-3分：患者有轻度疼痛感，但尚可忍受并且不受影响睡眠；4～6分：疼痛感较明显，并且影响睡眠；7～10分：患者有剧烈疼痛感并且自觉难以忍受，需使用止痛药物缓解。

4.2 肛门首次排气时间。

4.3 拔除尿管后首次排尿时间及尿量。

5 统计学方法

统计数据采用SPSS 26.0软件，组间数据比较采用t检验，计量资料用±s表示，计数资料对比采用χ2检验，P＜0.5有统计学意义。

结 果

1 一般情况比较

对比两组患者平均年龄、手术持续时间、术中出血量均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表 1 2组患者基本情况比较（±s）

表 1 2组患者基本情况比较（±s）

组别 例数 平均年龄/岁 手术时间/min 术中出血量/mL观察组 40 37.83±10.38 88.68±30.16 41.75±36.63对照组 40 38.60±10.74 76.15±28.41 37.88±26.96 P值 - 0.74 0.06 0.59

2 术后肩背部疼痛VAS评分情况

治疗前后对两组患者肩背部疼痛进行VAS评分，结果显示观察组经中医治疗后疼痛缓解程度较常规对照组显著（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者术后肩背部窜气痛VAS评分情况（±s）

表2 2组患者术后肩背部窜气痛VAS评分情况（±s）

组别 例数 治疗前 术后第一天观察组 40 5.18±0.98 2.78±0.97对照组 40 5.65±1.21 4.18±1.11 P值 - 0.058 0.00

3 术后肛门首次排气时间

比较2组患者术后肛门首次排气。观察组患者12h及24h内肛门排气例数较对照组多差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者术后肛门排气时间比较

4 拔除尿管后排尿情况比较

2组患者治疗前均按照快速康复理念尽早拔尿管鼓励下床活动（P＞0.05），观察发现四子散配合针灸对拔除尿管后首次排尿有促进作用（P＜0.05），但是对整体排尿量影响不大（P＞0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗后排尿情况比较（±s）

表4 2组患者治疗后排尿情况比较（±s）

组别 例数 尿管留置时间/h 拔管后至首次自行排尿时间 /min 拔管后首次排尿量 /m L观察组 40 18.20±15.36 44.38±20.06 113.38±58.77对照组 40 19.90±15.70 57.48±24.77 111.45±47.21 P值 - 0.63 0.01 0.07

讨 论

术后快速康复医学（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麦教授Kehle最早提出[1]，2018年中华医学会制定了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》[8]，逐渐被国内的医疗工作者接受并广泛运用于临床[9-10]。就妇科手术患者而言，术前多采用禁食或相关的肠道准备，中医理论“五谷为养”，术前及术中的禁食状态会消耗先天之本，胃之空虚必损耗脾胃，脾肾化生不足、升降失调，进而湿浊不得运化，发为腹胀；留置尿管时间过长致使膀胱自主功能减弱，气化不利、气化无权，出现拔除排尿后排尿困难或不畅的症状。妇科手术需长时间暴露下腹或会阴部，加之术中补液及麻醉复苏后的效应，患者在体温正常的情况下经常会有恶寒感，由于手术中麻醉药物的作用以及CO2人工气腹引起催吐中枢兴奋性增高，使患者术后出现心、呕吐等不适[9]，CO2术中经腹膜吸收后使体内形成偏酸性环境，刺激膈肌与膈神经引起患者术后肩背窜气痛和上腹部疼痛[11]。

中医“熨”法最早来源于《黄帝内经》[12]，后世中医人在实践中有诸多改良，中药热敷主要是利用温热效应将药材本身的作用激发，同时温热的触感给肌肤表面的刺激可以松弛局部的肌肉筋膜，加快新陈代谢和血液循环，有助于药物进入血液循环和吸收。本研究中使用的热奄包是由粗盐、吴茱萸、白芥子、紫苏子、莱菔子等份量混合组成。吴茱萸[13]有散寒止痛、疏肝降逆的作用，可用于脘腹冷痛，呕吐吞酸的症状有缓解作用，有动物实验研究表明吴茱萸提取物对PEG2、ROS、NO的产生有抑制作用，从而发挥抗炎镇痛作用[14]。术后肩背及腹痛走窜疼痛，乃气机不畅，失于疏泄，不通则痛，莱菔子之功效，长于利气。其特点生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒，发疮疹，降则定痰喘……皆是利气之效。莱菔子归脾、胃、肺经，可用于喘逆上气、气滞胸闷等症[15]。现代药理学研究使用其内服可用于治疗老年性便秘、肠梗阻[16]。白芥子有力气散结、通络止痛的作用，现代药理学研究表明白芥子外用有较大刺激性，可提高表皮温度，扩大表面细胞空隙，促进药物的透皮吸收。可用于肢体关节肿痛，对于腹腔镜术后肩颈部酸痛尤为适宜[17]。苏子辛、温，归肺、大肠经，具有平喘降气、止咳化痰，通便润肠之效，质润降泄肺气以助大肠传导。白芥子、莱菔子、苏子合成三子养亲汤，用治胸膈满闷之证。盐，味咸，属水，《本草纲目》[15]对其描述是“气味咸，微辛，寒”，盐可以软坚散结，可引诸药入肾，粗盐经过加热后寒性骤减，且大颗粒具有较好的热容特性，使中药热奄包效力持久。以上五味合用，共奏理气温中、通络止痛，促进胃肠功能蠕动的作用。但是热敷疗法对于术后发热、高龄、儿童、言语含糊的患者应当慎用，不仅应当预防局部烫伤，热奄包中的中药多属辛温之品，对于实热证患者有助阳伤阴之嫌，因此在临床运用中应当仔细筛选适用人群。

中医对辨脉识病的要求早在黄帝内经中便有体现，《灵枢·邪气脏腑病形第四》云“调其脉之缓、急、小、大、滑、涩，而病变定矣。”“凡用针者，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”出自《灵枢·九针十二原》。基于黄帝内经中脉象及经络理论的基础，俞云教授延伸出了一套临床针灸组穴及治法，认为在临床针灸治疗前可先对患者进行把脉，通过辨别人迎、寸口、太溪及人体各经络的脉象起伏、盛衰、强弱等变化，判断患者病势变化及对针刺的反应，从而调整施针用药的一种方法[5-6，18-19]。《灵枢》“终始者，经脉为纪。持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。”《医宗必读》中对此描述 ：“冲阳者，胃脉也。在足跗上五寸，骨间动脉上去陷备三寸。盖土者万物之母，冲阳脉不衰，胃气犹在……太溪者，肾脉也。在足内踝后跟骨上动脉陷中，盖水者无一之元，太溪不衰，肾犹未绝，病虽危，尚可生也。”人迎脉、冲阳脉为足阳明经上的穴位，胃是后天之本，而脉又是以胃气为本，可用以判断胃气的盛衰变化。寸口脉和太溪脉主阴，可诊阴经之相，反映五脏病变。太溪脉在足太阴肾经上，可反映肾经阴阳气血之盛衰，膀胱气化功能的强弱。前人称任脉为“阴脉之海”，为奇经八脉之一，胃五穴中，大部分穴位位于人体前正中线任脉之上，本经腧穴主治腹、胸等相应内脏病症，部分穴位有强壮作 用[20]。梁门穴位于足阳明胃经之上，有调中气，和肠胃、化积滞的作用，《备急千金药方》认为对“胸下积气”，腹中积气结痛有调节作用。