灸法量效关系的现代研究进展*

马 瑞，符文彬

（广东省中医院，广东广州 510120）

灸法是中医特色的外治法之一，具有温通及温补的功效，被广泛应用于临床。灸量的控制是影响疗效发挥的核心因素，为历代医家所重视，古籍中有很多关于灸量控制的描述。现代医家认为灸量的探索对于形成灸法的标准化、探寻疗效的最优化、阐述疗法的科学性是最为核心的问题之一。本文从操作技术、时间、温度、患者感受四个维度，整理了近20年来有关灸法量效方面的研究结果，以期为灸法的研究起到借鉴、指导作用。

1 操作技术维度

1.1 施灸距离 施灸的距离是影响温和灸疗效的重要因素，距离决定了温热刺激的强度，是决定灸量的直接因素。许培昌等[1]运用红外热像仪系统观察了施灸穴位皮肤的温度，距离在4cm时温度维持在40.0℃～44.9℃之间，3cm时温度在45.9℃～47.8℃之间，2cm时因皮肤灼痛而无法观察，揭示了在人体实施温和灸不同距离造成的温度差异的基本规律。王桂英等[2-3]根据控制艾灸距离穴位皮肤的距离控制施灸温度，38℃艾灸组将距离控制在35±5mm，46℃艾灸组将距离控制在10±2mm。研究对两组施灸穴位的形态学进行了观察，结果发现38℃艾灸组各层次结构只有轻微改变；46℃艾灸组细胞排列极向轻微紊乱，小灶区域可见表皮细胞坏死脱落；真皮层内间质水肿；毛囊、皮脂腺等皮肤附件结构正常，皮下组织水肿，可见少量炎性细胞和肥大细胞浸润。研究还发现，46℃艾灸组穴位皮肤组织内TRPⅤ1表达明显升高，认为46℃艾灸组具有更好的疗效可能与TRPⅤ1的激活有关。

1.2 施灸面积 直接灸灸炷面积大小是古代医家控制灸量的基本方法，往往根据年龄、施灸部位、病情等采用不同大小的艾炷治疗。强调适当大小的艾炷是保证疗效的关键，正如《小品方》云：“灸不三分，是谓徒冤。”董新民等[4]在既往研究方案的基础上，将施灸范围的直径从10mm扩大到20mm，结果发现扩大施灸面积并配合较高的温热刺激可以明显提前达到原先疗法的效应，提示适当扩大艾灸面积可以提高部分病症的疗效。李亮等[5]将直径分别为1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0cm七种施灸面积，与40、42、44、46、48、50、52℃七种施灸温度交互组成的类灸样刺激，观察其对SRD神经元放电活动的影响。结果发现温度达46℃以上后，热刺激面积与SRD神经元的放电活动呈线性相关；但当直径达到3.5～4.0cm后，神经元放电进入平台期。研究明确了在适当温热刺激的条件下，艾灸面积与疗效确实存在着密切关系，并对合理的施灸面积进行了初步探寻。

2 时间维度

艾灸的治疗时间是决定灸量的直接因素，无论是古代还是现代临床均被医家认为是控制灸量的基本方法。经过几十年的科研积累，艾灸在调节机体免疫、改善循环、调整神经功能等方面的功效得到了证实。因此，研究者多选取功效明确的病种作为载体，根据时间长短分为几个对照组，探寻不同时间艾灸对机体产生效应的异同。临床中两种常见的艾灸方法，即直接灸和温和灸，在时间因素控制上分别表现为施灸的壮数和悬灸的时间。

张蕊等[6]观察艾灸大椎、神阙两个穴位对于小鼠耳廓微循环的影响，施灸3min定义为轻刺激组，施灸6mim定义为重刺激组，结果提示重刺激组对于微血管动静脉管径及血流速度的改善均具有优势。刘未艾等[7-8]观察不同壮数隔药饼灸对高脂血症患者血脂及血液流变学的影响，隔药饼灸可使血清TCH、TG、LDL-C及全血黏度、血浆黏度、红细胞压积和血沉明显降低，HDL-C有升高趋势；研究分为3壮和5壮两个组，5壮在各项指标的改善上优于3壮。前期的一些研究结果均初步揭示了随着灸量的逐渐增大，艾灸疗效逐渐增加的一般规律。在此基础上，一些研究者则对艾灸量效变化存在的机制进行了探讨。王建珠等[9-10]则通过探寻脂血症大鼠施灸神阙穴局部Cx43表达的影响，发现Cx43表达同样存在隔姜灸9壮＞6壮＞3壮的趋势。并对局部形态学进行了观察，随着艾灸壮数增加，真皮层胶原纤维束排列疏松程度出现逐渐加重趋势，且胶原纤维束的染色也从正常的鲜红色向淡染递减。结果显示随着艾灸壮数的增加，Cx43的表达、局部组织蛋白变性程度、血脂的调节效应表现出有规律的一致性，为艾灸量效变化特点在组织形态学及分子生物学上进行了分析。张伟等[11-13]将温和灸分为15min、30min、60min、120min四个组，观察艾灸大椎穴治疗哮喘的细胞免疫调节功效。结果发现，艾灸60min组较其余三个组可以更显著地减少血清ⅠL-4的分泌，减轻ⅠgE的炎性反应，以及提高ⅠFN-γ/ⅠL-4的水平。在后续的研究中，研究者将120min组改为90min组，观察艾灸治疗哮喘的神经源性炎性效应。结果发现，治疗后四个组支气管肺泡灌洗液（BALF）中神经生长因子（NGF）、P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）和神经激肽A（NKA）、神经激肽B（NKB）、磷酸化细胞外信号调节激酶（pERK）含量均显著降低。对于15min、30min、60min三个组，随悬灸时间的延长，各指标变化更加明显。而60min组与90min组比较，各指标未有显著变化。研究者根据结果推论60min极有可能是治疗的饱和灸量。

而一些研究也对最低效应量进行了探索，在研究方案中加入了5min的组别。王耀帅等[14]观察了5min、10min、15min三组温和灸对于施灸神阙穴局部皮肤Cx43表达的影响。5min组无显著改变，10min、15min两组显著增加了Cx43的表达，但两者相互比较无显著性差异。王茎等[15]观察了5min、15min、25min三个组温和灸对于克罗恩病（CD）大鼠免疫调节的功效。灸治5min组其肠组织损伤积分及血清免疫球蛋白ⅠgG、ⅠgA、ⅠgM水平均无明显改变；而灸治15min、25min两组可以显著降低肠组织损伤积分，降低血清免疫球蛋白的水平，但两组相互比较功效无显著差异。两项研究结果显示，艾灸5min的各项功效均未明显改变，提示5min艾灸尚未达到疗效启动的阈值量。

一些新的研究还发现，不同的灸量在功效上还存在特异性。嵇明月等[16-17]观察5min、10min、15min三组温和灸对于血管内皮功能的调节存在的差异。温和灸15min组具有升高NO的效应，各治疗组组间比较10min组降低ET-1的效应最优。李守栋[18-19]的研究提示艾灸减轻雷公藤甲素对脏器副作用的效应与艾灸的刺激量存在量效关系，研究治疗分为3、5、7壮三组，中等程度刺激量（5壮）更有利于机体脏器抵抗药物的副作用；而高强度的艾灸（7壮）在升高白细胞方面更具优势。贾丽君等[20-21]发现不同壮数隔姜灸对于血脂不同指标的调节效应不同，降低TC及LDL-C的效应，9壮组＞6壮组＞3壮组；对于升高HDL-C的效应，3壮组＞6壮组＞9壮组。与此相似的一项研究，干预手段为麦粒灸，也分为3壮、6壮、9壮三组。研究的结果也发现对于降低TC效应，随着艾灸壮数的增加效应增强，而对于升高HDL-C的效应则会随着壮数的增加而下降，提示艾灸疗效可能存在多种机制基础，对于灸量的反应度存在差异。

3 温度维度

虽然艾灸不能认为是单纯的温热效应，还包括光谱辐射、生物热效应等综合结果，但温度是艾灸疗法重要的生物物理因素[22]。有研究者[23]采用正交试验设计探讨不同艾灸灸量对于小鼠运动疲劳后血清肌酸激酶的影响，从治疗间隔时间、艾灸时皮肤温度、持续时间三个水平探讨灸量与疗效的关系。结果显示，艾灸可以显著降低血清肌酸激酶的含量，在三个因素中，皮肤温度是最重要的影响因素。由此可见，在诸多影响灸量的因素中，温度作为反映灸量最为客观、直接的维度，是不同的施灸强度产生综合灸量的微观体现。因此一些研究者将温度作为分组的依据，对艾灸的量效关系进行探究。

一些研究者观察了灸法过程中皮肤温度的变化规律，为温度与灸量的关系及不同灸法灸量的控制提供了基本的数据。卢明香等[24]观察了隔姜灸皮肤的温度变化，整个过程分为潜伏期、上升期、波动期和快速下降期。前6壮温度递增幅度较大，第6壮后递增幅度变小，在第9壮（最后1壮）温度快速下降。每壮艾灸造成温度的波动，但随着壮数的增多出现波谷逐渐向上提高的趋势，提示整个过程中有热量的累积效应。林静等[25]则观察了温和灸局部温度的变化曲线，整个过程温度变化分为快速上升期、平台期、回落期：在治疗的前2min温度迅速上升，之后进入缓慢上升的平台期，治疗结束后温度逐渐回落，升高的温度可以维持5～10min。5min、10min、15min三个组比较时发现，5min组皮肤温度尚未达到最高就进入回落期。而10min、15min组所能达到的最高温度无差异。

季辉等[26-28]采用雀啄灸，控制频率约为120次/min，艾条距离腧穴的距离为30±15mm，用测温仪将控制温度控制在38±1℃和45±1℃。结果提示，45℃组在降低血清中的ⅠL-1、TNF-α含量，提高ⅠL-2含量作用较38℃组更明显。董新民[29]用聚光灸，光源为聚光灯，均匀光斑大小接近定形的圆形穴区，聚光灸与计算机联机，穴区控温精度为设定值±0.2℃，48℃灸拮抗ET抑制HSN放电的作用极其显著，而40℃灸的这种作用甚微。李亮等[8]灌注不同温度的热水作为模拟热灸刺激，观察了不同温度及艾灸面积组合的艾灸样刺激对异觉异位会聚神经元（SRD）的激活情况，结果发现在40℃和42℃无论艾灸面积多大均未产生激活效应；温度达46℃后，艾灸面积与神经元的放电活跃程度呈线性关系，但存在平台即达到一定程度温度及面积的增大不会增加放电。研究提示，艾灸要达到伤害性范围的热刺激才可以通过激活SRD神经元而产生疗效；不同温度造成的效应差异，可能与不同感受器的激活关系密切。瞬时感受器电位（TRP）与温度变化相关联，目前被认为是感受温度刺激的处级分子换能器[30-31]。周攀等[32]探讨不同灸温对于血清炎症因子的影响，结果45℃组中的TNF-α、ⅠL-1β下降较38℃组明显，因通常认为TRPⅤ1在43℃才能被激活，同时研究采用TRPⅤ1的阻断剂进行前后对照，由此推测出TRPⅤ1参与了45℃灸温的抗炎效应。董新民等[29]选取设置40℃和48℃，考虑其激活的感受器分别为WR和PR，结果48℃艾灸才具有退热、散热效应，推测效应产生的物质基础为PR。皮肤的温度感受器是灸法发生功效的重要通道，而上述研究均提示在艾灸的量效研究中，不同感受器的激活程度可能直接影响到相关效应是否启动。

4 患者机体反应维度

患者的机体在接受艾灸治疗时的反应，包括施灸局部皮肤潮红、局部汗出、发泡等，以及治疗过程中机体感受到的灸感等。《医宗金鉴·刺灸心法要旨》曰：“凡灸诸病，要持之以恒，必火足气到始能愈。”这里的“气到”就是艾灸的灸量和灸度达到足量时产生的灸感，可见根据灸感控制灸量和灸度是古代医家的常用方法。

现代医家对灸感的发生也给予了极大的关注，周楣声教授根据灸感的变化提出了艾灸治疗的三个时相：初始为经气激发潜伏期，时间通常为治疗10～15min，为灸法疗效的基础；其后是经气传导期，时间平均为40～50min，疗法在这个阶段显著增加；最后为经气消退期，此期继续艾灸疗效不会继续累积。在此理论基础上，陈日新等[33-35]将特殊灸感归纳为6类，并将治疗过程中出现这类现象归纳为穴位的热敏状态，据穴位的热敏状况，还可以在寻找病位、指导预后、寻找最佳刺激穴位、判断适应症等方面起到一定作用；并进一步提出，艾灸的消敏灸量就是患者的个体化饱和灸量。所谓消敏灸量，就是指以患者热敏灸感消失为度的治疗时间，这与以往传统灸法中按固定灸量或根据医家个人经验调整的方法完全不同。不同患者之间的消敏灸量有差异，即使是患者自身在治疗过程中几次治疗的消敏灸量也会发生变化。这一灸量反映了人体自身生理病理状态，是目前灸量灸度控制上最易把握、也最为客观的方法[36]。一些研究者根据热敏灸饱和灸量这一理论，通过随机对照试验方案，将其与传统灸量对照，探寻这一理论的临床实践效果。结果发现，消敏灸量方案在治疗肠易激综合征[37]、膝关节骨性关节炎[38]、椎动脉型颈椎病[39]、原发性三叉神经痛[40]、慢性前列腺炎[41]等艾灸常见适应症上均表现出更好的临床效果。

5 总结

研究者们依据时间、温度、操作方法、灸感等不同角度对构成灸量和灸度的因素进行了分析，对艾灸疗法的量效规律进行了初步的探寻。但还存在一些问题：首先艾灸疗法产生效果的因素还未清晰，治疗中产生温热刺激、艾烟物质、光辐射等因素，目前的研究也认为是热、光、烟的综合作用产生的疗效。因此，还不能从任何一个可以客观测量的参数如温度、光辐射量上来明确灸量和灸度。研究中以恒定的温度作为灸量和灸度的不同大小控制的方案，与实际艾灸治疗过程中物理性能的变化不符合，未能体现治疗中灸量灸度真实的变化规律。且目前的研究多测量表皮温度，未测量皮下各个层次组织的温度，对于不同灸量和灸度的各个温度变化的特异性及相关量效方面的研究还缺乏。其次，影响灸量和灸度的因素众多，而例如艾灸材质、艾炷艾条的松紧程度、操作时采用的手法、艾灸皮肤的反应度等因素还缺乏研究。另外，以灸感作为灸量控制的方法为临床探讨量效规律提供了一个非常好的研究思路，未来的研究可以在目前扎实的临床循证证据上，进一步探寻饱和灸量构成的深层机制，为艾灸疗法标准化、科学化做有力的保证和支持。