国医大师张震疏调气机理论在中风后郁证的临床应用理论探讨*

王菊枚，冯丝丝，吕玉兰，顾力华

（1.云南中医药大学，云南昆明 650500；2.昆明市中医医院康复科，云南昆明 650500）

中风后郁证（Post Stroke Depression,PSD）是中风病发病之后严重的并发症之一，是多以患者食欲的不振、情绪的不佳、失眠多梦、兴致的不高、性情的急躁易怒[1]，更有甚者产生厌世自杀念头等为主要临床表现。作为脑血管疾病的头号杀手的中风病，不仅其致残率和致死率常年居高不下，且近年来因其患病人数的逐年增长[2]，大约有30%～50%的中风患者会伴发郁证[3]。郁证的存在对患者的生活质量和中风病的预后存在着严重的影响，因而我们对中风患者需要积极地予以治疗[4]。中医认为，中风后郁证这一疾病在中医领域里应当归属于“中风病”与“郁症”的合病范畴，先发的“中风病”，其病位主要是在于脑，脑络的瘀滞是其关键，但是外累及的肝、肾、脾，气机的郁滞，肝气的不疏；患者中风病发病之后四肢不健又导致伤情失志、忧惧烦思、心神不宁、食不下、卧不安，“因病而生郁”，因而郁病皆是因气血不通所导致，故而在治疗上应当以顺气为先[5-6]。张老的“疏调气机理论”主要是以疏调人体气机为基本法则，以疏调肝气、调护脾肾为基础，同时再兼顾以其它相关的证候作统筹处理，即其治疗是以肝为主体，脾、肾为其侧翼，兼及其它的治疗法则。在维护肝的正常生理疏泄功能的同时辅以补脾、益肾，来保持人体正常气机的调畅运行，使人体内的气血阴阳相对协调与平衡，将有利于患者病体的生理常态的恢复[7]。故本文基于国医大师张震主任医师的“疏调气机理论”，探讨在其干预下的中风后郁证患者临床症状的改善，以期对提高临床治疗中风后郁证患者的预后提供思路与方法。

1 国医大师疏调气机理论

国医大师张震主任医师是我国研究中医证候学的著名学者，对于中医学证候的结构层次提出了新的理论见解，提出了“欲求临床疗效的提高，不要忘记对病体气机的疏调”等治疗理念；在分析归纳证的基础之上提出了新的辨证分类法，深入地研究了疑似病证之间的鉴别和中医内治规律，继承并发展了《医诊》、《景岳全书》、《黄帝内经》、《医贯》、《丹溪心法》等的关于疏调气机的治疗学理论，并且形成了一套独特、完整的理论体系——疏调气机理论，用以阐释疏调气机在临床诊疗疾病中的重要性。

张老根据我国古典哲学“气一元论”思想，溯源人身之气，定义气机概念，剖析人体气机失常之原因及其证候表现，阐明疏调人体气机之治疗原理，通过长期的临床实践，最终形成疏调气机理论。疏调气机理论认为：气机失调是疾病发生发展的根本原因，并提出在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，以保持人体气机的条畅运行，使体内气血阴阳协调与平衡，以利于病体生理常态之恢复。该理论体现了对于人体气机失常病证的一种较全面的治疗理念。当生命体的相对自稳态受到挑战时，采用针对性方药去协助机体增强其自身调控能力，恢复或重建其相对的自稳态，从而缓解或消除有关病证，对于临床治疗而言，此法有较广阔的应用前途与空间，值得进一步之探索与深入研究。

1.1 疏调气机理论的主要内容

张老根据60年之临床诊疗实践经验体会，认为疏调人体的气机须以疏利肝气与调护脾肾相结合作为治疗原则的基础，与此同时需要兼顾其他相关并发证候而作统筹的处治，并非单纯之疏肝理气解郁所能圆满实现治疗之目的。就此提出了以肝为主体，脾、肾为两翼之“一体两翼”的基本临床治疗理念，不仅可以促进肝之正常生理疏泄条达之功能，还能顾护脾、肾先后天之本的气机，再根据患者临床实际情况的需要结合其他必要的治疗之法，针对性地选用针刺、药物等灵活施治。张老及其学术继承人运用以疏调气机为基础的治疗方药于临床，对于不少常见病和部分疑难病证之患者进行治疗，均能不同程度地获得病情之缓解和最终临床治愈之效果。

至于“一体两翼”的疏调气机治疗方案，是根据张老继承中医学肝、脾、肾等脏象相互间功能紧密联系的理论结合其本人长期临证诊疗之心悟而逐步形成之理念制订的。因为肝为刚脏，体阴用阳，体柔用刚，性主疏泄条达而恶抑郁，可助人体气机之舒展畅行，又主风、主升发，藏血，脏腑经络冲任之血均受自于肝，藏魂能随神往来而主谋虑决断等。清费伯雄云“肝具有生发长养之机”（《医方论·卷二》）。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢，则为诸脏之残贼。（《杂病源流犀烛·卷十·肝病源流》）。脾主运化饮食水谷之精微以奉养全身，化生气血，是维系生命的后天之本。肾主藏精，其间之元气为诸气之根，是人身生命之源，乃先天之本。若脾失健运，水谷精气无源，肾间元气不充，元阴匮乏，水不涵木，肝失需养则何来正常疏泄之力。所以，健脾可开益气之源，补肾能够滋水养肝，于疏肝之同时宜结合补肾健脾，非单纯之疏肝理气便可一举达到疏调整体气机之目的。

从更早一些的原始类比推理的观念看，就《素问·灵兰秘典论》关于人体脏腑功能的定性而言“肝为将军之官，谋虑出焉”，“脾为仓廪之官，五味出焉”，“肾为作强之官，技巧出焉”。据此，若以具有谋略之将军挂帅为主体；以仓廪之官保障后勤给养之供应；以能出技巧的作强之官为参谋，两者互为主体之两翼，使主导层之组织结构合理化，则对付疾病作战之胜算自可增大。

1.2 疏调气机理论下创立的基础通用方

张震疏教授疏调气机学术思想拓展范围较广，在其指导下的遣方用药既非只为某一具体之证而设，也不是治疗某一专病之专方，治疗过程中应在其基础上进行全面而有重点的灵活治疗，做到“纵横跌宕，惟变所适”，以免胶柱鼓瑟。由此理论创立了基础通用方——疏调汤，同时在疏调汤的基础上，化裁出疏调解郁汤、疏调安神汤、疏调消核汤、疏调宁坤汤、疏调保育汤、疏调安胃汤、疏调通便汤、疏调生血汤、疏调增力汤、疏调键骨汤、疏调抗艾汤共计十一个方，涉及神经系统疾病、消化系统疾病、妇科疾病等，在临床广泛应用，取得良好疗效。

疏调汤中之核心成份柴胡、白芍、枳实具有四逆散之意可助气机之条畅与敷布，有缓解抑郁之作用。刺蒺藜可疏肝气之郁积，平抑肝阳之上亢，解心经之郁火。石莒蒲能开宣心窍肾窍，宁神益智。佛手舒调肝气。甘松解郁畅中。玫瑰花气味甘香，芬芳袭人，能柔肝散郁、行气活血。素馨花清馨典雅，可舒发体内之郁气，令人神爽。厚朴花利气宽中散郁。诸药合用，可增强抗抑郁之作用。

中风后郁证一般皆由忧思、疑虑，情志内伤所致。病变部位与心、肝、肾、脾密切相关。其病机复杂多变，然而其核心乃是肝失疏泄、体内气机陷入郁滞紊乱，继而引发湿滞、痰阻、瘀血等实证病候。当病情迁延日久，气机不利、木郁侮土脾运失健，气病及血，酿热化火、阴伤液灼，导致心阴不足、肾阴亏耗、脾虚失运等脏腑功能失调。诚如《杂病源流犀烛》所言“诸郁脏气病也，其原本由思虑过深，更兼脏气虚”（见《杂病源流犀烛·卷十八·诸郁源流》）。

治疗提要：可予舒肝解郁，疏调气机，和谐脏腑功能为基础。由于抑郁患者病程绵缠，其证往往由实转虚或虚实互见。施治之际当权衡标本缓急，攻补兼施。对于泻实之剂欲理气行气者宜防过用而耗气，活血即可者不必破血，清热泻火者应避免伤中，祛瘀除痰者不能伤正，祛湿之药首选淡渗之品为宜。扶正补虚之剂，健脾不可过用温燥，养心、柔肝、补肾之阴者不可过于滋腻。同时辅以必要之心理疏导则更为全面。处于不同病程阶段之患者其病机变化不可能完全相同，且患者体质亦有差异性，因此疏调解郁汤之具体运用必须从治疗对象的实际证候出发，因势利导加减化裁，灵活治疗。

凡具有抑郁“三联征”等有关表现之抑郁症患者又诉胸胁胀满，呼吸不畅，喜长出气，常叹息或不得矢气等肝郁滞现象者，则可适当增加枳壳、香附之用量，并酌加木香、苏叶、台乌等行气消滞。

若伴有口淡无味，胃纳呆滞，四肢乏力，便溏，面色萎黄，形体消瘦等肝郁脾虚证候者。可减去素馨花等，酌加谷芽、砂仁、麦芽、山药、鸡内金、党参等健脾补中之品。

出现心烦失眠，心悸健忘、手足心热、腰酸腿软、耳鸣等肝郁心肾不交现象者，可选加酸枣仁、山茱萸、五味子、肉苁蓉、知母、黄柏、黄连、肉桂等以交通心肾。

对于嗽痰较多，泛吐黏涎，恶心欲呕，脘腹闷胀或咽部异物感，甚则神识昏聩、躁狂谵妄，或出现某些怪异症状，属于肝郁痰阻，肝郁痰结，肝郁痰火上犹者，可按下法处理。①痰浊阻中，症见脘腹滞闷，恶心欲呕，纳呆眩晕，身重倦怠，苔心垢腻者，可酌情选加苍术、法夏、薤白、佩兰等祛痰化浊。②痰气郁结咽部、状似梅核梗于喉者，宜以厚朴易厚朴花，加法夏、桔梗、生姜等化痰散结。③痰火上扰，神识昏聩，谵妄狂躁者，可酌情选用礞石、南星、天竺黄、铁落、大黄、知母等豁痰泻火治狂。

2 气机失调是中风后郁证的关键病机

中风后郁证，是因中风病发病之后继发的一种的心理疾病，是中风病发病之后最为常见的并发症之一，是发生于患中风病之后所产生的情感障碍，是一种继发性抑郁。在中医学古代典籍中并没有发现对中风后郁证或是因中风继发郁证的直接记载，根据中风后郁证的临床表现应当归属于中医的郁证范畴[8]。然而中风后郁证又与单纯的郁证在发病机理上是有所不同的，单纯的郁证是精神情志改变所引起的，而中风后郁证却是中风病发病在前，患者精神情志的改变在后[9]。中风后郁证是患者在中风病发病之后肢体的不遂，言语的艰涩，患者易于产生情绪低落、郁郁寡欢或焦躁不安、脾气暴躁等情绪异常的表现。中风后郁证患者的形体和神志均有失调的表现，脏腑气机失调为其主要发病的机制，特别是肝、肾、脾三脏功能的失调[10]。

2.1 肝与中风后郁证的关系

在古代中医学中对于人体的生命活动的观察是与自然环境及物候现象紧密结合在一起进行的，认为“人体与天地合参”进行取象比类。东方甲乙木“万物之所以生也”肝在五行之中居于首位，“在气为柔，在脏为肝……其用为动”。主谋虑，体柔性刚，藏血，体阴而用阳，性喜调达而恶抑郁，能疏调人体之气机，维护人体生理活动。如“木能疏土”有利于促进牌胃对饮食水谷之受纳及其中精微之运化与输布。“气为阳，血为阴、阳生阴长”，肝气正常则藏血充盈，冲脉有持任脉有载、司使妇女月经正常，孕育得到保障。“肝藏魂”，“魂者，神之助，可随神往来”《灵枢本神》，乃是“神之弼辅”，而肝气正常则可使人体神情安宁、密寐不失其常，情绪平静，无忧虑烦恼。

肝肾阴虚是中风的病理基础，肝阳的偏亢在临床上较为多见，导致气血逆乱，再加中风病发病之后出现肢体偏瘫、言语謇涩、饮水呛咳、口角流涎等临床表现，患者在发病后产生的心理落差感和机体能力的减退感，致使患者忧思郁虑，情志不遂。《黄帝内经》中就明确地指出了情志因素与中风病的发生存在着病机相关方面的密切关联。古代中医学家基于整体观的治疗特点，并没有单独地将中风后郁证作为一种疾病进行临床诊疗研究，而是将中风后郁证纳入了“郁证”的范畴进行论述。《灵枢·本神》云：“忧愁者，气闭塞而不行。”《证治汇补·郁证》云：“郁证虽多，因气不周流动。”[11]由此可见气机不畅为中风后郁证发病的主要因素[9]。

2.2 脾与中风后郁证的关系

脾在五行中属土，“土生万物”，能为人类提供各种所需的营养物质。脾居中土，其气冲和，可从摄入的水谷饮食中提取人体所需的精微的营养成分“灌注于四傍”，且能够“升举清阳”。《内经》云“脾主为胃行其津液者也”又说“脾气散精，上归于肺”《素问·厥论·经脉别论》于是“水精四布”濡润全身。脾气又能生血、统血、摄血，“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。张介宾云“血即精之属……蓋其源源而来，生化于脾”《景岳全书·卷之三十，论证》，脾气不但可以生血，而且能统摄血液令其行于脉中，不致外溢。此外《素问·痿论》又指出“脾主身之肌肉”，脾气正常则肌肉丰满壮实有力，反之则消削痿软，甚至瘫痪。《内经》又云“脾主口……在窍为口”故与味觉有关“脾气和则知五味”，否则味觉减退或消失而影响食欲。脾气的运化功能，不仅是运化饮食之精微，还关系到体内水湿之运化，如若脾气失常则体内湿聚生痰，导致多种继发性病证。

中风后郁证的发生与脾关系大致有两方面。一方面是中风之后，患者忧思多虑内伤脾，亦或肝气郁结之后不能为脾的正常疏泄，均可以导致脾气虚怠，脾失健运。脾虚则致人体气血的生化不足，日久则伤血耗气，终气血心脾俱虚。如果得不到及时的治疗，脾虚则气血生化乏源，不能濡养脑络，而心血亏虚不仅可以导致脑络失养，还可导致神明失司，形成精神障碍，非常地不利于患者康复[9]。另一方面中风患者多饮食不节，而伤及脾胃，导致脾失建运，脾不能为胃行其津液，聚湿生痰，阻滞人体气机，会影响肝的正常疏泄功能，从而发为郁证[12]。

2.3 肾与中风后郁证的关系

《内经》云“肾主蛰，封藏之本，精之处也”，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，“肾者主水，以化生津液”《素问·六节藏象，上古天真·逆调论》表明肾气能在储藏先天后天之精的基础上，使饮于人体内的水液之清者转化为津液以进润全身，水液之浊者面“下留膀胱则为溺”（灵枢：五痘津液）背气的另一重要作用是以7年或8年为一周期，调控着人体的生长、发育、生殖、衰老过程。此外肾气还与人的呼吸功能有关，肾可以“纳气归根”，即可将肺所吸人的天气中之精华（精气）吸纳后储存于肾中以保持人体呼吸之平顺与正常。从而避免气短不续或喘促不适等不良现象的发生。同时肾气还与人的骨骼和骨髓有关，能主骨生髓，《素问·宣明五气》、《素问·脉要精微》及《素问·痿论》分别指出“肾主骨”，“肾者髓之海”，“肾主身之骨髓”等，肾气正常则可避免骨枯髓减等疾患。

中风病多发于中老年人群，《灵枢·天年》云：“年过四十，阴气自半”。《千金翼方》亦指出：“人年五十以上，阳气日衰”。由于人体脏腑功能的生理性虚衰，导致人体正气不足，许多疾病也就随之而产生，正所谓“邪之所凑，其气必虚”[13]。人体肾中精气逐渐亏虚，再加上中风病的发生，肾中的元气也大量的亏耗，肾主骨生髓而上通于头脑，肾精的亏耗，导致脑髓失去濡养，神机枢转不利而见人的精神、思维、记忆、语言等功能的受损[14]。由此可见肾中精气的亏虚是中风后郁证发生的病理基础。

3 疏调理论在治疗中风后郁证的临床应用

3.1 疏肝调气

毛亮等[15]探讨眼针联合柴胡疏肝汤治疗肝气郁结型中风后抑郁的疗效及血清5-羟色胺、去甲肾上腺素的影响，结果显示眼针联合柴胡疏肝汤治疗肝气郁结型中风后抑郁患者的疗效确切，有助于降低抑郁分级，提高5-HT、NE水平。赵宾彦等[16]观察疏肝解郁活血通腑法治疗中风后抑郁病人的临床疗效，结果显示疏肝解郁活血通腑法治疗中风后抑郁，能有效地改善病人的抑郁的临床症状，提高患者的日常活动能力和生活质量。李志强等[17]观察舒肝颗粒联合通督调神针法治疗中风后抑郁的临床疗效，结果显示舒肝颗粒联合通督调神针法治疗PSD可有效地改善患者的抑郁症状和日常生活活动能力，提高患者的生活质量，疗效确切。

3.2 补脾、益肾调气

王立[18]应用自拟补脾通络汤治疗中风后遗症患者，取得了较好的疗效。李泽民[19]研究运用温补脾肾、化痰通络法治疗中风后痉挛性偏瘫，研究结果显示真武汤加减对治疗脾肾阳虚、痰瘀滞络证的中风后痉挛性偏瘫临床疗效显著，能明显促进患者偏瘫侧肢体的恢复，降低患侧的肌张力，改善患者的生活能力，提高患者的生活质量。因此运用温补脾肾、化痰通络法治疗痉挛性偏瘫可推广应用于临床，也可减少中风后郁证的发发生与发展。

罗斌等[20]观察了脑出血后抑郁模型大鼠脑内的脑源性神经营养因子的表达，研究益肾调气法，在研究中运用中药颐脑解郁方治疗脑出血后抑郁的机理，研究结果显示了益肾调气法中药颐脑解郁方能够通过增加脑出血后抑郁模型大鼠脑内脑源性神经营养因子的表达，促进神经元的修复与再生，改善了抑郁的临床症状。裴清华[21]从cAMP通路观察缺血性卒中后抑郁模型大鼠皮质、海马神经元信号转导通路上重要调节因子CREBmRNA及PDE4mRNA的表达，以及益肾调气法的干预作用，曾炜[22]针对PSD患者，采用益肾调气法治疗轻、中度脑卒中后抑郁具有较好的疗效，成功凸显临床应用意义。

4 小结

在普遍联系和永恒运动变化的物质世界之中，有关事物之间总是既有区别又有联系的，在生理常态下，人体个别的气与气机的关系也就是局部与整体，个别与群体的关系，是既有区别又有联系的。各个局部之气相互联系共同构成比较完整的生命活动，即是人体气机的表现。在中医学中，气机大致可以理解为是各组织器官、脏腑经络等生理功能活动规律的集中表达。这种表达是维护人体内外环境的统一与协调平衡的必要条件。只有人体气机有序地活动和协调运行，才能保持人体的健康和生命的延续。

张氏疏调人体气机治疗法，以疏肝调气作为治理异常气机之主体，同时将健牌补肾维护先后天根之本为调摄之两翼作为辅佐，体现了对于人体气机失常病证的一种较全面的治疗理念。对于中风后郁证的治疗而言，采用针对性方药去协助机体增强其自身调控能力，恢复或重建其相对的自稳态，从而缓解或消除有关病证，对于临床治疗中风后郁证而言，此法有较广阔的应用前途与空间，值得进一步之探索与深入研究。