牵伸松调法治疗腰椎间盘突出症的思路探析*

胡安丽，赵云云，贡 君，张世波，张婧宇，邹 梅，沈飞飞，缪作雄，董有康

（1.云南中医药大学，云南昆明 650051；2.云南中医药大学第一附属医院，云南昆明 650021）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation,LDH）是临床常见病和多发病，其发病首责于椎间盘的退变或异常应力下髓核对脊经神的刺激或压迫。椎间盘退变是LDH发生的前提，脊柱内外源性力学平衡失调是其基础，外源性稳定系统的张力异常是本病发生的重要因素[1-3]。近年来，本病的发病率呈逐年增高的态势[4-5]，手法虽是治疗LDH的主要手段之一[6]，但耗时费力，仍存在诸多不足。因此，探寻一种切合LDH的病机、疗效显著而又省时省力的手法治疗模式显得尤为必要。导师董有康以“辨筋论治”为治则，以“松筋调骨”为治法，在传承手法的基础上，引入现代康复的核心理念，融入Chiropractic的核心元素，松筋为先，调骨为后。本文基于前期的研究成果，积极探寻牵伸松调法治疗LDH的临床价值，以期为本病的推拿治疗提供新的思路。

1 牵法伸松调法治疗LDH的理论内涵

《说文解字》云：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”“筋”相当于除骨以外的肌腱、筋膜、关节囊、韧带、滑液囊、椎间盘等软组织[7]。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”说明“筋”约束骨的活动，对维持人体的正常运动有特殊意义。《灵枢·经脉》又云“足太阳之筋病，……，跟肿痛，腘挛，脊反折”、“足少阳之筋病，……，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻”。LDH的症状与足太阳、足少阳经筋的病变极为相似，说明两经筋与脊柱病变之间有密切的联系。

脊柱系统包括内源性稳定系统与外源性稳定系统。前者包括椎体、椎间盘、椎体及其附属关节，后者包括肌肉、筋膜、韧带等在内的软组织[8]，脊柱内、外源性稳定系统之间的平衡是保证健康的脊柱“阴平阳秘”的前提条件。长期的不良体态和应力负荷不但使腰部肌群、筋膜等外源性稳定系统的力学性能下降，还可影响到椎体、椎间盘及附属结构等内源性稳定系统。其中，以竖脊肌、多裂肌、腰大肌、腰方肌为主的椎旁肌是腰部最主要的核心肌群，其起止点大多与腰椎椎体、横突、棘突等结构纵横交错，是构成内源性稳定系统的核心元素，对稳定脊柱具有非常重要的意义。其间，腰部最长肌位于多裂肌及髂肋肌中间，其肌束毗邻椎体的横突、乳副突韧带及乳突；L5椎体的肌束从横突延伸，止于乳突；腰骶部多裂肌起自腰椎横突与骶骨背面，肌束跨越椎骨附着于棘突顶端；腰方肌起于髂嵴内侧面，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌，止于腰椎横突[9-10]。Kim WH等[11]研究表明，LDH多伴有腰骶部多裂肌的损伤，椎旁肌群的退变况与椎间盘突出的程度密切相关。长期的不良坐姿或异常应力负荷可使上述肌群的起止点、筋膜产生异常应力，形成“应力集中点”与“阳性反应点”，加速椎间盘的退变。持续的异常应力可使肌纤维紧张、痉挛、僵硬、充血水肿，神经激惹发生炎性水肿，产生微循环与能量代谢危机，出现中医经筋学说中的“结”、筋“聚”现象，诱发拘急、疼痛、转筋、强直及关节活动不利等症状[12-14]。因此，抓住此关键病因，选择合理干预措施进行靶点治疗，无疑对LDH手法治疗具有重要的指导意义。

本体感觉神经肌肉易化技术（Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）的观点认为：通过对骨骼肌的牵拉，可激活肌梭本体感受器，引起主动肌和协同肌的反射性收缩，抑制拮抗肌的收缩，有利于改善肌纤维的微循环与能量代谢，解除肌痉挛；其次，通过稳定性逆转、重复牵拉、收缩-放松及保持-收缩-放松等模式诱发的等张收缩与牵张反射，可增加肌肉力量，改善关节活动读，缓解临床症状[15]。研究表明：牵伸和松解类手法可调节关键生肌因子MyoD的表达量，改善失神经骨骼肌的微环境，以使失神经骨骼肌萎缩得以延缓，并促进骼肌损伤后的修复[16-17]。Chiropractic的观点认为：脊柱病变源自于脊柱关节骨性结构发生的“半脱位”挤压神经所致，手法的“复位”可拉伸关节、纠正关节的“半脱位”状态，减轻椎间隙的压力，重建腰椎力学平衡，祛除病理因素，打破恶性循环，消除临床症状[18]。

因此，导师通过对经筋理论的梳理，在传统松解类手法的基础上，结合PNF技术与Chiropractic手法的核心元素，将牵伸、松解和调整三部分融合起来，创立了牵伸松调法。前期的临床研究证实[19-20]，牵伸松调法治疗慢性颈源性颈背痛可以解除病变肌群的肌痉挛，提高其抗疲劳能力，改善关节活动度，明显缓解临床症状，体现了省时、省力、高效的特点；前期的动物实验发现[21]：牵伸松调法可降低颈椎病模型兔椎间盘及颈伸肌群ⅠL-6、TNF-α水平，抑制Caspase-3的表达。鉴于慢性颈源性颈背痛与LDH在发病机制方面具有相似的解剖学基础，故推想牵伸松调法在治疗LDH上有相似效果。

2 手法治疗LDH的思考

首先，“筋骨并重”是手法治疗脊柱与关节类疾病的主要指导思想，但Chiropractic、Osteopathy、Maitland等西式手法和国内的脊柱微调手法均过分强调了对“骨”的调整，忽略了对“筋”的松解。LDH是“筋-骨一体”的病变，“骨”的退变虽不可逆转，但“筋”的损伤却可以修复，治疗时只有积极修复“筋损”，调“骨”才具有可持续性。因此，LDH的治疗需辨筋论治，需要对痉挛缺血的经筋进行牵伸，在筋结点或阳性反应点处持续按揉松解，最后重塑脊柱的生物力学，使其达到内源性与外源性系统稳定，故筋骨同调的同时，注重松筋为先，调骨为后。其次，“经筋理论”的应用不充分，且缺乏与现代生物力学原理之间的相互渗透。《素问·五藏生成》云：“筋束骨，骨张筋。”筋能束骨，骨能支撑筋。研究表明[7]，等张收缩与牵张反射可增加肌肉力量，解除病变肌群的肌痉挛，改善关节活动度，明显缓解症状。因此，对“筋”牵伸状态下的手法调整，不但“力达病所”较快地修复深层的经筋，还可高效地纠正“骨”的错位，达到“筋骨同治”。再次，传统手法治疗以患者的被动配合代替主动运动，在治疗时手法应是柔中带刚，刚柔并用，如施力过重，会造成软组织、骨关节损伤；另外，如患者未主动参与，无法客观评定疗效标准，且不够重视功法训练及核心肌群训练对LDH的康复和预防作用。最后，祖国医学指导思想对治疗脊柱类疾病的运用不具体。肝主筋、肾主骨，肝肾同源、筋骨一体，筋骨壮则肝肾强，故该手法以“松筋、调骨”的方式，治疗上重视对病变经筋及紊乱关节的松解与调整，进而调节脊柱生物力学平衡，从而为患部筋骨平衡创造积极条件。

3 牵法伸松调治疗LDH的思路与步骤

牵伸松调法由牵伸、松解、调整三部分组成。治疗前需触诊椎旁肌附着点经筋“结”与“聚”之阳性反应点、压痛点及应力集中点，判断肌群紧张及僵硬的程度，评估腰椎关节活动度，确定病变范围与节段及手法治疗重点区域。

3.1 治疗思路“牵伸”：以PNF技术对痉挛缺血的深层肌核心肌等经筋进行牵伸，诱发肌群等张收缩与牵张反射，改善病变肌群的功能与状态，调节本体与机械感受器；另外，通过患肢不同角度的屈曲或外展，牵伸臀骶部经筋，松解粘连，促进筋经修复。“松”：以肘弹拨法施术于患侧臀外侧阳性反应点、股二头肌应力集中点，以㨰法或掌根按揉法施术于小腿三头肌止点、跟腱，对胫骨长肌的起止点、阳性反应点按揉松解，以改善受损神经及病变肌肉病理状态，促进经筋修复。以上两个步骤的顺序视患者病情而定。“调”：引入Chiropractic手法对脊柱源性疾病的治疗理念，以骨盆稳定腰椎，以胸椎带动腰椎，侧位调整病变节段，扩大毗邻关节突之间隙，重塑脊柱间应力与张力分布，减轻神经牵张力，缓解神经根激惹症状。

3.2 操作流程“牵伸”：①患者健侧卧患肢屈膝屈髋位，利用PNF手法对患侧竖脊肌、多裂肌等主要核心肌群进行多方向的牵拉伸展，施加阻力，诱发等张收缩，通过患肢不同角度的屈曲或外展，牵伸髂腰韧带、髂后韧带、臀中、臀小肌、梨状肌等臀骶部经筋，调节本体与机械感受器，改善病变肌群的功能与状态；②重复牵拉，对腰椎实施侧卧改良斜扳收缩-放松模式并保持45s，反复2～3次，诱发肌群牵张反射；③屈膝屈髋双手相扣抱腿位，医者一手沿双膝纵轴及胸骨柄方向用力按压并保持45s，松解后关节。“松”：以肘弹拨法施术于患侧臀外侧阳性反应点、股二头肌应力集中点，以㨰法或掌根按揉法施术于小腿三头肌止点、跟腱，对胫骨长肌的起止点、阳性反应点按揉松解。“调”：患者患侧卧屈腰位，健肢屈膝屈髋，医者稳住骨盆，以胸椎带动腰椎，改良斜扳病变椎体，扩大毗邻关节突之间隙；术毕，指导患者进行卧位“屈膝屈髋抱腿”功法训练。对缓解期的LDH，可进行等张收缩下的飞燕点水功法锻炼（5～10min/次，2～3次/周），以训练核心集群，增强腰背部经筋的力量，预防复发。

4 总结

牵伸松调法以“经筋理论”为基础，引入生物力学和康复医学相关理念所创立。临床中，牵伸松调法在治疗上取得了良好的治疗效果，根据临证患者的实际病情，应结合影像学检查进行细致的专科体查，分析评估病变经筋与腰椎的状态与特点，由脊柱整体观在遵循辨筋论治，松筋调骨的原则下进行治疗。操作时需注意：①注重对“筋变”的定位与选择。在辨病的基础上，以经筋理论为指导，借助功能解剖学知识及软组织生物力学原理，寻找关键点是辨“筋变”论治的前提。②注重对力度的把握。尽管腰部肌群众多，在实施体位摆放时仍注意使患者舒适，勿粗莽，在手法实施时使其效量的最大化。③注重患者的反应。不同的个体耐受的差异，治疗时需据患者的实际感受因人制宜，施手法时使患者处于持续性的放松状态进行牵伸。

综上所述，牵伸松调法具有操作简便、安全效高、省时省力、经济、副作用小、疗效显著的特点，临床治疗LDH效佳，具有重要的参考价值及广泛的应用前景。