基于中医药理论及经典方药论新型冠状病毒肺炎康复期后遗症的治疗*

黄永恒，谭惠璇，邹凤娇，赵昌林

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东祈福医院，广东广州 511495；3.广东药科大学，广东广州 510006）

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）是指感染2019 新型冠状病毒（2019-nCoV）感染导致的肺炎，主要表现为发热、乏力、咳嗽、胸闷、呼吸困难等，传播途径包括呼吸道飞沫传播、气溶胶传播和接触传播。新冠肺炎引起了全球大流行，世界各国都在积极寻找能够有效防治疫情的手段。根据国家最新发行的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版），目前的西医治疗方法包括：抗病毒药物治疗，免疫治疗，激素治疗，对症治疗和呼吸机支持治疗等[1]。中医药治疗是我国防治防控新冠肺炎的独特优势，根据新冠肺炎传变规律，可分四个阶段辨治：早期、进展期、极期（危重期）、恢复期[2]。对早期轻症者可采用祛湿宣肺法，逐渐化热者采用清气分湿热法，重症者、病情危重者用清热泻肺、凉血化瘀法，恢复期患者可以扶正泻实、调理阴阳为治法[3]。

中医学界认为，新冠肺炎归属于中医学“瘟疫”范畴，由人体外感“疫疠之邪”所致，病位在肺、脾，基本病机特点为“湿、毒、瘀、虚”[4]。湿邪以其黏滞的特点，导致病程缠绵难愈，虽然经中西医结合治疗后，患者的发热、咳嗽、呼吸困难等主要临床症状消失，连续两次新冠病毒核酸检测阴性，达到出院标准，但易遗留程度不一的功能性或器质性的后遗症，新冠肺炎患者出院后的康复期后遗症治疗应引起重视。目前的中西医治疗方法着重于新冠肺炎病发期，而较少有报道中医药对新冠肺炎患者康复期后遗症的治疗，现笔者基于中医药理论及经典方药对新冠肺炎患者康复期的后遗症治疗进行探讨。

1 新冠肺炎康复期常见的后遗症

2019-nCoV 病毒与SARS 病毒同属冠状病毒，二者基因组高度相似[5]，2003 年非典型肺炎康复者大部分有肺部病变的后遗症，包括弥漫性肺间质纤维化、间质性肺炎、机化性肺炎、局灶性纤维化等[6]，导致生活质量降低，所以新冠肺炎康复期的后遗症治疗对提高患者的生活质量以及防止“复阳”具有重要意义。研究表明[7]，新冠肺炎患者恢复期胸部CT 一般表现为：磨玻璃样、铺路石样、实变/条索样改变等肺纤维化的病理表现，重型/危重型患者肺部病灶浸润程度尤为严重，容易遗留不可逆的肺实变与纤维化。机械通气是重症与危重症新冠肺炎患者重要的呼吸支持治疗，文献报道[8]，武汉金银潭医院ICU 自2019 年12 月底至2020 年1 月26 日收治的52 例危重患者中，有37 例（71%）需要机械通气治疗，而机械通气治疗可引起呼吸肌失用性萎缩和损伤气道-纤毛粘液系统功能，导致机体自主呼吸功能减弱和排痰能力降低，长时间的机械通气可诱导肺纤维化的发生[9,10]。另外，全球顶级医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）在2021 年1 月发表了由武汉市金银潭医院等多中心进行的对1733 例新冠患者出院后跟踪随访的研究[11]，结果显示超过7成（76%）的患者在急性感染6个月后持续存在至少一种症状。疲劳或肌肉无力（63%）和睡眠障碍（26%）是最常见的症状，也有超过20%的人处于焦虑或抑郁的状态。

中医认为，新冠肺炎后遗症是由于疫疠邪气伤人正气过重，康复期正邪俱伤，虽邪势已去，毒证不显，但余邪久羁，郁而化热，持续耗气伤津所致的一系列临床症状[12]，郑丹文[13]等收集2020 年1～5 月期间武汉地区收治的574例新冠肺炎患者康复出院5～8 个月后的中医四诊信息，统计分析发现最为常见的中医遗留症状为：疲倦（275 例，47.9%）、口干（215例，37.5%）、失眠（169 例，29.4%）、胸闷（169 例，29.4%）、气短（165例，28.7%），此项研究结果与上述报道基本相符。

2 常见后遗症的中医证治

2.1 肺纤维化

肺纤维化属于“肺痿”、“肺痹”范畴，由于新冠病毒为疫疠邪气，根据“邪之所凑，其气必虚”的原理，肺脏为疫疠邪气所伤，康复期虽邪势已去，但余邪郁而化热，煎灼津液，久病导致耗气伤阴，肺脏络脉痹阻、气血凝滞，表现为乏力、口干、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难等，故治疗上以扶正祛邪为原则，可用生脉散合桂枝茯苓丸益气养阴，活血化瘀。

生脉散出自《医学启源》，是临床常用于治疗气阴两虚证的经典方剂，方中人参大补肺气为君药，臣以麦冬滋阴润肺，佐之五味子敛肺平喘止咳，三药均归入肺经，合用补元气而充血脉，《医方考》评价其曰“一补，一清，一敛，养气之道备也，名曰生脉”。气阴两虚证是新冠肺炎恢复期两大证型之一，田野等对生脉散的药理作用进行综述及探讨其用于新冠肺炎恢复期的可行性[14]，发现生脉散药理成分人参皂苷、五味子乙素等可以通过调节转化生长因子β1/Smad 蛋白信号通路、血小板源性生长因子-A、超氧化物歧化酶活性等发挥抗肺纤维化作用，为生脉散用于新冠肺炎恢复期提供了理论支持。桂枝茯苓丸首载于《金匮要略》，全方以活血化瘀为重点，主治瘀血所致多种疾病。江苏省名中医黄煌教授，善于从“瘀”论治肺纤维化，临床上常以桂枝茯苓丸为基础方治疗肺间质纤维化，在病案报道中，对肺纤维化患者予以长期服用桂枝茯苓丸加当归、川芎、丹参，两年后患者咳嗽、胸闷、气喘症状明显改善，并稳定无再加重[15]。现代药理学研究发现[16]，桂枝茯苓丸可以通过恢复红细胞膜上的唾液酸酶活性降低血液黏稠度，发挥“抗瘀”作用，并具有抑制多种炎症和改善微循环的作用。另有研究发现[17]，桂枝茯苓丸可逆转肝纤维化，可能与抑制肝细胞外基质合成的相关基因α-SMA、转化生长因子等表达，减少肝细胞外基质的沉积有关。故可推测，桂枝茯苓丸可能通过降低肺血管黏稠度、减轻肺部炎症、改善肺脏微循环、抑制肺纤维化相关基因表达发挥抗肺纤维化作用。

生脉散与桂枝茯苓丸合用，方中人参、麦冬、五味子一补，一清，一敛，丹皮、桃仁活血化瘀；桂枝温经通脉，且助阳入卫祛邪，白芍可敛汗滋阴，使营阴内守，二药配伍，一散一收，调和营卫，提高机体抗邪能力；茯苓可健脾渗湿，扶护正气。两方合用，可起益气滋阴、调和气血、化瘀生新之功。重症/危重症患者感受疫疠邪气更甚，正邪交争剧烈，更易耗伤气血阴津，以致康复期气阴两虚尤为严重，甚者阴损及阳，累及心脉，症见虚羸少气、乏力、干咳、咽干，脉虚数，或心动悸者，治当益气滋阴，通阳复脉，以调和阴阳，方可选用炙甘草汤[18]。故对于新冠肺炎康复期肺纤维化的患者若表现为气阴两虚兼瘀血阻络证可用生脉散或炙甘草汤合桂枝茯苓丸治疗。

晋·葛洪《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》记载“伤寒、时行、温疫，三名同一种耳，而源本小异……其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病”，提出瘟疫与伤寒病机同源而略有差异，故瘟疫也可从伤寒辨治。新冠肺炎康复期虽然新冠病毒核酸检测已呈阴性，但从中医学角度看，仍处于余邪未尽，正气未复阶段，此时邪入少阳，正邪相争可表现为患者自觉往来寒热、胸闷，可归为伤寒之少阳证，因少阳为小阳，抗邪能力较弱，故未能在与病邪抗争中取得优势而表现为少阳证之往来寒热，《伤寒论》曰“伤寒五、六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……或咳者，小柴胡汤主之”，仲景亦言“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，故可用小柴胡汤和解少阳。曹洪欣等报道[19]，对3 例中医辨证为邪入少阳的新冠肺炎患者拟方小柴胡汤加味，患者发热、恶寒、咳嗽等症状皆有好转，促进新冠病毒核酸转阴。陈凯欣等对各省新冠肺炎中医药治疗方案进行数据分析亦发现小柴胡汤是恢复期推荐的中医处方之一[20]。小柴胡汤功效不止于和解少阳，方中重用柴胡为君药，《神农本草经》对其描述“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，“推陈致新”是指柴胡可以推动气血的运行；黄芩为臣药，且为肺经要药，《医学启源》曰：“治肺中湿热，疗上热目中肿赤，瘀血壅盛，必用之药”，表明黄芩亦可治疗瘀血证，柴胡、黄芩君臣相伍，升泻并用，且共起活血之功，故小柴胡汤除具有和解少阳的功效外，兼有推陈致新的作用，是推动气血运行的关键。现代药理研究发现柴胡、黄芩可增强免疫系统功能，对改善肺部微循环具有积极作用[21]。基于靶点的数据挖掘发现[22]，柴胡、黄芩、半夏、党参、白芍对VEGFR、FGFR 靶点具有抑制作用，从而在新冠肺炎病程中发挥抗肺纤维化的作用。小柴胡汤与桂枝茯苓丸合用既可解少阳证之往来寒热等症，也可增强活血化瘀的功效，所以若新冠肺炎患者康复期肺纤维化病程表现为少阳证兼瘀血阻络证，可用小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗。

2.2 疲乏、肌肉无力

根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）提示，疲乏、肌肉无力两种后遗症，可对应新冠肺炎恢复期的肺脾气虚证内容，其病机主要为正虚邪恋，以气虚为核心病机[23]，《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”、“脾足太阴之脉，起于大指之端……属脾，络胃……，连舌本，散舌下”，描述了手太阴肺经与足太阴脾经的循行路线，手太阴经起于中焦，向下联络大肠，回绕向上沿胃口通过横膈统属于肺，足太阴经起于足大趾端，与胃联络，故肺脏受新冠病毒侵袭，病邪可循手太阴经传入胃肠，导致胃肠传导功能失司，脾胃互为表里，为人体气机升降枢纽，两经于胃腑相交，胃损可及脾，脾喜燥恶湿，而新冠病毒属湿毒之邪，脾胃受湿毒所困，其气必虚，在病程后期，余邪仍留，郁而化热，热则伤气，手、足太阴经受邪日久，最终发展成肺脾气虚证，治宜健脾益肺，扶正祛邪，可选用竹叶石膏汤。

《伤寒论》曰:“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，成无己《注解伤寒论》曰:“伤寒解后，津液不足而虚羸；余热未尽，热则伤气，故少气，气逆欲吐，与竹叶石膏汤，调胃散热”，方中竹叶、石膏为君清透肺胃余热；臣以人参健脾益肺，配以麦冬补气养阴；半夏燥湿和胃为佐药；甘草、粳米调和脾胃为使药。故新冠肺炎患者急性期热势好转进入康复期后，出现疲乏、肌肉无力等气虚症状可用竹叶石膏汤清余热，养气津。张锡驹《伤寒论直解》云：“伤寒解后，血气虚少，不能充肌肉渗皮肤，故形体虚羸而消瘦也”，如果患者以肌肉萎缩等为主要症状，可归属中医“痿证”范畴，《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”，亦提出“治痿独取阳明”的观点，故肌肉萎缩可从脾胃论治，以健脾益胃为法，方可选用四君子汤或六君子汤；如出现气虚腹泻，则选用参苓白术散；如出现气虚便秘，则使用补中益气汤；《丹溪心法·中湿》曰：“脾胃受湿，沉困无力，倦懒好卧”，如患者因脾胃受湿邪困遏，运化无力而出现倦怠嗜卧，体重节痛，便溏等症状，可选用升阳益胃汤。

2.3 睡眠障碍、焦虑、抑郁

睡眠障碍属于中医“失眠”范畴，焦虑、抑郁可归属中医“郁证”范畴，三者均为中医情志病内容，病位在于心、肝、肾，以心肾不交或气机郁滞为主证。多数中医古籍认为，失眠、郁证需从心论治[24,25]，治疗以调和阴阳为法。新冠肺炎由外感而起，外邪犯表，首犯太阳，导致太阳生理功能失常，发为太阳病，感受疫疠邪气过重或素体正虚，卫气御邪不力，病由太阳转入少阴。《黄帝内经》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”、“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，病邪直中手少阴心经，损耗心阳，心失藏神则无法统领人体各种精神活动，致失眠、郁证等。心藏君火，主五脏，《素问》曰：“君火以明，相火以位”，病邪扰动君火，则君火不明，使心火不降以温肾水；君火不明则相火失位，使相火妄动损耗肾水，导致肾水不升以济心火，此为心肾不交，水火失济，故表现为睡眠障碍、焦虑、抑郁，可选用桂枝加龙骨牡蛎汤或黄连阿胶汤以交通心肾，调和阴阳。

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，是调和阴阳的经典方，方中桂枝，性辛温，归心、肺、膀胱经，外能祛风散寒，内能温通助阳，尤善入心经温通心胸阳气；配以酸甘之芍药，益阴且涵阳，两药结合，可调和营卫以助卫祛余邪，使阳固阴守以明君火，佐之生姜、大枣、甘草，和中有补；加用龙骨、牡蛎重镇安神、潜阳益阴；诸药相合，使阳固阴守、阴阳平衡，则可心肾相交。若患者素体阴虚，余邪转入少阴，则易从火化热，由于心肾均为少阴，病邪在心则引动心火使心火独亢于上，而不下交于肾，在肾则灼伤肾阴，使肾水亏虚于下，而不上济于心，从而表现为心肾不交、阴虚火旺证。《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，黄连阿胶汤全方配伍精炼，以损有余，补不足为原则重用苦寒之黄连、黄芩清泻心火，配以芍药、鸡子黄、阿胶滋养肾阴；诸药合用，心火可降、肾水可升，使心肾得以交通，则心烦可除，夜眠可安。所以，新冠肺炎患者康复期出现心肾不交证之失眠、郁证等情志类疾病的后遗症，可选用桂枝加龙骨牡蛎汤或黄连阿胶汤。

中医认为，气的升降出入运动正常是人体一切生理活动的基础，情志类疾病由“七情”过度所致，“七情”致病原理与人体内气机运行失常密切相关。心理学研究发现[26]，抑郁、强迫和人际关系敏感是民众在新冠疫情期间表现最突出的心理症状反应，感染新冠病毒的患者接受隔离治疗后康复出院，重新回归社会后，在没有心理干预的情况下，受当时社会舆论、过度的媒体暴露、人际关系改变及长期居家隔离的影响，情绪无法得到有效宣泄，久之则体内气机郁滞，导致气机升降出入出现异常。夜间阳气不入阴，阴气不敛阳则表现为失眠；阳气运行不畅，阳不出阴，阳气郁闭则表现为抑郁、焦虑等负面情绪。黄元御在《四圣心源·六气解》指出：“凡病之起，无不因于木气之郁”，周学海《读医随笔》亦云：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，朱丹溪《格致余论》提出：“司疏泄者肝也”，说明肝胆具有主导调节气机运行的作用，胆为肝之府，肝胆同属木、相表里，气机调畅有赖于肝胆疏泄的功能正常。且胆为少阳，少阳为三阳枢机，司人体气机出入运动，少阳枢机不利则气机运转失调。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”，胆主决断是指胆对事物具有判断并作出决定的功能，马莳在《黄帝内经素问注证发微》中援引《黄帝内经》中五脏情志内容曰：“盖肝之志为怒，心之志为喜，……，其余六脏，孰非由胆与决断之者乎？”，提出胆主决断的功能可决断精神神志，调节人的精神神志活动[27]，可推测此功能还可以帮助抵挡精神刺激及消除负面情绪的影响。故气机郁滞证之失眠、郁证等情志类疾病，需从肝胆论治，可选方柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤原载于《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，由小柴胡汤加味而成，方中重用龙骨、牡蛎，较《伤寒论》的其余柴胡方更着重于重镇安神，是仲景之疏肝和胆，定惊安神的名方，方中小柴胡汤和解少阳枢机，疏肝气，解肝热，疏利肝胆气机；桂枝通心胸阳气，使阳气得伸；大黄清解里热，除烦躁；茯苓安神益气；重用龙骨、牡蛎定惊安神；方中铅丹有毒，临床多弃用，可改用磁石、酸枣仁等安神药。该方是黄煌教授临床应用于多种神经精神系统疾病的经方之一，黄煌教授对《伤寒论》原文中的“胸满”并非理解为胸廓胀满，而是一种胸闷的感觉，“烦”是一组睡眠障碍或情绪不稳定的症状，选用柴胡加龙骨牡蛎汤可使肝气舒畅，消除抑郁焦虑状态，改善睡眠[28]。张莺等发现[29]，柴胡加龙骨牡蛎汤结合角调音乐疗法能有效协同治疗气郁质失眠，孙小添临床研究证明柴胡加龙骨牡蛎汤能显著改善气郁质失眠患者的抑郁、焦虑症状[30]。实验研究发现[31]，柴胡加龙骨牡蛎汤能调节小鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，抑制急性心理应激下小鼠血浆肾上腺皮质激素分泌，发挥抗应激作用；并能升高小鼠脑组织中5-羟色胺、超氧化物歧化酶含量，抑制MEK/ERK 通路激活，减轻脑组织氧化应激及炎症损伤，改善小鼠睡眠质量[32]。所以，新冠肺炎患者康复期出现气机郁滞证之失眠、郁证等情志类疾病的后遗症，可选用柴胡加龙骨牡蛎汤。

3 小结

综上所述，现今新冠肺炎疫情在国内已得到有效控制，防控也成为常态化，新型冠状病毒的认知已经普及，防护意识有很大的提高[33]，但国际社会的疫情仍未得到明显的控制，感染人数不断增加，新冠肺炎患者康复期的后遗症治疗仍存在很大的挑战。以扶正祛邪为原则，基于中医药理论及经典方药，肺纤维化可用生脉散合桂枝茯苓丸或小柴胡汤合桂枝茯苓丸；疲乏、肌肉无力可用竹叶石膏汤，肌肉萎缩可用四君子汤或六君子汤；睡眠障碍、焦虑、抑郁等可用桂枝加龙骨牡蛎汤、黄连阿胶汤或柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。