红细胞分布宽度与血小板分布宽度对体外膜肺氧合支持的急性心肌梗死患者预后的判断

孙 峰， 陈旭锋， 梅 勇， 吕金如， 李 伟， 胡德亮， 张 刚， 张华忠， 张劲松

急性心肌梗死是临床常见急症。病变心脏射血能力下降，严重者可发生心源性休克，甚至死亡。随着体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术的发展，对于出现严重心源性休克或者心跳骤停的急性心肌梗死患者，可使用ECMO进行循环支持，维持患者重要脏器的基本灌注[1-2]，并为后续治疗争取时间。但是，在ECMO支持下，如何评估患者病情，判断该类患者的预后，尚缺乏相应的研究。

血常规是临床最常用检查之一，临床获取简便易行。其中的红细胞分布宽度(red cell volume distribution width，RDW)是以检测的红细胞体积标准差除以平均红细胞体积来计算的红细胞体积异质性的指标[3]。目前研究[4-5]显示，RDW增加与红细胞自身破坏、新生红细胞增多、炎症反应和氧化应激反应相关，可以作为危重症患者预后评估的指标之一[6]。血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)则是反映血小板体积异质性的指标，与血小板活化、炎症反应及动脉粥样硬化发展有关[7]，临床研究显示，PDW与心肌梗死治疗效果有关[8]。本研究探讨在ECMO上机初期，RDW和PDW对急性心肌梗死患者预后的判断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为单中心回顾性研究。研究单位是南京医科大学第一附属医院急诊中心。本中心对年龄<70岁的急性心肌梗死患者(部分患者可适当放宽年龄限制)，评估非恶性肿瘤终末期、无多脏器衰竭、无严重不可逆的颅脑损伤患者，在出现严重心源性休克或者出现心跳呼吸骤停时，在患者同意的情况下，使用静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)进行循环支持治疗，并进行冠脉检查及再通治疗。ECMO治疗目标为平均动脉压在65 mm Hg以上，保证基本组织灌注且乳酸可逐渐下降。本研究入选标准：①在本中心接受VA-ECMO治疗的患者；②时间窗为自2017年4月至2021年7月，③ECMO上机的基础病因是急性心肌梗死。排除标准：①未使用VA-ECMO支持治疗；②非急性心肌梗死而进行VA-ECMO支持治疗；③年龄<18周岁。伦理审批单位为南京医科大学附属医院伦理委员会(伦审号2020-SR-226)。

1.2研究内容 根据病史资料收集患者数据，包括性别、年龄、ECMO运转前是否出现过心跳骤停，ECMO上机前APACHEⅡ评分，出院时状态，ECMO治疗期间最高的氨基末端脑钠尿肽前体(N-terminal fragment of the brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)数值和肌钙蛋白T数值以反映心肌损伤程度。ECMO运行后即刻监测血常规[血红蛋白、RDW、血小板计数、PDW和平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)]，并记录同时期采血检测的活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。比较不同预后患者上述指标差别。分析年龄、ECMO上机前APACHEⅡ评分、RDW、PDW指标与患者预后的关系。

2 结果

2.1入组数据比较 共回顾了ECMO患者226例，去除48例静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO)患者，得到178例VA-ECMO患者，在设定时间窗内的患者166例，排除非急性心肌梗死的患者，最终入组研究设定时间窗内因急性心肌梗死进行VA-ECMO支持的患者55例。

2.2基线数据比较 入选的55例患者中存活18例，存活率32.8%；46例出现心脏骤停事件，占83.6%存活组和死亡组ECMO上机前APACHEⅡ评分和RDW差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3预后因素判断 使用二元Logistic回归分析年龄、ECMO上机前APACHEⅡ评分、RDW、PDW是否可以作为预后判断的因素。仅ECMO上机前APACHEⅡ评分与患者预后相关[P值<0.05，OR值1.155，95%可信区间(1.012-1.318)]。见表2。

3 讨论

国内研究显示，RDW与冠心病及冠状动脉病变严重程度独立相关,是冠心病及冠状动脉病变严重程度的独立预测因素[9-10]。有研究[11]表明，使用ECMO上机后72小时的RDW数值可以评估患者的预后。PDW与冠心病患者预后相关，是心源性死亡的独立预测因素[12]。因此，RDW与PDW可作为非ECMO治疗的急性心肌梗死患者预后判断的评估指标之一[13-14]。我们认为ECMO的运行本身可能对血细胞的形态产生积累性的影响，但是在ECMO运行即刻，该指标可能更好地反映患者的自身病情对血细胞形态的影响。本研究采用上机后即刻采血的RDW和PDW为指标，预测进行ECMO支持的急性心肌梗死患者的预后。

本研究显示，入选人群特点与心肌梗死的发病特征相似[15-16]，以男性居多，平均年龄(54.7±11.2)岁，男性患者年龄低于女性。虽然高龄是很多疾病的死亡危险因素，但是本研究中存活组与死亡组之间年龄差异没有统计学意义，可能是ECMO上机患者的筛选要求影响了入选人群的年龄分布。两组之间血红蛋白差异无统计学意义，但存活组的RDW数值低于死亡组。进一步研究发现较低RDW数值(12.00%～12.40%)患者的存活率高于较高RDW数值(13.10%～14.90%)患者。这一点与非ECMO支持的急性心肌梗死患者的研究结果相似[10,17-18]。但是进一步分析表明，RDW不适合作为预测此类患者预后的指标。虽然采血时间在ECMO运转后的短时间内，避免了输血的干扰[19]，两组间抗凝程度评估(APTT数值)也没有差异。本研究中ECMO支持的急性心肌梗死患者病情危重，有83.6%的患者出现了呼吸心跳骤停。短时间内的复苏效果对此类患者预后影响至关重要，而目前没有证据显示RDW与复苏效果有关。因此，可能导致RDW不能作为此类患者预后判断的指标。血常规中血小板相关参数，包括血小板技术、MCV和PDW在两间差异均无统计学意义，不同水平PDW组之间的患者存活率差异也无统计学意义。提示虽然PDW对于常规治疗的急性心肌梗死患者预后有预测作用[20]，但可能PDW指标不适合作为评估VA-ECMO支持的急性心肌梗死患者预后的指标。本研究中，ECMO上机前APACHEⅡ评分在存活组和死亡组有差异，进一步分析发现可以作为预后的预测因素。同时需要注意的是，ECMO支持的急性心肌梗死患者的预后受多种因素的影响，RDW只是其中之一，临床不能仅仅依靠单一指标判断患者的预后，而是需结合其他参数综合判断。

ECMO对急性心肌梗死的支持治疗是临床新进开展的项目，总体样本量不多。本研究仅纳入单中心数据，入选患者存在一定的偏倚可能。反映心肌损伤程度的NT-proBNP峰值和肌钙蛋白T峰值，在死亡组数值明显高于存活组，但可能由于患者数量原因，显示两组间差异无统计学意义。由于ECMO入选条件的限制，去除了由于心跳骤停导致严重脑损伤为特征的全身衰竭患者，使得死亡组和存活组之间在ECMO前发生心跳骤停事件的比例没有明显差异。

综上所述，对于使用VA-ECMO支持的急性心肌梗死患者上机前APACHEⅡ评分可以预测患者预后，而RDW和PDW不合适作为患者预后判断指标。