脑卒中后顽固性呃逆8例临床分析

蒋芳华，张小年

（1.首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院，北京 100043；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京 100068）

顽固性呃逆是脑卒中后重要的并发症之一，一般指呃逆症状持续时间超过48h，间断反复发作。在国内，未见有脑卒中后顽固性呃逆的发病率统计；而在美国，每年大约有4000人因顽固性呃逆而需要住院治疗，男性（91%）较女性更常见，大多数男性年龄超过50 岁[1]。顽固性呃逆主要影响脑卒中患者的进食、呼吸及言语功能，缺乏治疗或治疗不当，有可能加重吞咽困难，引起吸入性肺炎、呼吸抑制等，严重影响日常康复训练的主动性及积极性，给患者带来心理负担，使生活质量下降。有研究显示，合并顽固性呃逆脑卒中患者病死率显著高于无合并患者[2]，急性脑卒中患者出现顽固性呃逆预示预后不良[3]。笔者在临床工作中曾遇到此类患者，现回顾性分析8例脑卒中后并发顽固性呃逆患者的临床资料，探讨发病机制、治疗方法及对预后的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析中国康复研究中心北京博爱医院神经康复三科2018 年9 月～2020 年1 月收治的脑卒中后合并顽固性呃逆患者共8例，其中男7例、女1例，年龄16～70（49.50±6.22）岁；均符合脑卒中诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI检查确诊；脑梗死1 例（脑干梗死），脑出血5 例（基底节区出血3例，中破入脑室2例，脑干出血2例），蛛网膜下腔出血1 例（动静脉畸形），脑梗死后继发脑出血1例（基底节区）；保守治疗5 例，手术治疗3 例；既往高血压病史2 例，房颤病史1 例，糖尿病史1 例，陈旧性脑梗死病史1 例；脑干出血2 例及基底节区出血破入脑室1 例出血原因不明；意识清楚者7 例，意识障碍者1 例；经口进食者4 例，鼻饲者3 例，胃造瘘1例。

1.2 临床表现8 例脑卒中后并发顽固性呃逆患者中，有3 例在发病后2～7 天出现，有3 例在发病后7～14天出现，有2例在发病1个月以后出现。所有8例患者在发病急性期均留置胃管，病情进入恢复期后仍保留胃管者3 例，均为脑出血患者，1 例患者因主动进食欲望差，频繁出现鼻饲反流而采取胃造瘘进食。8 例患者在常规生化检查后发现，5例存在电解质紊乱问题，即低钙血症和/或低镁血症。1 例患者便潜血阳性，提示消化道出血。1 例患者经汉密尔顿焦虑量表测评提示明显焦虑、中度抑郁。

1.3 治疗结果及预后4 例可经口进食顽固性呃逆患者按照科室诊疗常规首先采取物理刺激法，即使用饮用冰水的方法刺激鼻咽部黏膜，联合膈神经及膈肌刺激，即于胸锁乳突肌锁骨部正上方用力压迫膈神经，前屈体位或屈膝到胸，直接压迫胸部膈肌，该联合方法终止顽固性呃逆患者1 例，1例患者在即刻停止呃逆后复发，2 例患者无效。2例患者经肌肉注射盐酸甲氧氯普胺注射液10mg/天，联合针刺承浆、内关、后溪等穴位治疗7天后呃逆终止。1 例消化道出血患者经消化内科专科止血处理后，呃逆发作频率减少。1例患者在更换胃管后呃逆终止。2 例患者经肌肉注射盐酸甲氧氯普胺注射液联合补充钙、镁离子治疗而终止。1例患者在肌注盐酸甲氧氯普胺注射液、针刺、补充电解质及巴氯芬治疗后症状仍不改善，通过心理科心理支持治疗、盐酸度洛西汀及米氮平抗焦虑抑郁药物治疗30 天后终止。1 例胃造瘘患者在尝试物理刺激法、肌注盐酸甲氧氯普胺注射液、针刺、巴氯芬及加巴喷丁等综合治疗后呃逆仍不终止，突发突止，间断发作，持续至出院。

2 讨论

2.1 脑卒中后顽固性呃逆的发病机制 呃逆是膈肌与肋间肌突发不自主痉挛性收缩伴声带闭合，从而发生特殊的吸气声，涉及反射弧的任一处，包括传入的迷走神经和膈神经，神经中枢的颈髓3～5前脚、脑干呼吸中枢和延脑网状结构，传出的膈神经和迷走神经。脑卒中后合并顽固性呃逆的可能原因有：①呃逆反射中枢病变[5]。延髓附近的病变如延髓、脑桥及小脑出血可致脑卒中初期即出现呃逆，越靠近延髓背外侧，发病率越高[6]；而晚期出现的呃逆，病变一般在脑干以上，在后期继发延髓功能受损时才出现[7]。②电解质紊乱。主要与低钙、低镁血症有关，可能与脑水肿期大量脱水剂的应用抑制了钙、镁的重吸收、糖皮质激素的应用而导致钙、镁排泄增加、初期营养障碍致钙、镁摄入不足及过度消耗等因素有关[6]。③上消化道出血。上消化道出血后刺激胃黏膜，兴奋沿反射弧上传至呃逆中枢引起，同时上消化道出血后常合并电解质紊乱，有研究示脑卒中后并发上消化道出血经药物控制后呃逆症状好转[6]。④鼻胃管、胃造瘘。急性脑卒中并发意识障碍、吞咽障碍患者在早期需留置胃管以保证能量需求，预计长期不能经口进食患者往往需要胃造瘘，胃管及胃造瘘易刺激胃黏膜引起顽固性呃逆。⑤其他。可能与肺部感染、病情严重程度及药物治疗副作用等因素有关，有个案报道多奈哌齐相关性顽固性呃逆[8]；心理因素如焦虑及压力、吸烟、饮酒均可诱发顽固性呃逆的发作或复发[9]。

2.2 中西医治疗进展 目前临床上针对脑卒中后顽固性呃逆的治疗主要分为三大类，即药物、中医传统治疗及物理治疗。常用的西药主要有消化系统类药、肌松类药、抗精神病药、抗癫痫药、麻醉类药及维持电解质平衡类药等，其中消化系统类药物如甲氧氯普胺及质子泵抑制剂类在不少临床研究中，将其作为对照组来比较治疗组有效性，或将其联用，可见其作用效果肯定[10]。肌松类药物如巴氯芬通过抑制兴奋性递质的释放，同时也通过对呃逆中枢的抑制作用来达到制止呃逆发作的目的，对于脑卒中恢复期伴有肌张力增高者，巴氯芬的应用尤为合适[11]。抗精神病药如氯丙嗪曾是治疗单一顽固性呃逆建议使用的首选药[12]，但由于该类药物易产生嗜睡、体位性低血压等不良反应，严重影响患者康复训练，应避免使用。抗癫痫药常用药包括苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平及加巴喷丁[13]。中医药治疗主要包括中药汤剂[14]、针灸[15]、穴位注射[10]、中药灌肠[16]等，方法种类多，各种治疗方法在治疗思路上均一致，依靠中医理论辨证施治，各方法均有不同程度的疗效。物理治疗有效方法有膈神经电刺激[17]、超声波[18]、呼吸促进技术[19]及神经阻滞[20]等，其中神经阻滞为有创操作，需要丰富经验的医师严格操作规范，严格用药浓度及剂量，严密观察患者的生命体征及并发症，备齐急救措施。

3 总结

脑卒中后顽固性呃逆的中西医治疗方法较多，各方法均有一定临床效果。在治疗方法选择上，需根据患者的个体情况针对性最优选择。内科治疗上，早期应用脱水剂时需关注电解质变化，及时维持电解质稳定，使用抑酸药或胃黏膜保护剂降低应激性溃疡相关出血风险，及时处理上消化道出血，定期评估吞咽功能及误吸风险，尽早拔除胃管避免刺激，积极治疗脑卒中后其他并发症如肺部感染、胃肠功能紊乱等。在针对性治疗之后，优先尝试物理刺激法，对于有误吸高风险患者，避免选用经口进食流食刺激。若以上方法不能起效，则可针对性选择药物、中医传统治疗方法、物理因子、神经阻滞或联合治疗。在药物选择上，各类药物均存在不同程度的不良反应，需关注心率、血压、呼吸及尿量等变化，监测肝肾功能、离子浓度，观察药后意识状态是否影响康复训练效果等。中医传统治疗方法是特色，疗效公认，不同治疗方法临床研究较多，可供选择亦甚多，重点在于辨证施治，因人制宜，但以经验性治疗为主，缺乏统一性。物理因子治疗可选超声波、低频电刺激及红外线，此类临床研究文献较少。神经阻滞尤以星状神经节阻滞疗效显著，但因其有创且操作严格，可能出现严重并发症需谨慎选择。

脑卒中后尽早、积极、全面的康复训练，包括认知、言语、心理、肢体、日常生活活动、社会参与等各方面综合训练，患者及家属的主动参与，对脑卒中后功能恢复具有重大的意义，对于脑卒中后顽固性呃逆的发生或复发可能有预防作用。