丁丽仙“高龄备孕妇女月经过少应重脾肾论治并疏肝”学术经验探析*

洪丹，丁丽仙，段周蓓，徐子秋，苗

1 贵州中医药大学 贵州贵阳 550001

2 贵州中医药大学第一附属医院 贵州贵阳 550000

目前通常将35岁以上的妇女定义为生育高龄妇女[1]。高龄备孕妇女随着年龄增长，卵巢储备功能也随之下降，月经量亦逐渐减少[2-3]，卵巢储备功能下降可导致月经后期、经量减少等表现，甚至导致卵巢早衰、生育能力丧失[4-5]。在对卵巢储备功能的调查显示[6]：“月经过少”占16.67%，“不孕症”占25.93%，二者占全部病例的42.6%。统计表明[7]，年龄在35岁以上的女性，一年内受孕率约为75%，40岁后下降为35岁的50%。月经过少可作为高龄妇女不孕治疗过程中的一个重要的因素，影响助孕治疗最终的妊娠结局，指导高龄备孕女性受孕，减少不良妊娠结局，让高龄妇女获得良好的妊娠率是目前生殖医学的热点问题之一，所以对高龄备孕妇女月经过少的治疗研究具有很高的临床价值。

丁丽仙教授为丁氏妇科流派第十代传人，全国名中医，著名中医妇科专家，根据从事临床教学工作40余年的丰富经验，提出“高龄备孕妇女月经过少应重脾肾论治并疏肝”的学术经验，以下对导师此学术经验进行探讨，介绍其经验方并附典型医案分享。

1 脾与高龄备孕妇女月经过少的关系

《灵枢·决气篇》所记载：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”《女科经要》[8]记载“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”且“冲为血海，束于阳明”，即阳明脉与冲脉交会，脾胃健运，冲脉得脾胃之水谷精微濡养，精血充盛，血海满盈，溢于胞宫，月事以时下。隋代巢元方在《诸病源候论》中首次提出月经病须重视调脾胃的观点[9]“月事不来，病本于胃……胃气虚，不能分别水谷，使津液不生，血气不成故也。”说明脾胃旺盛，气血满盈，经血调和，胎孕始成。《素问·上古天真论篇》记载：“……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”明代张景岳云“女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始”，即五七之时，阳明脉衰，脾胃功能开始减退，气血生化乏源，血海不能满盈，冲任失调，月经量少，导致生育力下降。武叔卿曰：“……妇人经血不调，必审脾气化生之源，而健脾为调经之要也[10]。”朱震亨言：“妇人无子者，多由血少不能摄精，经水不调，不能成胎。”说明高龄妇女脾胃虚弱，气血不足，经血量少，难以成胎。

2 肾与高龄备孕妇女月经过少的关系

《素问·上古天真论篇》记载：“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾。”《傅青主女科》记载：“经水出诸肾。”又载：“妇人受孕本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。” 《女科经纶》[11]曰：“天癸者，阴精也。肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸.”肾藏精，主生殖及发育，肾气充足，冲任调和，阴阳平衡，是月经正常来潮和孕育胞胎的前提基础。《素问·上古天真论篇》记载：“……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《圣济总录》云：“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也。”《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”说明肾精的旺盛与否决定了月经的至竭，肾水充盛，天癸至，经血正常，可摄精成孕，肾水匮乏，冲任失调，经血乏源而月经量少，难以受孕。肾阳虚衰，命门火衰，则温化无力，胞宫失温，无以行血通脉，影响卵泡正常发育[12]。研究表明[13]，肾之阴阳亏损，影响“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的调节功能，导致卵泡发育不良，从而影响月经及生殖功能。

3 脾肾两虚与高龄备孕妇女月经过少的关系

《傅青主女科》记载：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生……补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。”脾肾乃互助互促的关系，脾肾相互协调，天癸充盛，冲任血海满盈，月经正常，孕育乃成。正所谓[14]“脾胃健而生精自易，补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水也。”肾为元气之根，肾精不足可致脾气虚，影响脾之运化使气血生化无源，月经量少，胎孕难成[13]。高龄妇女，正值“阳明、三阳脉津气不足”之时，后天阳明津气不能很好资助冲脉，引起“太冲脉衰少”。阳明脉多气多血，女子“阳明脉衰”，又不能滋养先天，肾气肾精亏虚，天癸衰少，无以充养冲任、血海不能满盈，月经量减少，生殖能力下降直至丧失。

4 肝与高龄备孕妇女月经过少的关系

《素问》云“肝主谋虑”“妇人善怀而多郁。”《普济方》云：“妇人室女以肝气为主，肝乃血之府库，肝既受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通”。《妇科要旨·种子篇》中有：“妇人无子，皆由经水不调者，经水所以不调皆由内有七情之伤”之说。且肝经循行与冲任督三脉相通，与胞宫密切相连[15]。女子以肝为先天，易郁易怒，肝藏血，主疏泄，司血海，肝气调达，气血畅通，月经正常，肝气郁结，冲任阻滞，易致经少或经闭。高龄妇女阳明脾胃虚弱，气血化源不足，肝木失养，气血郁滞，易克脾土，血海不能满盈而月经过少，冲任胞宫失养，难以摄精成孕。《傅青主女科》记载：“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”肾藏精，肝藏血，肝肾同源，肾之阳气可助肝木生发，肝之疏泄可配合肾精闭藏，精血相资，经血有源，月经正常，孕育有望[16]，肝肾不足，冲任亏虚，月经量少，孕育难成。

根据以上论述说明导师提出的“重脾肾并疏肝论治高龄备孕妇女月经过少”的学术经验是可行的。

高龄备孕妇女月经过少经验方

脾肾两虚高龄备孕妇女月经过少的临床主要证候表现为：月经量少，色淡黯质稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，四末不温，神疲乏力，纳谷不香，面色萎黄或晦暗，精神郁闷或乳房胀痛，舌淡胖，苔薄，脉沉细或沉迟。导师常用经验方丁氏妇科“五子调经汤”治疗本病。此方由党参、白术、熟地、菟丝子、枸杞子、女贞子、桑葚子、覆盆子、紫河车、山药、当归、川芎、香附、阿胶、白芍等药组成。方中党参、白术健脾益气，养血生津；菟丝子、熟地补肾助阳，滋阴补血，共为君药以脾肾双补。枸杞子、女贞子、桑葚子、覆盆子、阿胶珠、紫河车补肾养血，填精益髓，助菟丝子、熟地温肾生精；山药健脾益气，加强党参、白术健脾之效，共为臣药。当归、川芎补血活血，香附疏肝理气助川芎行血活血，亦使全方补而不滞；白芍补血柔肝敛阴，合为佐药。全方健脾益肾，养血疏肝，调经助孕。若四末不温加淫羊藿、巴戟天；大便稀溏加焦神曲、益智仁、鹿角霜；乳房胀痛加郁金、川楝子；疲劳加黄芪；失眠多梦加枣仁、龙眼肉等。

病案举隅

张某，女，37岁，因月经量少2+年，备孕1+年不孕于2019年12月14日初诊。患者孕3产1，2+年前有2次人流史，术后月经量渐少，周期规律，经期3～4d净，未予治疗。就诊时为经期第3天，量少，2～3片护垫/d，色淡红质稀，伴神疲乏力，食少纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，经前常感乳房胀痛，舌黯胖，苔薄白，脉沉细无力。末次月经前7天查B超示：子宫内膜厚约6mm。当日查女性激素六项示：FSH：10.32mIU/mL↑，LH：3.7mIU/mL，PRL：402.06uIU/mL，PROG：3.62nmol/L，E2：552.00pmol/L，T：0.62nmol/L。中医诊断：①月经过少；②不孕症（脾肾亏虚，肝郁气滞）。西医诊断：①卵巢储备功能下降；②继发性不孕。治以健脾补肾，疏肝养血，调经种子，予丁氏妇科“五子调经汤”加味。处方：党参15g，炒白术15g，熟地15g，菟丝子15g，枸杞子15g，女贞子15g，桑葚子15g，覆盆子15g，紫河车12g，山药15g，当归12g，川芎12g，香附12g，阿胶（烊化）12g，白芍15g，炒麦芽12g，炒谷芽12g。水煎服，1剂/d，3次/d，每次约200mL，经净3天后开始服用，服至下次月经来潮停药。嘱患者规律作息，调畅情志，用药期间安全套避孕。

二诊：2020年1月11日。末次月经27天来潮，3d净，量较前增多约1/3，现已净2天，神疲乏力，食少纳呆等较前改善。上方有效，继服至下次月经来潮。

三诊：2020年4月11日。末次月经25天来潮，4d净，量较前增多约1/2，余症状明显改善。按上方上法续服两个月经周期。嘱末次月经前5～7天查B超，经来2～5天复查女性激素项。

四诊：2020年6月24日。月经第4天，经量尚可，查女性激素六项示：FSH：8.76mIU/mL，LH：3.57 mIU/mL，PRL：331.11uIU/mL，PROG：1.84nmol/L，E E2：89.88pg/mL，T：0.26ng/mL。在经前6天B超提示内膜8mm。上方去炒二芽，加淫羊藿15g，续服1个月经周期，可试孕。

五诊：2020年8月29日。停经39d，查血HCG 14966mIU/mL，孕酮66.44nmol/L，B超提示宫内见一大小约0.9x0.6x1.0cm囊性结构，未见胚芽及胎心。嘱患者3日复查血HCG、PROG，10天后复查妇科B超。

六诊：2020年9月12日。停经52d，查B超提示宫内活胎（约7周1d，胚胎大小约3.0x1.6x2.5cm），内见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，胚芽长约0.96cm。查血HCG：174805mIU/mL，PROG：74.45nmoL/L。

按：月经过少是指月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2d，甚或点滴即净者[17]。患者37岁高龄，阳明脉衰，脾胃功能逐渐减退，气血生化乏源，加之2次人流史，导致气血愈虚，肾精亏少，精血不充，冲任胞宫失养，血海不能满盈，月经量减少，胞宫不能摄精成孕，而久不受孕又致肝气不舒。就诊时见神疲乏力，食少纳呆，腰膝酸软，头晕耳鸣，四末不温，经前常感乳房胀痛，为脾肾两虚，肝郁气滞之证。导师运用具有补肾健脾，益气养血，疏肝活血，调经助孕之功的丁氏妇科“五子调经汤”加味治疗，以增加经量并获孕。资料表明[18]，子宫内膜厚度与月经量呈正比，且高龄妇女月经量少与卵巢储备功能下降相关，高龄备孕妇女的生殖内分泌功能改变、卵泡质量降低、子宫内膜容受性下降导致高育龄妇女生育能力下降[19-20]。根据治疗前后的B超和实验室检查结果说明丁氏妇科“五子调经汤”可能是通过改善卵巢储备功能，使FSH下降，增加子宫内膜的厚度，从而增加月经量，改善子宫内膜容受性而达到受孕。该案例也证明了导师重脾肾并疏肝论治高龄备孕妇女月经过少的学术经验应有较好指导临床应用的价值。