EECP联合中医治疗常见冠心病心绞痛研究进展

张守岭，陆峰

1 山东中医药大学 山东济南 250013

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250011

冠心病心绞痛为冠状动脉粥样硬化或痉挛后为心肌供血、供氧不足，导致的心肌暂时性缺血、缺氧，特征是阵发性胸痛或胸部不适[1]。存在发展为急性心肌梗死甚至死亡的危险[2]。2020年我国心血管健康与疾病报告中指出，我国冠心病发病率逐年上升，2013年我国大陆15岁及以上人员冠心病发病率已达10.2%，同时2002年—2018年急性心肌梗死死亡率也在不断上升，并且2013年之后农村急性心肌梗死死亡率持续超过城市[3]。故需要积极治疗心绞痛并预防并发症的出现。心绞痛主要通过β阻滞剂、硝酸酯等抗心绞痛药物或血运重建手术进行治疗[4]。然而仍有大批人不符合或不同意手术和药物治疗，又或是经济受限、积极治疗后效果不佳，故仍需要不断寻找替代疗法。而1995年美国食品和药物管理局已经批准EECP可作为替代疗法治疗心绞痛[5]。同时近些年研究中医联合EECP治疗心绞痛，治疗效果更为卓越。而目前来说二者联合应用尚不普及，故本文对二者联合治疗常见冠心病心绞痛的研究进展进行系统性综述。

增强型体外反搏现代研究

冠心病心绞痛发作的主要原因在于由冠状动脉内皮细胞纤维化和血管内血栓形成等所致的冠状动脉狭窄及冠状动脉痉挛导致心肌氧量供需不平衡[2]。而Kantrowitz A研究发现，通过增加舒张压可以增加流向心脏的逆行血流量[6]。这也就意味着，人为增加舒张压可以促进血液在心室舒张期进入冠状动脉，从而改善冠状动脉的血流量，增加心肌供氧，此即是开创体外反搏的理论基础。体外反搏从发明初始经过半个多世纪的发展，EECP的气动系统已经取代了原液压系统，效率更佳[7]。美国心脏病学会/美国心脏协会在2014年即将EECP归类为IIb类推荐，经过众多研究EECP已被证明是一种安全、有效、低成本的非侵入性治疗，对慢性心绞痛患者效果突出，可减少心绞痛发作的频率及持续时间、减少硝酸盐需求、增加运动耐量、以及增加运动诱发缺血时间等，且治疗完成后效果可持续数年[7]。

在舒张期，EECP通过缠绕在患者的小腿、大腿、臀部的袖带从远端到近端依次连续充气、压缩，舒张压增强逆行主动脉血流导致冠状动脉灌注压增加，直接扩张心肌现有血管改善心肌供血；并且研究表明此可以刺激侧支血管的募集，使心肌梗死区域的毛细血管密度增加30%，改善梗死处微循环[5]。而在收缩期时，袖带瞬间放气，收缩压下降导致外周压力下降，整个过程与心动周期相协调[8]。美国心脏病学会指出，EECP的治疗机理与改善左心室舒张期充盈、外周血流介导的扩张及内皮功能有关，其他可能起作用的机制包括募集侧支、减少氧化应激和促炎细胞因子的减弱、促进血管生成和外周训练效应等[8]。EECP效应机理甚多，但是目前并无明显不良反应的出现。

EECP的标准治疗通常包括35个疗程，每个疗程1h，可分一次或两次完成，每周5天，可据情况适当调整疗程[8]。适当的压力差才能起到治疗作用，过小的外部压力无效，而过大外部压力会导致不良反应的发生[7]。故设置压力时从低充气压力开始，充分考虑患者皮肤脂肪和肌肉质量（肥胖患者可较高，瘦弱患者应较低），在3到5个周期境内逐渐增加到目标值D/S＞1.2和DP/SP1.5-2.0，通过调整充气压力和充气/放气时间获得最佳效果[9]。

虽然目前临床报道EECP的不良反应事件较少，但是并不意为着EECP治疗绝对安全，其安全性高的前提在于规避禁忌症。EECP的主要禁忌症包括[5]：急性失代偿性心力衰竭；最近3个月内近期心肌梗死；不稳定型心绞痛；重度高血压＞180/110mmHg；中度至重度主动脉瓣反流；腹主动脉瘤（＞5mm）或夹层；可能干扰EECP系统触发的心律失常（不受控制的心房颤动、扑动和非常频繁的心室性过早收缩）；心率为每分钟＜35或＞125 次；在EECP前6周内的任何手术干预；近期心导管插入术（1～2周）或股动脉穿刺；严重的外周动脉疾病；严重静脉疾病（血栓性静脉炎、既往或当前深静脉血栓形成或肺栓塞）；严重慢性阻塞性肺疾病等。

中药联合EECP

中医对冠心病的诊疗已形成系统且疗效显著。Chen W等人纳入9项研究，分析824名患者后指出，中医可以提高西药疗效、降低心绞痛发病频率、缩短发作时间、改善血脂等，最重要的是并不增加不良反应[10]。Chen Y等人甚至研究发现中药可以降低稳定型心绞痛心血管事件的发生率（Ⅱ级终点）[11]。冠心病心绞痛在中医学属于“胸痹”“心痛”等范畴，本病的发生与情志失调、劳倦内伤、体质虚弱、外邪内侵等因素有关[12]。病位在心，涉及肾、脾等多脏腑，以“阳微阴弦”为基本病机，为本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳亏虚以致心脉失养，标实为气滞、血瘀、痰瘀等痹阻胸阳、阻滞心脉[12]。常见的冠心病心绞痛证型包括气虚血瘀、气滞血瘀、心血瘀阻、痰瘀互结等[12]。

1 中药联合EECP治疗心绞痛

1.1 气虚血瘀 主要临床表现：胸痛胸闷，乏力，气短，心悸自汗，面色淡白或晦暗，舌胖淡暗，脉沉涩，治法以益气活血，补虚止痛为主[12]。牛艳飞等人[13]给予对照组EECP联合常规西药治疗，观察组在此基础上加用自拟芪蛭三七汤，方中黄芪补气、三七活血、再配伍活血祛瘀药及辛香温通药，使全方通补兼施，以奏益气活血、通络止痛之功；最终研究发现观察组有效率达87.5%高于对照组64.1%（P＜0.05），治疗后LVDd、IVSd两组均显著降低（P＜0.05），LVEF、E/A均显著升高（P＜0.05），血清超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）含量均明显升高（P＜0.05），且观察组改善效果更强（P＜0.05）。尹金秀[14]研究发现常规西药加用EECP治疗后中医证候评分、生活质量、症状总有效率、心电图疗效均有明显改善（P＜0.05），而在前者基础上联合益气化瘀方，上述指标改善更为明显，且均有统计学意义（P＜0.05），治疗14d后症状总有效率达91.1%，高于对照组73.4%；心电图总有效率88.9%，高于对照组60.0%。王玉珍等人[15]通过研究EECP联合补阳还五汤治疗PCI术后心绞痛发现，EECP组比常规治疗组明显减轻患者心绞痛发作频率，明显降低运动平板阳性率，明显升高NO水平，明显降低与心肌细胞凋亡相关的ET-1及Hs-CRP水平，且联用补阳还五汤后心绞痛发作频率、运动平板阳性率、NO水平进一步改善，统计结果差异均有统计学意义，同时虽然ET-1及Hs-CRP水平差异无统计学意义，但是仍有降低。

1.2 痰瘀互结 以胸痛、胸闷、痰多、纳呆，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔厚腻，脉弦滑为主要临床表现，治法以搜风祛痰、化瘀通络为主[16]。此法最早提出自宫丽鸿教授，其认为各种原因导致脾胃受损，随后气血津液运行不畅积聚成痰，痰阻气机，血流不畅而成瘀，最终痰瘀互结，且日久易生内风[17]。稳斑汤组成[17]：全蝎10g，蜈蚣2条，地龙15g，陈皮15g，半夏15g，白术15g，水蛭15g。方中虫类药息风止痉、活血通络，加以陈皮、半夏等燥湿化痰药，共奏搜风祛痰、化瘀通络。现代药理学表明，全蝎、地龙及水蛭能够抗栓、抗凝、抑制血小板聚集，陈皮及半夏可以降血脂、减少血液黏滞度，白术能够减轻心肌耗氧、增加心肌收缩力[18]。其后宫丽鸿教授团队对此进行深入研究发现，EECP联合西药常规治疗PCI术后心绞痛患者可明显降低患者心绞痛症状积分、中医证候积分、血清VCAM-1及MCP-1水平[16]；可明显升高血清PGI2水平、降低血清TXA2及TNF-α、MCP-1水平[19]；降低ET-1含量，升高NO含量[20]；显著降低血清AngⅡ含量[21]；明显升高血清SOD含量，明显降低血清丙二醛含量[22]；TXA2含量降低[23]；VEGF、PGI2、NO水平显著增加[18]。可抑制炎症反应的发生、斑块形成，降低动脉硬化的风险，延缓动脉粥样硬化的发展；亦可促进冠状动脉侧支循环，扩血管改善微循环，预防冠脉痉挛，减轻心绞痛的发作。且联合稳斑汤后，上述指标改善更为明显，结果均有统计学意义，同时并未发生明显不良反应[16-23]。痰瘀互结证型患者多脾胃虚弱，可据患者酌情加用滋补脾胃、助消化药物。

1.3 气滞血瘀 以胸闷胀痛，善太息，脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌紫或暗红，脉弦为主要临床表现，治法以行气活血，通络止痛为主[12]。陈碧莲[24]研究发现，在常规西药治疗不稳定型心绞痛基础上加复方丹参滴丸联合EECP心绞痛症状明显改善（P＜0.001），总有效率达90%远高于常规西药组的44.4%，心电图总有效率达75%，高于常规西药组28%，明显改善（P＜0.001）。复方丹参滴丸为中成药，组成较少，主要在于丹参、田七活血，而少于理气，临床应用于气滞血瘀证型患者时，可应用指南推荐的血府逐瘀汤，随证加减，或可效果更佳。

1.4 心血瘀阻 临床表现：固定性胸痛，面色紫暗，肢体麻木，口唇紫暗或暗红，舌质暗红或紫暗，舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，脉涩或结代为主要临床表现，治法以活血化瘀，通络止痛为主[12]。郭琳琳等人[25]应用丹红注射液联合EECP治疗PCI术后患者14d后，发现患者Hs-CRP、血清细胞间粘附分子-1、血管细胞粘附分子-1均明显升高，差别有统计学意义（P＜0.05），还可以改善血管内皮功能，预防血管再狭窄。白玲强等人[26]发现丹参多酚酸盐联合EECP可明显提升临床疗效，且明显降低血清MMP-9、TNF-α、CRP、ET-1水 平，升 高 血 清NO水 平（P＜0.05），可以减轻炎性反应及改善内皮功能。临床治疗心血瘀阻证型患者，可应用指南推荐冠心2号方，同时此证型患者多胸部疼痛更甚，辨证用药需标本兼治，酌情加用止疼中药。

2 穴位贴敷联合EECP治疗心绞痛

穴位贴敷是依据中医经络学说，把药物研成细末，经过调制，直接贴敷穴位，通过皮肤吸收后刺激腧穴、经络，用来治疗疾病的一种中医外治法[27]。刘志娟等人[27]研究发现，在常规西药治疗基础上加用胸痹贴联合EECP治疗PCI术后心绞痛，发现西雅图心绞痛量表提示心绞痛发作情况改善更为明显，且具有统计学差异（P＜0.05）。邢冬梅等人[28]研究发现，经稳斑贴联合体外反搏治疗后，心绞痛分级、心功能分级及6分钟步行距离较前均有明显改善，心绞痛疼痛程度减轻、心绞痛发作次数减少和硝酸甘油片用量减少，血清NO增加、ET-1水平减少（P＜0.05）。左室舒张末期内径及左室射血分数改变虽无统计学意义，但是均有所改善。敷贴的应用，也需要辨证施治，且较多的应用于慢性、病情稳定的心绞痛患者，临床较多的作为一种辅助疗法对待。

3 针刺联合EECP治疗心绞痛

高建军等人[29]研究发现，EECP与中医辨证施治针刺治疗不稳定型心绞痛患者有效率明显改善93.18%，对照组65.91%，心电图总有效率达95.45%，远高于对照组的70.45%，具有统计学差异。柯俊华等[30]研究发现，常规西药治疗基础上辨证施治加用针刺联合EECP治疗SAP，明显提升有效率（P＜0.05），全血高切黏度等血液流变学及最大摄氧量、运动当量等心肺功能指标均得到改善（P＜0.05）。大量的临床证据已证实针刺的疗效，且已得到国内外的肯定，辨证施治后的针刺联合EECP效果也极为突出，或可对电针联合EECP的疗效进行进一步临床研究，结果值得我们期待。

目前与展望

总的来说，无论是中药、穴位贴敷还是针刺，中医联合EECP对治疗冠心病心绞痛具有协同作用，可以用于稳定型心绞痛、PCI术后心绞痛、不稳定型心绞痛等常见心绞痛，发挥优势互补的特点，一定程度上减轻了EECP的不良反应，并扩展了其适应症，对心绞痛的治疗和并发症的预防得到进一步加强。但是目前来说研究尚少，中药联合EECP干涉证型较少，或许可依据指南推荐的方药针对不同证型联合EECP进行治疗，但是需要临床大量实验去证实效果。