方朝晖从阳论治甲状腺功能减退症*

毕正，林逸轩，方朝晖

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）又名“甲减”，是一种以甲状腺激素合成或分泌降低引起低代谢为主要临床表现的病症，可因自身免疫性疾病、药物、I131治疗及手术等原因引起甲状腺激素合成障碍或利用障碍导致[1]。临床表现为乏力、畏寒、记忆力减退、反应迟钝等，严重者可出现非凹陷性水肿、称为黏液性水肿，甚至可出现黏液性水肿昏迷。 在我国，甲状腺功能减退症呈现出明显的女性多于男性的现象，且随着年龄的上升，这种比例呈现出正相关[2]。现代医学的治疗手段主要使用以优甲乐、雷替斯等为代表的甲状腺激素补充剂来治疗甲状腺功能减退症[3]。此种治疗方案具有快速修正甲状腺激素缺乏的优势，但因个体差异等原因，相同剂量的左甲状腺素补充剂具体到个人身上可能出现不一样的结果，这就使得此类药物的使用非常考验医师的临床经验，并且可能需要患者的多次检查调整用药处方才可以达到最佳的药物剂量。

方朝晖教授是安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任，二级教授，一级主任医师，博士/博士后导师，享受国务院政府特殊津贴，国家第七批名老中医学术经验继承指导老师，安徽省中医药领军人才，安徽省特殊支持计划人才。方教授认为本病可归纳入“瘿劳”，“水肿”，“虚劳”，“五迟”等病之范畴，病位在心脾肾，以脾肾为重，因病可见气滞、血瘀、水饮等病理产物，病机以阳气亏虚为要，治疗多采用益气温阳，填精益髓之法。笔者有幸跟师，现记述如下。

从阳论证病因病机

甲状腺功能减退症在中医相关文献中无法寻得完全一致的专有名称，但根据其临床特征可将其纳入“劳瘿”“瘿劳”“水肿”“虚劳”“五迟”等病症的范围之内[4]。

方朝晖教授认为先天禀赋无力滋养，脾肾阳气虚衰是本病的关键病机。肾为先天之本，诸身之真阴与真阳皆藏于其内，水之精气合火之精气无不以肾为主。肾所藏先天之精无以滋养周身，则生长缓慢、发育迟缓、智力水平与常人有异、脏腑功能偏低。脾脏为后天之本，居于腹部中央以灌溉四旁，肾精不足，脾脏不冲，运化无力，反哺五脏无功，则脾肾亏虚更甚。或因情志失调，以致肝失疏泄，肝木横乱脾土，脾运失衡，内蕴痰湿；或因饮食失节，脾胃损伤，水谷运化无以得行，痰湿于内而蕴积，气机升降不得行，脾之阳气遇湿则伤，脾阳无力助运，肾火无以继生，以致水土皆失[5]； 或因外邪侵袭，毒蕴颈前； 或因过用寒凉药物，内伤阳气； 或因手术损伤致脏腑失养，功能减退。

历代医家中孙思邈所撰《备急千金要方》卷二十四首记“劳瘿”之病名，分瘿为石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿与忧瘿五种，并开处方“五瘿丸”治之。《圣济总录》卷一二五记：“忧、劳、气（瘿）则本于七情，情之所至，气则随之，或上不下，或结而不散是也。”脾肾阳气虚衰，全身脏腑无以温养充实，气血无以滋生，气血、津液无法生成、推动、温煦，因此会出现神疲嗜卧、气短乏力等症状。

方教授认为甲状腺功能减退症的临床症状与阳虚证的部分症状的表现极其相似。甲减早期起病隐匿，可无特异症状，甲状腺功能检查可能仅促甲状腺激略有增高；甲减中期阳虚症状明显，可出现畏寒肢冷、疲乏无力、嗜睡懒言、面色淡白、记忆力略减退、等症状，舌质淡、苔薄白、脉弦细或缓；疾病发展至后期阳虚加重，症见畏寒肢冷、神疲气短、心悸胸痛、面色苍白、记忆力明显减退、反应迟钝、男子阳痿、女子闭经或不孕、舌淡胖，可伴齿痕、脉细弱、沉迟。

从阳论治理法方药

方朝晖教授据其多年临床经验总结，认为本病病程之关键在于阳气亏虚。临症当以益气温阳为基本治疗原则。方朝晖教授将本病分为脾肾阳虚证、心肾阳虚证、阳气衰竭证三型。

1 脾肾阳虚

证见疲乏无力，记忆力低下，食少便溏，头目眩晕，腰膝酸软，怕冷，皮肤无光泽，毛发易折易脱落，诸身水肿，舌苔白腻舌体淡胖或见齿痕，脉滑，尺沉，男性性功能障碍，女性痛经。治疗可以补气温阳，健脾益肾为主。处方以四君子汤合右归丸随证加减。

2 心肾阳虚

证见心悸，心胸憋闷，形寒，四肢皮温下降，头晕耳鸣，腰膝酸冷，男性阳事不举，女性月经不调，舌淡嫩，苔白滑。 治法当以补肾助阳，宁心安神。处方以金匮肾气丸合并桂枝甘草汤随证加减。

3 阳气衰竭

证见神志昏迷，肢体不温，甚至厥冷，声音低下，气息欲绝，肌软无力，脉象难查，该证型主要见于某些甲状腺功能减退患者合并出现黏液性水肿之时。治法当以救阳挽命，醒神固脱。处方以四逆汤随证加减。

病案举隅

患者罗某，女，29岁，2020年3月10日初诊。主诉：乏力一年余，加重一周，三年前无明显诱因自觉心悸、口渴、潮热、汗出增多、双手震颤，在当地医疗机构就诊后检查发现血清TSH水平降低，FT3、FT4水平增高，B超显示甲状腺二度肿大，诊断为甲状腺功能亢进，予甲巯咪唑片（赛治）对症治疗，10mg/bid口服，服药一年效果不佳，病情反复波动，在当地医院予碘131治疗，后症状缓解。 近半年来出现情绪低落，善悲欲哭，对外界事务兴趣低下等症状，在家属陪同下于当地精神卫生中心就诊，诊断为中度抑郁症，予Zoloft 50mg，每日早晚各25mg，经治疗两月症状缓解较明显。 刻下症：乏力、畏寒、头晕、记忆力下降、纳差、大便溏泄、腰膝酸冷、起夜多、夜寐不安，月经不调，甚至月无经血，颜色暗淡，无痛经。 心率：70次/分，律齐，未闻及杂音，双肺未见啰音，肝脾不大，眼睑中度水肿，晨起加重，舌淡皓白，舌体胖大，口舌之间无缝隙，有齿痕，苔白腻，脉沉迟。 甲状腺功能检查发现血清TSH：4.71uIU/L，FT3：3.12pmol/L，FT4：10.7pmol/L。中医诊断：虚劳，水肿，月经病西医诊断：甲状腺功能减退症，月经不规则，辨证：脾肾阳虚，气血双亏，治则：补气养血，健脾温肾。处方：芡实6g，当归15g，人参10g（单煎），杜仲10g，山药25g，山茱萸12g，茯苓15g，猪苓15g，丹皮10g，熟地黄15g，，砂仁3g，白豆蔻6g，炒白术15g，天麻6g，钩藤6g（后下），炙黄芪30g，桂枝6g，干姜15g，制附子6g，莲子心9g，，炙甘草6g。上方水煎服，1剂/d，早晚各200mL，共30剂。

2020年4月11日二诊：患者经上述治疗方案治疗一月后复诊，述乏力、腰膝酸冷改善明显，晨起水肿消失，夜寐改善不明显，舌体色淡，舌苔白，舌边有齿痕，脉沉细。

处方：上方去猪苓，丹皮，加茯神10g，合欢花6g，水煎服，1剂/d，早晚各200ml，共14剂。

2020年4月28日三诊：患者经上方治疗后，患者夜寐改善较明显，头晕改善明显，胃口改善明显，起夜减少，大便成形，舌淡苔白，脉沉。甲状腺功能检查：

TSH：3.17uIU/L，FT3：3.94pmol/L，FT4：12.46pmol/L，B超：甲状腺轻度肿大。

处方：上方，加仙茅10g，去人参改党参15g，改当归30g，去钩藤。水煎服，1剂/d，早晚200mL，共14剂。

2020年5月15日四诊：经上方治疗后各项症状改善皆明显，遂继上方14剂，后无明显不适。

讨 论

甲状腺功能减退症的西医治疗手段相对单一，主要是以服用优甲乐、雷替斯等甲状腺激素补充剂药物为主，以补充每日所必须的甲状腺激素。除少数甲减（如亚急性甲状腺炎以及药物引起的甲减）能够彻底治愈外，大多数甲减（主要是桥本甲状腺炎引起的甲减）都是永久性疾病。但此类方法也有很大的弊端，人体每日自身所能分泌的甲状腺激素并非固定，定量补充甲状腺激素易导致甲状腺激素过量或者不足，会使患者产生病情反复，治疗不当等观念。相比之下在使用化合药物的同时，中医药来治疗甲减更具有明显的优势，也越来越成为更多患者的首选。方朝晖教授认为甲状腺功能减退症病因繁多，症状繁杂，单纯的西医治疗或是中医治疗都无法取得较高的患者满意度及临床疗效。因此，治疗此类疾病应当以中医与西医相互结合为主，充分发挥化合药物在快速补充甲状腺激素不足方面的优点，也结合中医药在疾病症状改善方面的独特优势。中医药与化合药的治疗绝非1+1=2如此简单，在通过中药复发的多成分经多途径对多靶点发挥效应的同时，可以起到提高化合药物疗效，减少副作用的发生概率，大幅缓解患者临床症状的作用[6]。与此同时，于中医而言，证型才是治疗的关键所在[7]，辨证准确，方能效随方出，切不可拘泥与疾病的病名，舍本逐末，在治疗此类疾病时，应当明察病机，虚实并重，不可不经辨证即随意处方。