方朝晖基于“气、痰、瘀”论治甲状腺功能亢进症经验

巫玉童，方朝晖

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是一种常见的内分泌疾病，由多种原因引起甲状腺激素分泌过多，进入血液，作用于整体组织器官，引起的甲状腺毒症[1]，主要临床表现为纳亢、消瘦、心悸心慌、气短乏力、畏热多汗、交感神经兴奋增强等，伴有不同程度甲状腺肿、眼球突起甚至眼睑闭合不全、视力下降、手部震颤、颈部血管杂音等[2]，可发生甲亢性心脏病、昏迷甚至危及生命[3]。笔者有幸跟随方老师门诊，现将其病案经验举隅如下。

《外科正宗·瘿瘤论》[4]中提到：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”历代医书中有关于瘿病的记载有很多，气、痰、瘀壅结是瘿瘤发生的主要病机[5]。方老师总结发现，现代人甲亢发病的病机也符合以上观点，本病总体上属本虚标实之证，以气郁、痰凝、血瘀壅结为标，以肝经阴血亏虚为本。长期焦虑抑郁，情绪骤变，肝郁气结，失于条达；气滞痰凝，发生瘿肿，凝聚于目，最终导致眼球突出。气郁日久，极易化火，肝火亢盛，灼伤阴血，见烦躁不安、易怒；火热迫津，津液外泄，则见汗多；素体阴虚，或火郁伤及心阴，心阴虚致心失所养，可见心悸、心烦、少寐；肝阴亏虚所致筋脉失养，虚风内动，可见手指及舌体颤抖。

病案举隅

1 案1

张某，女，51岁，2018年5月30日初诊。主诉：“心慌气短伴乏力1月。”患者于1月前起无明显诱因渐出现心慌气短，活动后明显，自觉周身乏力，双下肢明显，剧烈运动后加重，易疲劳，怕热多汗，情绪紧张，焦躁易怒。遂于当地医院就诊，查甲状腺功能（具体不详），诊断为甲状腺功能亢进症，予口服甲巯咪唑（15mg qd）、美托洛尔（12.5mg qd）、地榆升白片（4粒tid）、杞菊地黄丸（8粒 tid）治疗至今，周身乏力未见明显好转。现患者自觉乏力，易疲劳，寐中惊醒时偶有心悸，无明显胸闷，2018年5月29日甲状腺功能示：TSH 0.122mU/L，余无异常，现为求进一步诊治来我科门诊就诊。病程中患者经期延长，LMP：2018年5月18日，行经10日，周期正常，量色正常。刻下：无畏寒发热，无头晕头痛，无胸痛咯血，无呼吸困难，无腹泻，纳食可，睡眠一般，时有惊醒，二便调，头发油脂偏多，近1月体重未见明显变化。四诊合参，舌淡红有齿印，苔薄白，脉细数。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病（气阴两虚证）。治疗：予黄芪30g，生地黄30g，麦冬15g，五味子12g，玉竹15g，茯苓20g，茯神20g，酸枣仁30g，柏子仁15g，合欢花12g，桂枝12g，瓜蒌20g，夏枯草10g，熟女贞12g，金樱子10g，覆盆子12g。共10剂，1剂/d，水煎分2次，早晚温服。西药继服，另嘱患者注意休息，忌碘饮食，避免过度劳累。

2018年6月12日二诊。患者诉神疲乏力好转，现偶有心慌、胸闷，夜寐不安。纳可，二便正常，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细数。中药原方去五味子、茯苓，加桃仁10g，红花10g。15剂，煎服法同前，嘱患者经期停药。西药甲巯咪唑续用。

2018年7月1日三诊。患者诉心慌胸闷症状较前明显好转，余无不适主诉，纳寐可，二便调，月经正常，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细。复查甲状腺功能：TSH 0.22mU/L，FT3、FT4在正常范围。心率87次/min。血常规及肝功能未见明显异常。方朝晖教授认为效不更方，前方续用半月，煎服法同前。嘱患者坚持服药，注意饮食起居，忌碘饮食，定期复诊。

按：甲状腺功能亢进症与自身免疫有关，影响血液系统时多表现为白细胞减少和粒细胞缺乏[6]，在西药治疗过程中难免引起肝脏损害[1]，中医治疗甲亢，疗效显著，毒副作用小，故对该患者审证求因，立法处方。笔者认为本病病机以虚证为主，该患者虽为甲亢初期，但阴液已有耗伤，本虚标实，属于气阴两虚，病位在心脾肝肾，气虚鼓动乏力，心动失常，故见心悸；动则气耗，故活动后加重；宗气衰少，功能减退，故气短、胸闷；阴液亏少，虚热内生，故怕热多汗。治以益气养阴，活血化瘀为主，辅以健脾宁心，益肾固精。方中生地黄入心肝肾经，甘寒养阴生津，黄芪益气扶正，生用可补卫气，现代研究也表明，其具有提高机体免疫力、抗肿瘤的作用[7]，麦冬、玉竹养阴生津，顾护胃气，胃气无损，诸可无虑，麦冬亦可清心除烦，脾胃为后天之本，用茯苓、茯神健脾宁心，加以酸枣仁、柏子仁、合欢花宁心安神。元气不足，脏腑机能减退，肾气不足则冲任失约，经期延长是由冲任之气虚损，不能制约经水所致，用五味子益气生津，补肾宁心，收敛固涩，上可敛肺气，下可滋肾阴，加以女贞子、金樱子、覆盆子滋补肝肾。二诊时患者诉胸闷，考虑久病夹瘀，故加桃仁、红花活血化瘀之品，配伍原方桂枝、瓜蒌，全方共奏益气养阴，安神固肾，活血化瘀之功。三诊时病情好转，诸症皆缓，全方标本兼治，中药与西药并用，大大减轻了副作用，疗效显著。

2 案2

许某，女，48 岁，2019年7月21日初诊。主诉：“心慌乏力伴眼突2月”。患者于2月前无明显诱因下出现周身乏力、眼睛肿突，偶有心慌不适感，经期提前。2019年7月23日于我院检查甲状腺功能：

TSH＜0.01uIU/mL，FT3 41.55pmol /L，FT4 70.08pmol/L；甲状腺彩超示甲状腺Ⅱ度肿大；心电图示窦性心律。现为求进一步治疗，遂就诊于我科门诊。刻下：情绪急躁易激动，无畏寒发热，无头昏及头痛，无胸痛咯血，无呼吸困难，纳食正常，夜寐一般，易醒，醒后难以入睡，二便正常，月经连续两个周期提前7天。近两个月体重下降约5kg。四诊合参，舌红，苔薄白，脉弦细数无力。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病（气虚肝郁证）。治疗：予炙黄芪30g，墨旱莲12g，五味子10g，茯苓30g，茯神30g，柴胡12g，茵陈蒿12g，合欢皮12g，炒山栀12g，牡丹皮10g，地肤子10g，炙甘草8g。21剂，1剂/d，水煎分2次，早晚温服。并予口服甲巯咪唑10mg，2次/d，另嘱患者调节饮食起居，忌碘饮食，避免过度劳累。

2019年8月18日二诊。患者诉乏力症状较前好转，偶有心悸、眼睛干涩，月经基本正常。纳寐可，二便调，舌淡，苔白，脉弦细数。中药续守前方，去牡丹皮，加密蒙花15g，枸杞12g，养肝明目，全瓜蒌12g，消肿散结。30剂，煎服法同前。西药继服。

2019年9月23日三诊。患者心悸症状明显好转，眼干缓解，仍有情绪急躁易激动，余无不适主诉，纳寐可，二便正常，月经正常。舌淡，苔白，脉细。方朝晖教授嘱患者进行复查，复查结果甲功3项：TSH 0.02uIU/mL，FT3 18.60pmol /L，FT4 25.17pmol /L。血常规未见异常。中药加郁金15g，行气通络，消瘿散结。30剂，煎服法同前。甲巯咪唑续用。另嘱患者适量运动，保持情绪稳定，下月复诊时复查肝功能。

2019年10月25日四诊。复查肝功能未见明显异常。患者无不适主诉，情志尚可，纳寐可，二便调，舌淡苔白，脉细。近三个月患者体重已恢复至正常水平。效不更方，处方7剂，煎服法同前。西药继用。

2019年11月4日五诊。复查甲状腺功能：TSH 0.21uIU/mL，FT3、FT4均在正常范围。血常规未见明显异常。心率89次/min。甲状腺彩超示：甲状腺轻度肿大。嘱患者停用中药，予“甲巯咪唑5 mg bid”控制病情，每月复查甲功监测甲状腺激素水平以调整西药用量，注意休息，忌碘饮食，调整情绪。两月后随访患者无不适，自诉复查甲状腺功能正常，予口服“甲巯咪唑5 mg qd”控制病情以防复发。

按：方朝晖教授认为甲状腺功能亢进症为本虚标实之证，故在疏肝解郁、理气化痰的同时勿忘“邪之所凑，其气必虚”。该患者为更年期女性，素体阴虚，阴虚燥热耗气，气虚故乏力倦怠；雌激素水平的下降加之生活压力较大，长期处于情绪不稳定的状态，肝气疏泄失常，日久化火进而更伤阴液，导致心阴耗损，出现心悸心慌；肝郁气滞，津液不运，凝结成痰，故有甲状腺肿大和眼睛突肿的表现。黄芪为“补气之长”，生黄芪善补卫气，炙黄芪善补中气，即脾胃之气，方朝晖教授重用炙黄芪补气益气，患者气短乏力症状得以缓解。现代药理研究证实，黄芪具有促进白细胞的作用[8]，墨旱莲、五味子益气养阴，茯苓、茯神健脾益气宁心，柴胡、合欢皮疏肝解郁，炒山栀、茵陈蒿、牡丹皮清热泻火以养阴，牡丹皮为阴中微阳，味苦而微辛，入血分清血热，消阴经伏火，炙甘草不仅调和诸药，还可养血柔肝以宁心，共奏补气宁心，疏肝解郁之效。二诊时患者诉有眼睛干涩，故加密蒙花，枸杞子以养肝明目，并用全瓜蒌加强方中消肿散结之效。三诊时上述诸症明显好转，考虑病位在肝，肝郁难解，加用入心肝经的郁金行气通络，消瘿散结，与柴胡配伍，解内阻之痰郁，调节情绪。患者服用中药三月余，诸证好转，颈部肿大较治疗前减小，甲功趋于正常，体重逐渐恢复正常，并未出现肝损及白细胞减少等副作用，方朝晖教授认为中病即止，此时可停用中药，西药用量递减，现患者甲状腺功能恢复正常，但亦需定期复查，以防复发。

讨 论

方朝晖教授治疗甲亢的患者善用黄芪养阴益气，健脾补中，黄芪还可固表止汗，防汗液暴脱，患者气短乏力症状得以缓解，正如《黄帝内经》中“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。黄芪为“补气之长”，有研究表明[9]，黄芪不仅可以降低血中甲状腺激素水平，还可刺激骨髓增生进而促进造血因子分泌，具有增强免疫、延长细胞体存活和抗病毒活性等功能，黄芪具有促进白细胞的作用，黄芪多糖具有抑制炎症反应、清除氧自由基、改善微循环等作用。《临证指南医案》[10]中提到：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络”，即我们所说的“久病入络”理论。方朝晖教授在病程较长患者重视补消并用，将扶正药与活血药同时使用，使活血而不伤正，且益于补虚扶正。补虚扶正药常用黄芪、太子参、党参等，既能固护中焦使祛邪而不伤正，又能助脾散精，补中焦之虚；活血破血药常用丹参、当归、红花、川芎等，借活血破血药流通之力，以行补药之滞，使补药之力愈强，使瘀去新生起沉疴。常用麦冬、五味子、生地黄养阴生津清热，可助黄芪益气养阴，制香附、醋郁金、北柴胡疏肝理气。本病病位在肝，肝郁难解，《济生方·瘿瘤论》中就提到“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，故用入心肝经的郁金行气通络，消瘿散结，与柴胡配伍，解内阻之痰郁，调节情绪。夏枯草清泻肝火、消瘿散结，是历代医家治疗瘿病的要药，也是方朝晖教授治疗瘿病擅用之药，其味苦、辛，性寒，入肝、肺经。夏枯草还可抑制骨髓细胞凋亡，调节骨髓细胞代谢、调节免疫，抗炎镇痛[11-13]。本病以“气、痰、瘀”为基础，气行、痰消、瘀血除，正气足病自消。

现代人生活压力越来越大，因甲亢来内分泌科门诊就诊的病人也越来越多，中医药治疗甲亢有独特的优势。中医对于甲亢的治疗，不仅有内服益气解郁、化痰活血化瘀类中药，还可以采用这些中药进行体外治疗的方法，类如中药局部外敷、针灸、穴位贴敷、中药熏洗等疗法，内外法联合治疗，很大程度上，提高患者临床疗效，也显示出中医治疗甲亢的多样性。方朝晖教授从“气、痰、瘀”角度论治甲状腺功能亢进，疏肝解郁、理气化痰的同时不忘益气宁心、活血化瘀，并在治疗中对患者从饮食、起居、情志等方面进行健康教育。门诊日久，前来就诊患者均反馈疗效佳，可以迅速控制症状，大大减少不良反应的发生，有标本兼治之功。