张锡纯取象比类思想探微及其临床应用*

2022-11-15左武琪吴召敏

中医药临床杂志 2022年8期

关键词：气化

左武琪，吴召敏

江苏省中医院溧阳分院江苏溧阳 213300

张锡纯（1860-1933），字寿甫，中西医汇通学派乃至近现代中医学界医学泰斗。张锡纯遵古而不泥，参西不背中，留存的著作《医学衷中参西录》汇集其学术思想与临证验案，被当时称为“医学中第一可法之书”，书中很多独到理论和实践经验生动诠释了张锡纯取象比类思想的真谛。

中医学视野下的象思维

《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。“象”字是指事物可以感知的现象，包括肉眼可以看见的物象和虽肉眼无法看见但可以感知的物象以及象征事物蕴涵的特性和规律[1]。中医学视野下的象是一切事物表现于外的征象，可分为物象、意象和道象[2]。物象是指客观事物表露于外的形象、现象；意象是指经过思维把相同类型表象进行归纳、抽象而成的理性形象；道象，是指规律之象，即事物规律的反映[2]。受到时代局限、技术手段等客观因素影响，人体解剖学的发展迟滞不前，取而代之是方法学自身体系不断完善。在阴阳五行学说的基础上，重功能轻形质这一思想日趋成熟并逐渐发展为脏象学说，其内涵肝、心、脾、肺、肾是中西医两种不同的概念，两者交叉不对等[3]。象思维是以物象为依据，通过意象而总结出道象，深入浅出，是中国古代传统科学的重要思维形式[2-4]。张锡纯从被研究对象与已知对象的某些共同点出发，以“象”为工具，以自身的认知为方法，类比推导，赋予被研究对象更为广阔的运用空间。王永炎院士曾指出，中医的临床诊疗路径与模式为“以象为素，以素为候，以候为证，据证言病，病症结合，方证相应”，其核心就是象思维[5]。中医学视野下的象思维衍生出的结晶已经不局限为某一具体事物或特定概念，而是具有动态属性、功能关系的发展变化的中医理论体系。

张锡纯取象比类思想探微

张锡纯运用取象比类思想开辟了一条研究中医药理论及方药功效的道路，即用自然规律类比中医理论，从气化感应梳理临床思维，以形色性味缕析方药运用。

1 用自然规律类比中医理论

张锡纯观察细致，善于思考，常常从自然现象中窥探客观规律，大至云雾雨电、阳升阴应，小如燔柴烧水、点卤置炉，触类旁通，见解独到。

张锡纯凡遇阴虚有热之证，便考虑其是否根柢牢固，亦即可否力挽狂澜，若尚可挽回，便重用黄芪、知母。《医学衷中参西录》中记载治虚劳可用黄芪、知母，配伍野台参、生山药、玄参、生龙骨、生牡蛎、丹参、三棱、莪术，共成十全育真汤，可治疗肌肤甲错，形体羸瘦，自汗及喘促肺疾，又可治疗寒热不时，多梦纷纭，精气不固。人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化，天地将雨之时，必阳气温暖上升，而后阴云会合大雨随之。黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云。二药并用，实有阳升阴应、云行雨施之妙，膏泽优渥烦热自退，此不治之治。而方中生山药、玄参、生鸡内金三味药，配伍于术、牛蒡子又可合成资生汤，可治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数之阴虚劳热病，热甚者，加生地黄。地黄中函铁质，张锡纯认为人之血中，实有铁锈，地黄之善退热者，不但以其能凉血滋阴，实有以铁补铁之妙，使血液充足，而蒸热自退也。又劳瘵之热，大抵真阴亏损，相火不能潜藏，相火生于水脏命门穴，为阴中之火，又被冠名龙雷之火，似电气，电性喜缘铁传递，故地黄善引火下行，以安其宅。

而对于阳虚之下焦虚寒，张锡纯则借火柴划物而着类比。火气乃火柴之内蕴，用手抚之，开始并不感觉热度，只有用手握火柴顶物摩擦，且摩擦之远，然后逐渐炽热，因此火柴之热，乃借助与物相磨。人生之相火亦如此，人之相火生于下焦，起初起于命门，原是一缕生发之气，气息上行逐渐走于中焦、上焦，直至人身各处，途中又与经络相遇，摩擦生热，犹火柴之划物而生热也。经络生长又由树干及细枝，由主及次，布满人体各处[6]。故相火始生，热力犹微，下焦非但不热于他出，且又多见于畏寒。治疗当以补相火与补肾中元气为主，以使与人之经络摩擦加速，徐增相火热力。张锡纯自拟敦复汤，凡一切虚寒诸证，此方皆可奏效。张锡纯认为“气虚者经络必虚”，强调络虚为病，而“络虚者又多瘀滞”，提出伏邪阻络[7]。本方君以人参，峻补肾元，元气既旺，相火自生，生鸡内金既可羁留药性，保存热力，又可消除瘀滞，收涩膀胱。

张锡纯又擅长探究化学原理，并以此阐述消渴，假如在炉上放置水壶并盛满冷水烧之，水壶外面可见散布水滴，若壶中之水烧开，则不见水珠。不妨考虑其原因为炉中氢气上升过程中与氧气化合为水，附着壶边，肉眼可见水滴汇聚流下，等壶中之水烧开，水滴气化，则肉眼不可见也。人腹中之气亦能化水，水流四布，附着肺胞，则为津液，此时人将不觉渴也。若人素体有热，肺叶热炽，津液干涸，便觉渴也。此时可以清热润肺为主，若因腹中气机开阖失司，气化不升或反而下陷，则不能向上生水也，此时当因势利导，升元止渴，此乃玉液汤止渴之理。

张锡纯治疗伤寒承于仲景方书，旁参各家学说，其治伤寒方亦可见取象比类踪影。譬如加味越婢加半夏汤，方中麻黄以祛肺邪，为妨性热，少佐石膏。张锡纯曾见人用煅石膏点豆腐，触类旁通，煅石膏一味便可收敛成块，用在此方可使人吐出肺中痰涎。张锡纯临证常重用石膏，尤以生石膏运用见长，在治伤寒温病同用方仙露汤中重用生石膏治寒温阳明证，认为石膏诚为凉药中极纯良之品，且《本经》中亦明言其性微寒，仅为一种凉药。试将石膏比作救燔柴之水，假使人在燔柴中不得出，岂可从容周旋、徐为调停，必当以水急救破灭。而当世医家，往往但知心小，而不知胆大也，但凡遇病人危急之状，张锡纯极其推崇孙思邈的“智圆行方，胆大心小”的主张，重用石膏，医案甚夥。

2 从气化感应梳理临床思维

张锡纯认为中西医区别在于“气化”，中医学气化理论主要涵盖四个方面内容：一是人禀天地之气化以生；二是人生亦小天地；三是人生之气化，即天地之气化；四是人与天地之间的气化，通过感应来实现，可表现为“同声相应，同气相求”[8]。

贯穿于《医学衷中参西录》的思维特征是气化感应理论，如治疗目不得暝之半夏秫米汤，张锡纯认为古人遣方，皆有依据，薪水用法，莫不悉备，用心至周。半夏秫米汤之薪、水亦有讲究，取象比类，水用长流长，更扬之万遍，名曰劳水，甘缓便可滋养心元，薪用苇之薪，畅发便可上升肾气，接引心气，阴阳互感，心肾相交，当水沸时，置秫米、半夏，徐吹令竭，去滓饮汁，以知为度。张锡纯在古方阴阳互感思想治疗目不得暝的基础上灵活运用，自拟安魂汤治疗心中气血虚损兼心下停有痰饮之惊悸不眠病，补心血敛心气，安魂魄清痰饮，潜心阳归藏阴。又如青盂汤，方有荷叶、僵蚕两味，配伍精妙。《易·系辞》谓“震为萑苇”。荷生水中，有震卦仰盂之象，贴水而生，又善发表，能禀初阳上升之气，清气上升，解毒辟秽。僵蚕乃蚕将脱皮时，受风而僵。因其病风而僵，知透疹力强，且僵蚕僵而不腐，又能治人肌肤溃破，顺乎气化相感之理。

肺为气之主，张锡纯认为气可撑悬人之一身，尤重上焦大气。如浮针于缸中，用吸铁石隔缸吸引，针即摆动，此即气化透达。胸中大气看似不与全身相通，实则如隔缸吸引之理，气话透达，与全身息息相通。以此气化感应理论指导临床治疗亦有章可循，治肺病方药配伍蕴含气化感应之理，安肺宁嗽丸治肺郁痰火及肺虚热作嗽，兼治肺结核，方用嫩桑叶。树之有叶，类比人之两肺，肺与叶同主呼吸，本方以桑树叶治肺，顺乎同声相应、同气相求之理，而嫩桑叶蛋白质丰富，较霜桑叶于人补益更佳。又如黄芪膏，治肺有劳病，方用鲜茅根。张锡纯指出肺胞之体，玲珑通彻，具翕辟之机，司呼吸之气。茅根不但中空，爿上又有十二小孔，似肺胞之通体玲珑，又似人十二经络，能宣通脏腑，畅达经络，故善通肺胞之窍络。茅根亦系萑苇之属，于卦为震，禀初春少阳之气，升而能散，肝家之药，肺脏对宫。方中茅根导引肝木之气，入肺以宣散，又以山药滋肺之阴，散之滋之，喘嗽不作。茅根过炼，则宣通力微，不宜熬膏，故本方取茅根之鲜汁，调以山药、甘草之末与蜜而成膏。

从茅根这一萑苇之属、肝家之药不难窥探张锡纯对肝气亦有独到见解，张锡纯提出“体与用之区别”。《本经》谓柏子仁能安五脏，未曾专言治肝，然而张锡纯认为凡植物皆喜阳光向东南生长，但柏树树杪独向西北且隆冬不凋，饱经霜露，禀金水之气，水能滋肝，金能镇肝，滋之、镇之，肝木自得其养也。

由此观之，气化感应理论并不局限于一树一叶及人体一脏，而是更注重整体观念，以求“天人合一”。

3 以形色性味缕析方药运用

《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。张锡纯认为老年人多气血不和，常以“衡法”为指导调整气血阴阳平衡，唯有从药物形色性味全面衡量，才可收效，部分肿瘤患者体质较差，病程较长，需要长期治疗，应“久久服之”“徐徐消之”，方可阴阳调和[9]。张锡纯为使中药最大程度发挥药效，重视实践，对于部分特殊药品，更是亲自观察、服用。譬如于术色黄气香，乃浙江于潜所产之白术也，其气香可醒脾，其健补脾胃之功，迥异于寻常白术。市场白术，未必都出于于潜，但观其色黄气香，用之疗效不差，物美价廉，利益群生，此乃重色味而轻地道也。

譬如治伤寒方小柴胡汤，柴胡茎中虚松有白瓤通气，似人身三焦之膜网。少阳木火郁于腠理而不达者，则作寒热。惟柴胡能达之，以其松虚象腠理能达阳气。此是从药形入手，指导临床。又如桑寄生，张锡纯发现以其多服久服者，胸中恒觉满闷，考虑胸中大气不虚，不受寄生之补，再观寄生生长习性，根不着土，寄生树上，便知其善呼吸氧分而恣意生长，故其所含之气化，亦有气化感应之妙，实与胸中大气为同类，故以之组方醒脾升陷汤治大气下陷。水晶桃治肺肾两虚，方用核桃仁、柿霜饼。果核可类比人骨，肾主骨而为生育之本，果核之仁，亦为生生之机。故凡果核之仁，具补益之性者，皆能补肾。不同部位，药形有差，功效迥异，如桑根白皮大能固涩下焦，而带皮桑枝煎汤又能通大便；同理推之，药形相同，功效类似，如治吐衄方二鲜饮，方用鲜茅根、鲜藕片，茅根与藕，形皆中空，均能利水，故能引泛滥逆上之血徐徐下行，以安其宅。又如治温病方清解汤，方用薄荷叶、去足蝉蜕、生石膏、生甘草。蝉蜕两前足大于其他，刚硬无比，开破力强，可退目翳、消疮疡，若用之发汗，则宜去之。蝉蜕性微凉味淡，原非辛散之品，而能发汗者，因其以皮达皮也。

又有从药味入手，指导治疗。如治癃闭方白汤茅根又可治阴虚不能化阳，小便不利，或有湿热壅滞，以致小便不利，积成水肿。白茅根凉能去实火，甘能清虚热，淡能利小便，兼治外感之热，而利周身之水。故宜鲜者煮稠饮汁，使其性微凉，味甘而且淡，若久煎，其清凉之性及其宣通之力皆减，服之无效。

形色性味并非各自为战，往往糅合互参，如治痫风方一味铁氧汤中只用一味铁锈佐金平木，以质补质，以气补气；又有代赭石之原质，系铁七氧三化合而成，其质原与铁锈相似，铁锈善补血，赭石亦善补血。此是从药形、药味入手，指导临床。又如白头翁头顶白毛，形如其名，必具金气，此药多生于冈埠之阴，其性寒凉，其味苦而兼涩。治痢方通变白头翁汤，治热痢下重腹疼，白头翁临风偏静，特立不挠，乃为君药。唐容川对白头翁阐述甚详：“白头翁一茎直上，通体白芒，花微香，味微苦，乃草中禀金性者。得肝木之和，能无风动摇；禀金性之刚，可有风不动，故可用于平木熄风。”张锡纯从白头翁这一金木交合之物悟出清肝木达风气之法，结合肝木之对宫即肺金，临证治疗痢疾亦不忘清金和肠，又拟通变白虎加人参汤，为屡效之法。此乃从药之形色性味全方位缕析，用药如神也。