基于“相火论”探讨温阳药在难治性肾病综合征中的应用*

常玉洁，苏珊珊，潘月丽

1 山东中医药大学 山东济南 250000

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250000

难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征中的频复发性肾病、激素依赖性肾病和激素耐药性肾病。难治性肾病综合征病程较长，复发率较高，预后较差，主要使用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。糖皮质激素在人体的代谢、炎症、免疫抑制、生长发育等过程起着重要作用。中医学“相火”与糖皮质激素在生理功能上具有一致性。长疗程和大剂量糖皮质激素给药可引发肾上腺皮质功能低下，皮质醇水平下降，损伤相火。温阳药具有使血浆皮质醇水平升高、壮相火的作用，本文基于“相火论”探讨温阳药在难治性肾病综合征中的应用。

相火与疾病

1 相火理论内涵

《素问·天元纪大论》言：“君火以明，相火以位”，相火二字首见于此。王冰曰：“守位禀命，故曰相火以位”，“位”，位置也，即安于本位充分发挥其本身应尽的职能。历代医家对相火的位置和功能具有不同认识，刘河间认为“肾为相火”，朱震亨认为“肝肾之阴，悉具相火”，李中梓提出：“相火有二，乃肾与肝”，李时珍认为“命门乃相火之主，生成之源”，赵献可认为“相火是水中之火，龙雷之火，寄于肝肾之间”，喻嘉言曰：“相火居下，为原泉之温，以生养万物，故于人也，属肾而元阳蓄焉”，认为相火为肾之元阳。综各家之言，相火寄于肾脏，可为生理之火，可为病理之火。

《医理真传·君相二火解》言：“相火，真火也……真火即肾中之阳”，“五脏之阳气，非此不能发”，人体脏腑机能的发挥，皆赖于肾阳推动，肾阳即相火，相火为一身阳气之根，五脏六腑阳气之本。张介宾《景岳全书·君相火论》认为元气、元阳、相火三位一体，“元气惟阳为主，阳气惟火而已”。相火为元阳元气的外在表象，是元阳元气功能的体现。相火以位，内寄于肾，为人身之动力，生理功能范围广泛，激发推动脏腑经络功能发挥，促进精神气血津液互相化生。相火不位，即相火不能守其位而失其能，肾中元阳元气虚衰无力发挥其生理功能。

2 相火与难治性肾病综合征

根据难治性肾病综合征水肿、蛋白尿的临床表现，中医学将难治性肾病综合征归为 “水肿”、“尿浊”范畴，病机为本虚标实，肾虚为本，水湿痰瘀为标。小儿肾气尚未充实，与其迅速生长发育的需求不相适应，故称肾常虚，钱乙言“肾主虚，无实也”，作“肾多虚，少实”之解，肾为病，多虚证；兼之难治性肾病综合征为原发性肾病综合征的进一步发展，在原发性肾病综合征阶段，肾阳已损，相火已虚，相火不位贯穿难治性肾病综合征始终。

浮肿者，聚水而生病也，李中梓提到：“水虽制于脾，实则统于肾，肾本水藏，而元阳寓焉； 命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水”。肾主水，火为水之主，相火秘藏于肾水当中，相火不位则水无所主而妄行，逸于脉外，肾中温煦气化功能减弱，肾水失于温煦，水寒凝滞，故停聚于组织间隙，则见水肿。《素问·阴阳应象大论》言：“火为阳”，“阳化气，阴成形”，相火不位，阳气无以化生，气虚水液运行不畅，聚为痰湿。相火不位，温煦推动气血运行的功能下降，津液运行缓慢，有形物质积聚，则见血瘀、血浊，可表现为免疫复合物的沉积、基底膜的增厚、血液高凝状态等方面。肾阳为一身阳气之本，阳主动，能温煦推动全身脏腑机能，肾主水是通过相火对各脏腑的调控来实现水液正常输泄，相火不位无力调控，膀胱气化不利，则见尿少。肾为封藏之本，先天之精藏于肾，《医理真传·君相二火解》言：“下之相火弱，即不能统下身之关窍精血”，蛋白质是人体的精微物质，由水谷精微和肾之精气化生，相火不位，肾之气化功能不利，升清降浊失调，水液中的精微物质不能上升输布，肾失封藏，精微下泄，进而出现蛋白尿，血中蛋白质大量丢失，则见低蛋白血症。

水湿痰瘀即是相火不位的病理产物，又是致病因素，阻滞气血津液的正常运行，形成新的病理产物加重病情变化，循环往复，导致病情缠绵难愈，预后不佳。正气存内，邪不可干，相火不位，正气虚衰，外邪易入，无力抗邪，正虚邪胜，则见发病。或因热之不热，是无火也，同气相求，相火不位，对同为火热之性的外源性糖皮质激素不敏感；或因外源性糖皮质激素抑制自身正气，抗邪之力全赖于外源性糖皮质激素，病情缠绵，病邪深入，藏隐匿之处，余邪未净，自身正气无法抗争余邪，对外源性糖皮质激素产生依赖；或正气渐复但未盛，邪气虽衰而未尽，邪正相争处于僵持状态，机体阴阳趋向平衡，此时停用外源性糖皮质激素，正气无法补充，正邪失衡，余邪渐盛，邪盛正虚，旧病复发；或病邪已净，病后正虚，易被邪侵，重新感邪，易于引起旧病复发。

3 相火、糖皮质激素与温阳药

相火与糖皮质激素在功能方面具有一致性。相火在正常生理状态下潜于肾水（肾中真阴），运行周身以推动气机升降，维持人体机能，以期阴平阳秘。内源性糖皮质激素由肾上腺皮质合成及分泌，其对于维持机体的稳态非常重要，为维持生命所必需。外源性糖皮质激素进入机体后对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生抑制作用，长期服用可导致其功能紊乱，引起皮质醇分泌减少和昼夜分泌节律消失。皮质醇是人体最主要的糖皮质激素，皮质醇水平是下丘脑-垂体-肾上腺轴进行负反馈调节的核心，众多学者认为皮质醇水平测定是了解糖皮质激素水平的主要指标，是观测肾上腺皮质功能的主要参数，是体现肾阳虚程度的重要指标。

温阳药能壮相火、提高皮质醇水平，改善肾阳虚症状。相火为肾中真阳，温阳药能温阳，即能壮相火。温阳药物能拮抗外源性糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制作用，进而提高血浆皮质醇水平。陈青青等人的无比山药丸对氢化可的松致肾阳虚模型小鼠性功能影响的实验结果提示，温阳药物可以改善肾阳虚模型小鼠的促肾上腺皮质激素及皮质醇水平，进以改善小鼠的肾阳虚症状，因此温阳药与相火及糖皮质激素水平具有相关性，基于此，临床中可根据糖皮质激素的使用阶段应用温阳药。

分阶段应用温阳药

1 大量激素阶段少佐温阳药

小儿为“纯阳”之体，在阳气作用下，小儿生长发育迅速，对水谷精微等有形之物的需求格外迫切，相对地显得阴液不足，肾阴为全身诸阴之本，肾阴相对不足。尿中出现蛋白，精微下泄，肾中阴精已损；大量使用激素会导致有形物质代谢更加紊乱，益耗肾中阴精。肾为水火之宅，内存真阴真阳，现代中医学根据激素的临床作用特点及治疗过程中的中医症候表现，认为该药属“纯阳”之品，具燥烈之性，有助阳壮火之功，在大量激素阶段初期，机体仍分泌近生理剂量内源性糖皮质激素，外源性糖皮质激素作为“外火”介入后，超生理需求量的糖皮质激素作用于肾，两阳相合，助长火热之势，阳盛阴病，导致肾阴亏损，肾水不足，阴不制阳，阳易动而阴益损，阴虚更生虚火，虚火灼津，肾阴益损。同时机体发挥阴阳自和功能，以求“阴平阳秘”，抑制阳亢状态，而相火本虚不敌“外火”，且内火易受机体调控，致使相火益弱。疾病日久不愈，小儿肾阴相对不足，肾精耗损，相火亢进伤阴，多因素共同作用下肾阴精亏损，虚火亢旺，机体出现口干咽燥、五心烦热、潮热盗汗、食欲亢进、少寐、舌质红少津、苔少、脉细数等阴虚火旺之候。

此阶段以滋阴补肾为治疗原则，在大量滋阴药物的基础上，佐以少量温阳药。滋阴药物能滋补肾阴，肾阴充而火自灭，改善阴虚火旺症状。温阳药可以调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴负反馈功能，防止或减缓外源性激素对此轴的抑制作用，维持相火正常的生理功能。善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭，于大量补阴药物中佐以少许温阳药，阳气生发以化生机，推动阴精化生，使阴虚得充。对肾阴虚损者而言，单以补阴滋腻之物填补，易匡助水湿，伤害阳气，故佐以少量温阳之品，使补阴而不抑相火。张景岳认为阴虚即精虚，精虚则气无所依，气无所依则生化之机灭，人之外在形体由内在阴精所生，内在真阴亏损，外在形体受损。故应用左归丸滋阴补肾，益精填髓，改善阴精不足，速壮肾水。临床应用中随证加减，方中熟地滋阴补血，为壮水之主药，山药涩精滋肾益精，善助阴中之阳，最为补阴要药；山茱萸补益肝肾阴血；枸杞子补肝肾，强腰膝，健筋骨；牛膝引火归元，引诸药下降；龟板胶、鹿角胶为血肉有情之品，二药合用，峻补精血；菟丝子、鹿角胶甘温助阳，阴阳相合，阳中求阴，使“阴得阳升而源泉不竭”，两药温而不燥，取其“微微少火以生肾气之妙”，《神农本草经》记载菟丝子：“主续绝伤，补不足，益气力，肥健人。汁去面黚，久服明目，轻身延年”，鹿角胶：“气味甘平无毒，主治伤中劳绝，腰痛羸瘦，补中益气，妇人血闭无子，止痛安胎”。上方补阳药的应用使补阴而不抑败相火，防滋阴之品多腻滞，防阴精化生无力。若皮质醇水平持续下降，则温补之力不足，可加用辛甘温之仙灵脾、巴戟天，二者温阳无燥热之偏。

2 减量维持阶段主以温阳药

在减药维持阶段，因外源性激素对下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制，致使肾上腺皮质处于抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，外来激素撤减，外火邪热渐去，自身内源性激素的分泌功能尚未完全恢复，相火功能处于虚衰状态。水液停聚，肾为阴中之阴，肾主水，水为至阴，其本在肾，易伤阳气，肾中水寒之气盛，阴胜阳病，阳伤于内，耗伤阳气，水盛乘火，抑制相火；水液积聚，水湿为患，湿盛则阳微，抑制相火。阴阳互根，阳生阴长，无阴则阳无以化，阴虚则阳气化生无源，相火化生无源。相火受抑，水湿伤火，化生无源，机体则出现面色白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，倦怠乏力，纳少，便溏，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力等阳虚之证。

此阶段以温阳壮火为治疗原则，大量应用温阳药物。患者皮质醇水平下降，内源性激素功能降低，相火处于抑制状态，投以大量温阳药物，生相火，壮相火，使相火得复，推动全身机能正常运行。《景岳全书》亦指出：“凡治肿者，必先治水”，相火以位，主以动气，气行则司运化之职，水液输布正常，水湿自行其道，精微不致外泄，则水肿、蛋白尿可消。相火以位，温煦推动气血津液运行，气血归位，面色得复。相火以位，阳气充足，阳盛克寒，筋脉舒展，腰脊冷痛可缓。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄”，湿邪困脾，温化水湿，脾运得健，升清降浊，便溏得消。“病痰饮者，当以温药和之”，温阳药可振奋阳气，阳气得复，津液得布，则痰饮易消，饮自难聚，病理产物减少，兼之水湿得散，改善病情缠绵之态。故应用济生肾气丸合真武汤加减，以温肾助阳，化气行水为主要治疗原则。方中附子其性走而不守，能通行十二经，尤能补益肾阳，《本草经解》言：“附子大热则禀天纯阳炎烈之火气，入足少阴肾经，补助真阳”。肉桂为温通阳气之要药，可补肾阳之虚，助气化之复，《本草汇》言“肉桂，散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气”，二者合用，促进相火化生，以壮相火，温散水邪，提高皮质醇水平。熟地黄滋阴补肾，山茱萸益精血，山药固精补脾，此为阳得阴助生化无穷，相火化生有源；生姜温散水寒之气；白芍敛阴，以防阳药发散阴精；茯苓、白术甘缓能补、淡渗利湿，丹皮散瘀，牛膝利尿通淋、引血下行，车前子、泽泻渗湿利尿，使补而不滞，丹皮、泽泻对于脂肪的分解具有一定的抑制作用，还能对血液凝固进行抑制，并对血栓进行抵抗。

定时服用温阳药

遵循时间医学思想定时服用温阳药，使其更好得发挥温阳壮火，提高皮质醇水平的功能。人体内糖皮质激素分泌具有昼夜节律性，皮质醇水平于每天上午6～8时达到高峰，下午16时之后激素水平明显下降，夜间24时是一天当中激素水平最低的时段。笔者建议服药时间为上午7时和下午16时，以顺应皮质醇节律，助阳升发，水液运行，利于吸收。根据皮质醇正常节律，上午7时附近是皮质醇水平高峰期，此时配合糖皮质激素在人体激素峰值应用温阳药，可减轻外源性糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制作用，维持相火功能；下午16时附近皮质醇水平明显下降，此时服用温阳药，控制或缓解皮质醇下降的程度，使相火功能维持在一定水平。

日分阴阳，昼夜更替，昼为阳，夜为阴，人体十二经脉气血流注循行的盛衰随自然界阴阳二气规律变化。子时、午时是阴阳变化的转折点，卯时、酉时是阴阳平衡点。卯时（5：00-7：00）属肝之主时，肝主升发，此时由阴中之阳转向阳中之阳，是阳气升发最旺盛的时段，顺应阳气升发趋势服用补阳类的药物，增强补阳作用，促进相火生发；肝主疏泄，调畅三焦气机，调节水液代谢。按照十二经脉子午流注次序，人体气血在卯时流注到大肠经，肠道功能由相对抑制进入相对兴奋的阶段，大肠主津，促进体内水液运行，药液输布，利于吸收。申时（15：00-17：00）气血流注到膀胱经，药物随气血循膀胱经运行，肾与膀胱相表里，直达病所，罗永兵等人的实验显示，在肾经、膀胱经开合时间服用中药治疗肾病综合征，疗效较其他时间显著。

病案举隅

张某，男，9岁，2021年4月25日初诊。主诉：肾病综合征5年，尿蛋白复现、双眼浮肿5d，腹痛半天。患儿5年前因“出现双下肢水肿、蛋白尿”诊断为“肾病综合征”，期间服用甲强龙片，规律减停过程中复发6次，甲强龙片8mg隔日服用已维持半年。5天前自测尿蛋白++，双眼浮肿，就诊当日出现左上腹痛。自行调药，现甲强龙片20mg已服用5d。刻下：双眼睑浮肿，腹痛，喜温喜按，纳一般，眠安，小便量较前减少，有泡沫，不易消，大便稀，面色晄白，舌淡胖，苔白腻，脉沉。皮质醇：185.70ug/L。中医诊断：①尿浊；②胃脘痛。辨证：脾肾阳虚。西医诊断：①难治性肾病综合征；②胃炎。治法予以温阳壮火，补肾健脾，利水化湿。方拟济生肾气丸合真武汤加减。处方：制附子6g（先煎），肉桂6g，熟地黄9g，山茱萸9g，山药9g，生姜6g，白术15g，白芍9g，茯苓12g，盐车前子9g（包煎），泽泻9g，木香6g。7剂，水煎服，1剂/d，上午7时，下午16时，每次100mL，每日服。1周后复诊，不适随诊。

2021年8月29日二诊。上方服至第2剂，腹痛消失，大便稀缓解，服至第4剂，尿蛋白转为阴性。服用7剂中药后，未复诊，期间2次减用甲强龙片后出现尿蛋白，恢复至20mg晨起顿服后2周左右转阴。就诊前1天甲强龙片由20mg晨起顿服调整为16mg晨起顿服时出现尿蛋白，自测尿蛋白+，就诊当日恢复至强龙片20mg晨起顿服。刻下：眼睑浮肿，小便量少，尿中可见少量泡沫，不易消，纳眠一般，大便调，面色晄白，易疲乏，舌胖淡，苔白滑，有齿痕，脉沉。皮质醇：2.08ug/L。处方：制附子6g（先煎），肉桂6g，熟地黄30g，山茱萸15g，山药15g，川牛膝15g，盐车前子15g（包煎），丹皮12g，泽泻12g，茯苓12g，槲寄生15 g ，盐杜仲15g。10剂，水煎服，1剂/d，上午7时，下午16时，每次100mL，每周5剂。2周后复诊，不适随诊。

2021年9月23日三诊。上方服至第5剂，尿蛋白转阴，期间坚持服用上方，3天前甲强龙片由20mg晨起顿服调整为16mg晨起顿服，未出现不适，前来调方。刻下：尿中可见少量泡沫，不易消，纳眠一般，大便调，面色晄白，疲乏较前改善，舌胖淡，苔薄白，有齿痕，脉沉。皮质醇：106.7ug/L。处方：制附子6g（先煎），肉桂6g，熟地黄15g，山茱萸12g，山药12g，川牛膝12g，盐车前子9g（包煎），丹皮9g，泽泻9g，茯苓9g，盐杜仲15g。20剂，水煎服，1剂/d，上午7时，下午16时，每次100mL，每周5剂。4周后复诊，不适 随诊。

按

：本例患儿初诊时，皮质醇水平未降低，相火以位，且具有明显脾阳虚症状，故脾肾同补，温补脾阳，利水止痛，微壮相火。二诊时患儿未坚持服用中药，大剂量甲强龙片抑制皮质醇分泌，皮质醇水平不足，故甲强龙片减量时出现尿蛋白复现，甲强龙片减量难以进行，此时相火虚衰不位，故重在壮火补肾，温阳利水。三诊时患儿规律服用中药，以拮抗甲强龙片对皮质醇的抑制作用，皮质醇水平较前明显上升，故本次甲强龙片减量未出现尿蛋白，故此时壮相火，补肾阳。

结 语

温阳药物能温阳壮相火，拮抗外源性糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用，提高皮质醇水平。在临床上，分阶段辨证应用温阳药治疗难治性肾病综合征，大量激素阶段少佐温阳药以防相火受抑，主方应用左归丸加减；减量维持阶段主以温阳药以生壮相火，主方应用济生肾气丸合真武汤加减；同时顺应阳气升发与衰减规律，于上午7时和下午16时定时服用中药。