舌诊客观化研究在胃肠道疾病中的应用*

杨晓彤，依秋霞

1 辽宁中医药大学研究生学院 辽宁沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院中医诊断教研室 辽宁沈阳 110032

伴随着现代日益加快的生活节奏，人们的饮食结构和生活方式正在发生巨大变化，胃肠道疾病患者日益增多。在2020年全球癌症统计报告中，胃癌的发病率和死亡率仍位居我国癌症发病谱上第3位。因此，胃肠道疾病早期的诊断治疗和癌变的提前预警格外重要。但多数胃肠道患者早期症状不明显，临床表现缺乏特异性，通常需内镜检查或病理组织学检查方可确诊。但内镜检查和病理组织学检查属于有创操作，对于胃肠道疾病早诊早筛有一定局限性。舌诊作为祖国医学特色诊法之一，在四诊中有着非常重要的地位。中医学认为，舌为脾之外候，苔为胃气之熏蒸，舌象与脾胃的关系最为密切，舌象的变化反映了人体生理功能及病理变化，且舌象变化有时比其他症状出现的较早，为中医辨证提供重要的客观依据。同时，大量的临床数据验证，胃镜像与舌象关联密切，舌象在一定程度上可反映胃肠道疾病患者镜下黏膜的病变情况，可作为非介入性诊断的参考依据。但是，传统舌象诊断缺乏客观性和统一的标准，随着计算机图像识别等技术的发展，舌诊标准化、数据化已被逐渐应用于中医临床研究中，为辨证提供准确依据。因此，本文探讨近5年胃肠道不同疾病与舌诊客观化的相关性，为胃肠道疾病舌诊客观化提供新思路。

中医舌诊与脾胃的关系

舌象作为中医望诊之一，是中医诊查疾病获取信息的基本手段，为中医辨证提供较为重要的客观依据。《丹溪心传》载：“舌内通五脏，外系经络……有病，则舌必见苔。”《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》中云：“苔乃胃气之熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也”等。这些都阐明了人体脏腑、气血、津液的盛衰及疾病的轻重变化可以借助舌象客观地反映出来，并且随着病邪性质、病位浅深、邪正消长，舌象也呈现出相应的动态变化。

以脾胃而言，足太阴脾经之脉“连舌本，散舌下”，舌为肌体，脾主肌肉，因此舌与脾的关系密切，如《灵枢·经脉》载“脾足太阴之脉……是动则病舌本强。”故有“舌乃脾之外候”的说法。舌又为胃之外候，并与手阳明大肠经联系紧密。如在《灵枢·营卫生会》中云：“上焦出于胃口……上至舌，下足阳明”提示上焦津气的生成均来源于胃气，循手太阴肺经脉而输布，交手阳明大肠经上行至舌，下交足阳明胃经，因此可将舌归属于消化系统。

中医历来医家重视舌苔在胃肠病中的辨证作用，张仲景在《伤寒杂病论》提出的六经辨证详细记载了舌象随着病邪的性质、病位深浅、病情进展出现的病理变化，其中对病机的阐述多次涉及胃肠。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》中云：“阳明病……舌上白胎（苔）者，可与小柴胡汤。”同时多名医家指出脾胃病可见舌苔黄，如李梃在《医学入门》中云：“热深入胃，则苔黄。”又如《临证验舌法》中也指出：“舌见黄色，脾胃病也，不拘所见何症”。因此，舌象与胃肠道疾病的关系具有非常重要的指导意义，也为临床诊断疾病和舌诊的现代研究提供了理论依据。

舌诊客观化在胃肠道疾病中的研究进展

传统舌象信息采集和诊断过程中，易受医生的经验性、外部环境等主观因素的影响，缺乏客观评价标准。随着科技的进步，舌诊信息的采集手段和分析方法在不断完善和发展。舌象从肉眼观察到舌诊仪的发明，进展到微观领域如舌尖微循环、舌苔脱落细胞、舌苔微生态等综合指标分析，不仅对阐明舌象形成机制有帮助，而且为舌诊对中医辨证提供重要的客观化指标。目前关于胃肠道疾病舌诊客观化的专项研究成果与不足的总结较少，因此本文将近5年国内研究者通过分析舌表面测色研究、舌脱落细胞、舌苔微生态、以及舌象与胃镜像四大方面开展的胃肠道疾病舌诊客观化研究阐述如下。

1 舌表面测色研究

传统舌诊的信息采集多受外界光线、温度等因素的影响，往往缺乏客观性，造成舌诊的偏差，色度学利用计算机进行舌象颜色的识别和图像处理。运用光电转换原理，从由光线环境和拍摄机器等组成的计算机舌图采集系统，到由色彩分析、舌体分割、舌质舌苔分离等舌象特征提取与识别软件组成的舌象特征处理系统，成为舌诊现代化研究的重要方向。如数字化舌诊仪的发明和应用使得舌象研究趋向定量、客观、标准。张伟妃等通过舌诊仪采集分析慢性胃炎患者的舌象信息，发现舌象一定程度上能够反映胃部炎症的轻重变化，借以利用舌诊相关信息指导临床用药。任芳华等应用数字化舌面脉仪器，发现舌象瘀斑及齿痕程度可以反应胃肠肿瘤患者的营养状况，且营养状况越差，苔质越薄。付晶晶等对舌象颜色指数、舌苔薄厚指数、舌形胖瘦指数等指标进行分析，验证了舌诊仪的判读结果与中医诊断学的基本理论一致。韩柯柯等检测了493例大肠癌患者的舌诊参数指标，发现大肠癌患者的不同证候与舌象客观参数的关系密切。朱春梅等应用舌诊仪分析慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）患者的舌象客观参数及特征，发现CAG患者的舌象主要以红舌质和厚舌苔为主。姜楠等研究发现舌下络脉的形态也可以客观的反应疾病的进展，胃癌晚期患者舌下络脉颜色、形态等分级程度加重居多，并且在一定程度上与肿瘤的大小相关。以上，经过研究人员的不断探索，发现数字化舌象参数可以为临床诊断提供客观依据。

2 舌脱落细胞学研究

在舌的解剖与生理相关研究中，舌黏膜是体内细胞新陈代谢速度最快、最活跃的场所，是人体反应最灵敏的一个器官。舌脱落细胞检测分析是应用现代临床细胞学检测技术，利用光镜及电镜观察分析舌苔的脱落细胞变化。现有研究提示舌苔的形成与舌上皮细胞的增殖、分化及凋亡密切相关，当细胞增殖紊乱、代谢异常等细胞活性的改变时，舌上皮细胞大量堆积，舌苔增厚，反之则出现剥苔。

研究者采用舌印片检查法将不同疾病舌象表皮细胞成熟指数（maturation index，MI）和成熟价值（mature value，MV）的指标进行分析，发现舌苔脱落细胞MI、MV的变化影响舌苔脱落细胞的角化，进而阐明舌苔的形成机制。梁岩等通过研究发现随着患者病情的进展MI、MV的变化越明显，舌象改变越丰富。因此，测定分析MI、MV的含量，可以观察舌苔脱落细胞的代谢水平，从而反映机体的生理变化，可作为舌象客观化的诊断依据之一，由此弥补肉眼观察的不足。吴正治等发现舌上皮细胞凋亡及凋亡相关基因bax、fas、TGF-J33表达水平的变化参与影响舌苔上皮细胞凋亡，并导致不同舌苔的形成。

除此之外，在舌苔形成过程中除了凋亡相关的基因，表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）作为促进胃肠黏膜再生、修复相关的生长因子，影响了舌苔的形成。侯亮等通过研究消化系统肿瘤患者唾液中EGF含量及舌苔脱落细胞EGFR表达，分析发现EGF的含量升高，促进舌上皮细胞的增殖、分裂，使舌苔增厚和苔色加深的，EGFR 表达增强。

随着基因检测和蛋白质研究技术的进展，王俨等发现革兰阴性菌的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）作为口腔中重要的活性物质，可刺激舌鳞状上皮细胞的增殖凋亡，参与舌苔形成和变化。海日等通过研究舌苔脱落细胞凋亡蛋白中发现，大肠癌组病人舌苔细胞凋亡受到抑制，使得Bax 蛋白低表达，其拮抗基因Bcl-2 蛋白高表达，舌象特征多为淡白舌、腻苔。以上这些研究可以看出，围绕胃肠道疾病在舌苔脱落细胞学相关的理化性质、蛋白表达、基因检测等研究屡见不鲜，并取得一定的成果。

3 舌苔微生态研究

舌苔微生态是通过研究不同舌苔上微生物群的组成及特异性，阐明舌苔形成的原理。现代研究发现舌苔的面积、颜色、厚薄、滑腻与舌苔菌群的种类和数量构成关系密切。其中幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）是消化道疾病的常见致病菌，有研究者利用16S rRNA高通量测序方法对慢性胃炎患者舌苔菌群进行分析，发现HP感染阳性率最高的是薄黄苔和黄厚苔。冯媛媛等发现Hp感染阳性率最高的是黄腻苔。因此，胃病患者出现黄苔、厚苔、腻苔时，应将其作为Hp感染重点筛查对象。同时，舌苔厚腻是胃肠道疾病的最常见的表现，有研究者发现舌苔的厚度与人体炎症分子水平的高低关系密切。王慧雯等在CAG腻苔患者中发现莫氏杆菌群明显增高。马广强等深入研究薄白舌苔和黄腻舌苔在微生物群落组成上的差异性，发现放线菌有可能是黄腻舌苔形成的主要菌群之一。李丹等通过对比溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）薄白苔患者和黄腻苔患者的肠道菌群特征，发现黄腻苔患者肠道菌群失调更加严重。李昕等发现慢性胃炎黄腻苔患者体内肠道菌群以小杆菌属含量较高，乳酸杆菌含量明显低于白腻苔患者。因此可预警，当健康人出现腻苔时，一定程度上提示了体内潜在的炎性改变。

成颖等在舌苔菌群与疾病关系的研究进展中，指出苔色更易受舌苔菌群结构的影响而变化。有学者分析舌苔菌群的改变可以影响疾病的发生与发展，将慢性胃炎不同病理阶段的舌象与舌苔菌群的进行研究，发现舌苔可间接的反应慢性胃炎临床不同病理阶段的变化，且随着病情演变，红舌和腻苔的程度有逐渐增高。此外，徐硕等通过测定胃癌患者不同舌苔相关的血清代谢产物，发现胃癌患者舌苔黄厚与半胱氨酸代谢相关的菌群异常增殖密切相关。因此，不同种类的舌苔可以作为辨别菌群结构变化的新依据，苔色可作为临床诊断疾病、预知疾病发生发展的新指标。以上研究结果不仅揭示了舌诊与舌苔微生态之间的重要关系，同时也说明了舌苔微生物组可作为监测及评估胃肠道疾病疗效的新型生物标志物。

4 舌象与胃镜像研究

现代医学发现，舌的上皮和消化道的大部分上皮（包括胃肠）均来源于内胚层，舌与消化道的关系密切，且舌象、胃镜像多呈现一致性。于凤之等主要研究了胆汁反流性胃炎患者的舌象与胃镜像的关系，发现红舌、暗红舌和淡暗舌患者胃镜像以糜烂及充血为主，淡白舌及红舌患者胃镜像以水肿为主，舌象表现可以大致推测出患者胃黏膜炎损伤程度。刘兆云等发现舌象也可反映食管黏膜情况，食管黏膜充血、渗出物较多的患者多以红舌、薄黄苔为主，镜下黏膜粗糙不平的患者多以淡红舌、白腻苔为主。

罗静分析了消化性溃疡的分期与舌象的相关性：胃溃疡患者多见黄苔，肠溃疡、复合型溃疡多见白苔。邵岩峰等进一步将舌象、舌苔细胞学与胃镜像结合研究，结果发现：溃疡活动期患者舌苔多黄厚，非活动期溃疡患者舌苔上多表现为苔薄白或无苔。CAG常伴有肠化生，肠化是胃黏膜损伤的一种指标。杨洋等通过研究舌象在不同程度肠上皮化生中的特异性，发现轻度肠上皮化生的典型舌苔为薄苔、胖大舌，随着肠上皮化生程度的加重，胖大舌、裂纹舌、腻苔所占的比例逐渐增大。何强成等以癌前病变患者舌象和健康人舌象为研究对象，结果发现：肠道癌前病变组的舌象具有特异性，舌苔多厚腻。王亚楠等通过研究发现CAG患者的裂纹舌与胃镜下黏膜充血、溃疡呈正相关，进一步证实了舌象在一定程度上可以反映胃内的黏膜情况。舌象的分布特点与疾病的演变规律关系密切，因此将舌象和胃镜黏膜像结合起来，从舌苔表现上来推测患者胃内黏膜损伤的大致程度，可进一步探索舌象变化与胃肠道疾病发生发展的相关性。以上这些研究方法不仅对阐明舌象形成机制有帮助，而且为舌诊对中医辨证提供重要的客观化依据。

小结与展望

舌象作为中医望诊之一，反映了人体生理病理变化，为中医辨证提供较为客观的理论依据。因此，从中医整体观念、辨证施治的角度将舌象与病史症状、内镜病理及实验室检查结果紧密结合，可以实现精准的中医辨证论治。且近年来的研究证实，大多数患者自觉症状的变化与舌苔的变化基本相符，舌象诊断对提前预知疾病、评估疾病的性质、推断病势进退及转归预后有着重要的作用。因此提示医师在疾病发生之始，通过舌诊无创性、便捷性、经济性等优势，早期发现疾病并及时治疗以达到早康复的目的。同时，也可以指导胃肠道疾病患者观察自我的舌象变化做健康管理监测。

从舌诊客观化研究在胃肠道疾病应用现状来看，本人有以下几点展望：①充分利用现代科技的进步，如人工智能采集数据，包括患者病情及四诊信息采集，结合数据化、智能化的辨证算法、模型，辅助模拟中医思维，进行综合性的舌象判别；②舌诊客观研究在国内开展已有30余年，从舌诊仪的发明发展到细胞学、免疫学的研究，特别是近年来对于舌苔微生态及舌苔脱落细胞等微观领域的舌象分析，其在检测指标及评价标准等方面，缺乏全面性和一致性。研究者可创建一个舌诊研究的信息平台，共享研究成果并进行详细分类和统一的标准，结合较大规模的病例并形成舌象数据库方能推动中医舌诊客观化的进一步发展；③在临床应用中实现舌象诊断的创新性，加强舌象的动态观察研究，如对疾病发展过程中的舌象客观化参数变化，对应用治疗干预手段前后的参数变化。通过舌诊的综合辨证，从中医整体观理论调理胃气的盛衰，以期实现以中医舌象为基础的胃肠道疾病的个体化诊治，从而减少胃肠道疾病患者就诊过程中反复介入性胃肠镜检查的次数，节省患者的就诊开销。综上，希望随着舌诊客观化研究的不断加强和深入，为临床疾病诊断开拓新的思路。