超声乳化白内障术中空气进入玻璃体腔1例
2022-11-15胡尊霞曹加国司马晶
胡尊霞 曹加国 司马晶
作者单位:暨南大学附属深圳爱尔眼科医院,深圳 518000
患者,女,58岁,因“右眼无痛性渐进性视力下降5年”入院。既往6 年前于外院因“右眼视网膜分支静脉堵塞导致玻璃体积血行玻璃体切割加眼内光凝术”;高血压病史10年,药物控制好;否认其他全身病史及手术史。入院查体:视力:右眼0.02,矫正无提高;左眼1.0。眼部检查:右眼角膜透明,前房深,房闪(-),瞳孔圆,晶状体核棕黄色混浊,后囊下锅巴样混浊,眼底颞侧可见大量陈旧激光斑,黄斑区轻微金箔样反光;左眼未见明显异常。辅助检查:光学相干断层扫描(OCT)显示右眼黄斑区可见线性高反射信号,中心凹形态基本正常;OA2000测眼轴长度右眼22.67 mm,左眼22.41 mm,前房深度右眼2.77 mm,左眼2.66 mm。入院诊断:右眼并发性白内障,右眼黄斑前膜,右眼玻璃体切割术后,右眼视网膜激光光凝术后。患者于2021年3月5日表面麻醉下行飞秒激光辅助白内障超声乳化吸除加人工晶状体植入术。手术应用Infiniti超声乳化仪(美国ALCON公司)进行,未行玻璃体腔灌注,超声乳化核块过程顺利,准备注吸皮质时,注吸针头进入前房前未排气,0档进入,踩1挡后瞬间可见巨大气泡进入玻璃体腔,气泡随眼内压变化于液性玻璃体腔内活动,上顶后囊,且气泡反光,导致术野不清、前房不稳,后续操作在术野模糊状态下完成。术后第1天,患者自诉眼前下方可见巨大移动黑影。眼部检查:右眼视力0.25;眼压14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);切口闭合好,角膜轻微后弹力层皱折,前房深,房闪(+),瞳孔圆,直径约3 mm,人工晶状体位置正,虹膜轻震颤,其后可见透亮气泡反光;B超示人工晶状体在位,玻璃体腔可探及点状中等强度回声,玻璃体腔气泡影响,局部球壁回声遮挡。术后给予妥布霉素地赛米松眼膏每晚1次,使用1个月;0.3%左氧氟沙星滴眼液1 日4 次,使用2 周。随访过程中,患者诉眼前黑影逐渐减小,术后第4 天完全消失,术后第7 天,右眼视力恢复至0.5,角膜透明。随访至术后3 个月,右眼视力0.6,虹膜震颤减轻,余无异常。
讨论:
超声乳化白内障手术作为治疗白内障的主流手术方式,各种术中并发症已被大量研究报道,但术中空气经前房-后房-悬韧带进入玻璃体腔的研究鲜见报道。本例患者为玻璃体切割术(Vitrectomy,PPV)后白内障,眼球结构和病理生理有一定的特殊性。考虑本例患者发生气体进入玻璃体腔的可能如下:①超声乳化注吸针头进入前房前未排气,即未在1档灌注状态下进入,进入前房后,踩1 档过猛,导致前房压力过大,在极度跨玻璃体-囊袋压差情况下气体自悬韧带注入玻璃体腔。②PPV术后原胶状的玻璃体被液体所代替,容易出现玻璃体腔灌注偏离综合征(Infusiondeviation syndrome,IDS),即由于眼内缺少玻璃体的支撑,超声乳化手术过程中,随着前房灌注的开始,虹膜隔向后移,前房加深,瞳孔变大;随后超声乳化手术中注吸开始,前房开始变浅,瞳孔变小。另外PPV术中顶压以及当时的手术操作可能造成悬韧带的机械性损伤,导致晶状体悬韧带松弛或离断,本例可能是由于术中进入前房的气体在快速压力作用下自松弛的悬韧带进入了玻璃体腔。
对于PPV术后白内障行手术时更应注意规范操作,保持前后房压力平衡,尤其是对于术前判断悬韧带有问题的患者更应动作轻柔。具体措施有:①适当降低灌注压,维持前后房及玻璃体腔的压力平衡。②经睫状体扁平部行玻璃体腔灌注,此方法对于有眼后段手术基础的医师比较容易操作,但有增加手术费用及相关并发症发生的缺点。③把晶状体核块拖至前房行手术,尽量减少悬韧带进一步损伤的可能,但此方法不能完全避免IDS的发生,还会增加内皮损伤的风险。④近年来有学者提出虹膜下后房注水平衡法,即在超声乳化核前、注吸皮质前、人工晶状体植入前,前房注入黏弹剂后再向虹膜与前囊之间打灌注液,恢复前房正常压力后,再开始后续操作步骤。笔者认为此联合保持灌注前房会避免本例术中并发症的发生。总之,了解PPV术后白内障手术的特殊性,术中采取措施稳定眼内压,可一定程度上避免此并发症发生。利益冲突申明 本研究无任何利益冲突作者贡献声明 胡尊霞:整理资料,撰写论文,根据编辑部意见进行修改。曹加国:参与选题、指导论文。司马晶:指导论文书写