睫状体解离诊断和治疗进展

高嘉悦 张弘

作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院眼科，哈尔滨 150001

睫状体解离通常由眼部钝挫伤引起，有时也可能是眼前节手术的并发症，并非眼科常见疾病，但延误治疗会给患者造成不可逆的视力损伤，甚至导致眼球萎缩。目前对其治疗主要以手术为主，但由于睫状体解离发病率低，大多报道中样本量较小，手术成功率之间存在较大差异。随着医学不断发展，越来越多睫状体解离的检查手段及治疗方法相继问世，每种辅助检查及治疗方法都有各自的特点及适用情况，快速、准确地选择合适的检查和治疗方法对疾病的预后极为重要。现笔者对国内外睫状体解离的诊断与治疗研究现状进行综述。

1.状体解离的概念和形成机制

睫状体解离也曾称为睫状体离断、睫状体分离、睫状体脱离等，指附着在巩膜突上的睫状体纵行肌断裂，睫状体与巩膜突分离，导致房水从前房与睫状体上腔之间的通道异常引流，引起持续性的低眼压及其他眼部病变。而睫状体脱离则是指睫状体与巩膜分开，但睫状体纵行肌仍附着在巩膜突上，睫状体上腔不与前房相通，需要与其鉴别。

睫状体解离通常由眼部外伤引起，大多数继发于眼部钝挫伤，发病率为1%～11%。主要原因是眼球受到急性前后压缩时引起赤道部突然扩张，巩膜产生垂直方向的形变，而睫状体纵行肌在收缩时产生前后方向的形变，使得巩膜与睫状体纵行肌纤维之间形成1 个分离区；并且不可压缩的眼内容物受到挤压，促使房水涌向房角，扰乱房角正常结构，从而引起睫状体解离、房角后退的情况的发生。虽然眼科手术技术日渐成熟，医源性睫状体解离已鲜见发生，但仍存在一些手术后出现睫状体裂隙的病例报道，通常为涉及虹膜操作的手术，具体机制尚不清楚。

2.状体解离的临床表现

2.1.眼压综合征

睫状体解离破坏了睫状体与巩膜正常的黏附关系，导致前房与脉络膜上腔异常相通，从而增加葡萄膜巩膜的房水引流量，使眼压降低。同时，睫状体解离时睫状突无色素上皮细胞生成房水的功能受损也对眼压降低起重要作用。慢性低眼压主要表现为角膜水肿、浅前房、屈光改变、白内障、脉络膜积液或脱离、视网膜和脉络膜皱褶、视乳头水肿、黄斑病变等。

2.2.光改变

睫状体解离引起的近视改变可能是由于睫状体解离后悬韧带松弛导致晶状体增凸和位置前移导致的，大多数患者在裂隙关闭、眼压恢复至正常范围后屈光状态也会随之恢复。低眼压使得眼球壁变软，在眼睑及眼外肌的挤压、牵拉作用下容易产生形变，引起散光的发生，经治疗后，眼压恢复正常，散光也明显下降。

2.3.发性青光眼

房水异常引流及晶状体前移导致前房变浅或深浅不一，可能引起虹膜前粘连，导致闭角型青光眼的发生。大多数外伤性睫状体解离的患者同时伴有房角后退，发生房角后退时，受损的小梁网肿胀，使其引流房水功能降低，同时睫状体纵行肌与环形肌的分离进一步增加了房水引流的阻力，小梁网组织逐渐变性及纤维化，使得房水排出困难，导致开角型青光眼。虽然房角后退最终继发青光眼的概率不高，但应给予一定重视，及时选择对症的方法进行治疗以减少不必要的视力损害。

3.状体解离的辅助检查

3.1.角镜检查

在屈光介质清晰的条件下，房角镜能够全面观察房角结构，明确睫状体解离的位置及范围。Gupta等提出的动态房角镜检查法能够在检查过程中呈现出裂口的最大范围，有利于发现隐匿性裂口。房角镜检查过程中裂口打开，可使房水流入睫状体上腔，导致眼压显著降低，借助2%荧光素钠滴眼液和蓝光照射能明显观察到鲍曼膜出现褶皱，由此可识别正常眼压的隐匿性睫状体解离。Abdul-Rahman报道使用宽接触面的Volk-G4前房角镜和Viscotears液体凝胶，通过对角膜、巩膜的牵引作用使其与晶状体、虹膜反向运动，从而加深前房，便于对裂口进行检查，但此报道仅为个案报道，复杂眼部条件下的牵引力上限还需进行系统分析。睫状体解离患者多伴有角膜后弹力层皱褶、前房积血、角膜水肿、周围虹膜前粘连和浅前房等情况存在，限制了房角镜的使用。此时，使用散瞳剂及黏弹剂等药物使睫状体裂口显露出来，会对术前、术中房角镜检查有帮助。

3.2.声生物显微镜

超声生物显微镜（UBM）由于其具有显微放大和分辨力高的特点，是目前比较常用的一种诊断睫状体解离的检查方法。有研究表明，UBM诊断睫状体解离的敏感性高于房角镜检查，且不受屈光介质混浊等因素影响，但需要注意的是UBM不能替代房角镜检查。Abdul-Rahman等报道，动态UBM检查可能提高发现裂口并对其客观定量的概率，其操作原理为在检查过程中发现裂口后，嘱患者向裂口对侧看，以打开裂口。由于UBM为接触式检查，要求检查者有较高的操作技巧，有损伤角结膜及感染等风险，不适用于眼球破裂患者。并且，外伤性睫状体解离伴有超过5个钟点范围的房角关闭范围时会影响UBM对解离位置的诊断，导致漏诊的可能。

3.3.前节光学相关断层扫描

眼前节光学相关断层扫描是一种无创、无接触的检查方法，可用于诊断睫状体解离，比UBM获取图像的速度更快、操作更简便，但其准确性会受到异常结膜组织的影响，尤其睑裂斑较厚时会影响扫描图像的清晰度。

3.4.共振成像

睫状体解离导致低眼压状态的患者具有特殊磁共振影像特点，表现为患眼眼球体积相对减小以及眼球壁弥漫性信号增强。但由于磁共振成象检查费用高，部分患者因为造影剂过敏限制了其在临床广泛应用。

3.5.踪染料法

台盼蓝是细胞活性染料，常用于检测细胞膜完整性。有研究通过向7例睫状体解离患者前房注射台盼蓝后，染料优先流向睫状体裂口的特点证明了其作为一种水性示踪染料在鉴别睫状体裂口和定位其范围方面的效用，但此研究样本量较少，尚需要更大样本的验证。并且，台盼蓝有着染角膜基质、玻璃体，甚至引起非感染性眼内炎的可能，所以此检查方式的有效性及安全性仍有待进一步探究。

4.状体解离的分级

治疗方式的选择通常取决于睫状体解离范围及有无其他眼部病损。关于睫状体解离的分级，国际上尚未有统一定论。Ormerod等于1991年提出按照解离范围分级的方法，认为<2个钟点位为小范围解离；2～4个钟点位为中等范围解离；>4 个钟点位为大范围解离。Gonza´lez-Martı´n-Moro等提出一种新的分级治疗方法，即明确诊断后，首先采取药物治疗，若治疗失败则进一步评估是否存在其他病损。若睫状体解离单独存在，则主要考虑解离范围：小范围解离（<3个钟点位）可选择激光光凝术、睫状体冷冻术，若小范围解离用以上方法治疗失败或裂口属于中等范围解离（3～6个钟点位）可选择睫状体缝合术或玻璃体切除术，大范围解离（>6个钟点位）行玻璃体切除和内部填充术等眼后段手术治疗较为安全。若白内障、视网膜脱离等病损同时存在时，则选择能同时处理所有病损的治疗方式。

5.状体解离的治疗

5.1.守治疗

5.1.1.物治疗 在病程早期或低眼压未造成严重视觉影响及永久性后遗症时，睫状体麻痹剂为睫状体解离治疗的一线药物，其使睫状肌松弛从而增加睫状体与巩膜的接触。Aminlari等认为，一旦确诊为睫状体解离，则应局部应用1%阿托品每日2～3次，持续6周时间。皮质类固醇的应用目前尚有争议，皮质类固醇有升高眼压及减少脉络膜上腔积液的作用，然而长期应用会阻碍裂口的愈合过程。

5.1.2.光治疗 激光光凝术可用于治疗小裂口，也可术中做补充治疗。可采用氩激光器、二极管眼内激光器、经巩膜外部二极管光凝器及YAG激光器进行激光光凝治疗。Han等发现对于1.5钟点范围内的小裂口，氩激光光凝术与直接睫状体缝合术的疗效相当。由于二极管激光治疗有引起人工晶状体营养不良性钙化的风险，因此，人工晶状体眼患者应慎用二极管激光光凝术进行治疗。激光光凝技术的原理是通过使睫状体发生炎症反应从而使其与巩膜粘合，具有不可预测的治疗结果，1项多中心回顾性病例系列研究表示激光治疗的成功率仅为18.8%。

5.1.3.巩膜透热疗法 经巩膜透热疗法原理类似于氩激光光凝术，通过造成热灼伤及炎症反应促使睫状体复位。为了防止晶状体损伤、巩膜扩张等相关并发症的发生，治疗范围不应超过4个钟点位。

5.1.4.状体冷冻疗法 睫状体冷冻疗法是一种非侵入性的治疗方式。Loannidis等报道在裂口位置角膜缘外3 mm处，温度-85 ℃，持续30 s可关闭裂口。Hoerauf等报道玻璃体切除术、气体注入联合冷冻疗法能够成功治愈外伤性睫状体解离，其原理是通过气泡将解离的睫状体直接机械地贴附在巩膜突上，并通过冷冻疗法促使瘢痕形成。与透热疗法不同，冷冻法不会损伤巩膜，但可能对睫状突造成伤害，且冷冻程度难以掌握，过度治疗可能引起其他眼部并发症，需要注意。

5.2.术治疗

Selvan等对现有手术技术的命名和分类提出了建议，需要用缝线固定巩膜与睫状体的技术根据是否为眼内操作，分别命名为外路睫状体缝合术与内路睫状体缝合术；需要外来物质顶压以固定睫状体裂口的技术根据是否为眼内顶压，分别命名为外路睫状体顶压术和内路睫状体顶压术。

5.2.1.路睫状体缝合术 外路睫状体缝合术分为直接睫状体缝合术和间接睫状体缝合术两类。切开巩膜，暴露解离的睫状体，直视下探查睫状体裂口将睫状体缝合固定在巩膜壁上的技术，称为直接睫状体缝合术。有些术者倾向于制作全层巩膜瓣，另一些术者倾向于先制作板层巩膜瓣再行全层巩膜切开。手术成功率为50%～94%不等，较大的裂口可能需要1次以上的干预治疗。与经巩膜透热疗法、睫状体冷冻疗法、术中眼内灌注等联合治疗，会提高手术的成功率。由于需要切透巩膜，直接睫状体缝合术潜在的并发症包括出血、术中低眼压、白内障、视网膜脱离、玻璃体脱出、切口裂开、继发性青光眼和眼内炎等。刘鹏飞提出的巩膜瓣下非切开巩膜床连续缝合睫状体解离，不切透巩膜，创伤小，但难以确定缝合的深浅是否适宜，过浅则缝合不到位，过深则会损伤晶状体，其临床疗效及安全性有待进一步研究。此外，术中为充分暴露术野将眼球向裂口对侧牵引，可能使裂口深度动态变化，造成解离的睫状体缝合不完全，导致手术失败。

经角膜缘、虹膜根部、解离的睫状体穿过巩膜进行间断缝合的技术，称为间接睫状体缝合术。为确保每一针都缝到了睫状体，可在术中牵拉缝线，以评估虹膜根部的机械拉力。此技术不需切透巩膜，危险性较小，但可能会导致广泛的周围虹膜前粘连、瞳孔变形、房角结构破坏，引起继发性青光眼。Feiler等改良了这一技术，切开结膜后，自距角膜缘3.5 mm处进针经过解离的睫状体在距角膜缘1.5 mm处出针，避免破坏房角结构。与直接睫状体缝合术相比，此技术为盲法，很难保证出针位置的准确性。

5.2.2.路睫状体缝合术 Wang等报道了需要多根缝线的内路睫状体缝合术，此技术经睫状体平坦部先行晶状体及前段玻璃体切除术，使用双臂直针线在30G针头的辅助下由内而外将解离的睫状体重新固定在巩膜壁上，然后完成玻璃体切除术，治疗并发的视网膜疾患。由于此种技术需要切除晶状体与玻璃体，所以手术要求更高，更具有侵入性。

Gupta等报道了采用26G针头通过单根缝线、单个线结由内而外缝合睫状体的技术，又称为改进的缝纫机技术，但仅为个案报道。主要技术流程为制作超过睫状体解离范围的板层巩膜隧道，在病灶对侧角膜缘的透明角膜入针，依次经过解离的睫状体、裂口、巩膜壁进行连续的缝合；每次缝合将线圈留在巩膜外，末尾一针取回缝合线的末端，穿过预留的线圈，收紧并与第1个自由端打结，将线结埋入巩膜隧道中。李海波等在30G针头辅助下使用此技术成功复位12 例睫状体解离患者。26G针头较为粗大，可能加大术中出血、房水流失等风险；30G针头外径较细且针头尖锐，便于进出眼球，大大减少出血等风险，但其内径较小，缝线穿入较费时，所以最佳辅助针头类型还需进一步证实。由于此技术仍需制作巩膜沟或巩膜瓣以包埋缝线及线结，对解离范围较大者造成的术源性损伤更严重。Huang等报道了无需制作巩膜瓣或巩膜沟的巩膜层间缝纫机技术，手术结尾时将线结与缝线断端在27G针头引导下埋入巩膜层间，减少了缝线与线结在巩膜表面引起异物感、缝线侵蚀等并发症的可能性。由于研究样本量较小，其长期稳定性还有待确认。内路缝合术由内而外的缝合方式，受裂口动态变化的影响小，能确切地将睫状体全层缝合至巩膜壁上，但缝合过程中可能会损伤晶状体，因此该技术更适合无晶状体眼或人工晶状体眼患者。

5.2.3.路睫状体顶压术 使用硅胶条、硅胶管及海绵的前部巩膜扣带术已被多项研究证明其对解离的睫状体复位的有效性。此项技术的不足之处为易造成散光、异物感及影响美观。由于间接检眼镜无法检测到睫状体解离部位，此项手术是基于对裂口部位的粗略估计，所以手术效果不可预测。

5.2.4.路睫状体顶压术 内路睫状体顶压术是借助植入物提供1 个由内而外的环形机械压力从而促使解离的睫状体复位技术。已被报道过的方法有：囊袋张力环（Capsular tension ring，CTR）植入术、人工晶状体（IOL）植入术、Cionni环植入术，但多为个案报道，因此其成功率有待进一步探究。Gupta等报道了1 例使用3 片式IOL联合Cionni环双重顶压的技术且1次手术治疗睫状体解离伴有外伤性白内障、晶状体脱位、虹膜根部离断的病例，手术效果良好，无明显并发症，减少了分期手术给患者带来的经济负担和心理压力。Cionni环植入术结合内路缝合术和内路顶压术两种方法，疗效可预测性高，较外路缝合术创伤小，适用于大范围解离患者。术后植入物的机械压力、外来异物引起的炎症反应等有助于裂口的闭合，但同时也有引起睫状体损伤、出血、疼痛等并发症的可能。外伤性睫状体解离常会导致悬韧带损伤，使植入物倾斜、移位，不能提供足够的支撑力，成为影响此术式成功率的主要因素，这种情况下，内路睫状体缝合术则更加能发挥其优势。

玻璃体腔注气术和硅油注入术治疗睫状体解离与治疗视网膜脱离的原理相似，可归类为内路睫状体顶压术。注气术具有微创、易操作的优点，但可能存在气体吸收时间与睫状体复位所需时间不协调的情况。与20%六氟化硫相比，六氟乙烷的作用时间更加持久。Xu等报道此方法的成功率为62.5%。后囊的完整性是此技术的主要限制条件，后囊不完整的情况下气体极易通过瞳孔、前房，进入睫状体上腔，阻碍裂口的愈合。玻璃体切除术及玻璃体腔填充物质会加速白内障的进展，对于年轻且晶状体尚透明的患者，应慎重选择此治疗方式。

6.结与展望

睫状体解离临床并不常见，但大多病情复杂，且病例与病例之间差异较大，目前尚没有固定的治疗指南。眼前节光学相关断层扫描、动态UBM及动态房角镜检查等辅助检查的不断发展，对诊断该病及指导治疗提供了极大的帮助，但仍存在一些缺陷。文献报道中较新颖的治疗方法，多为个案报道或者病例数较少，并没有普及使用，其适应证及禁忌证有待进一步研究。相信经过科技不断地创新和医学研究者的不断努力，能够发现更加精准、方便的检查方式及微创、疗效确切的治疗手段。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

高嘉悦：参与选题、设计；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。张弘：参与选题、设计；根据编辑部的修改意见进行核修