不同手术方式对青光眼合并白内障患者干眼症状的影响

2022-11-15霍蒙蒙王琇高雪杨云鹏姜霄晖

中华眼视光学与视觉科学杂志 2022年2期

霍蒙蒙王琇高雪杨云鹏姜霄晖

作者单位：1潍坊医学院，潍坊 261053；2青岛市市立医院眼科中心，青岛 266071

青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为主要特征，世界首位不可逆性致盲性眼病。在中国，原发性青光眼中以原发性闭角型青光眼（PACG）居主要地位。PACG的治疗原则主要采用手术治疗。PACG患者一般为中老年人，泪液分泌功能本身就存在年龄相关性下降，眼表稳定性较差，长期使用抗青光眼药物或进行手术治疗后更容易发生眼表功能异常，造成眼部不适。同时，干眼综合征亦可能引起视功能障碍，降低患者生活质量。

本研究旨在评估超声乳化白内障摘除术、超声乳化白内障摘除联合房角分离术、超声乳化白内障摘除联合小梁切除术对患者眼表的影响，从而在围手术期注意保护眼表，提高患者术后生活质量。

1.象与方法

1.1.象

纳入标准：①自愿接受手术且无手术禁忌证。②对采取的手术方式、术后用药方案以及需进行的检查均知情同意。③能够按规定时间来院随访。排除标准：①有眼睑、眼表疾病及眼外伤史。②有眼部手术史。③有配戴角膜接触镜史。④除入院近 2周内，还有近期持续3个月以上的眼局部及全身用药史。⑤有角膜内皮失代偿者。⑥合并有影响泪膜稳定性及泪液分泌的其他全身疾病者。⑦其他原因：患者未定期复诊完善相关检查，术后出现并发症如术后高眼压等均排除。

收集2019年6月至2020年6月在青岛市市立医院眼科中心就诊并符合纳入和排除标准的PACG合并白内障患者92例（118眼）。其中行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术32例（40眼）为A组，行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入联合房角分离术30 例（38 眼）为B组，行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入联合小梁切除术（即青白联合手术）30例（40眼）为C组。手术方式选择参照2014 年青光眼学组制定的《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》。

1.2.法

3 种手术均由同一位经验丰富的眼科医师完成。术后常规滴10 g/L醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d，左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药）4 次/d，用药1 个月。采用Keratograph 5M眼表综合分析仪检测非侵入性首次泪膜破裂时间（Noninvasive first tear break up time，NIF-BUT）、非侵入性平均泪膜破裂时间（Noninvasive average tear film break-up time，NIA-BUT）、泪河高度（Tear meniscus height，TMH）、睑板腺缺失评分。检查时，受检者下颌置于仪器的颌托上，调节高度使受检者双眼对准placido环，嘱其注视圆环中央红色灯，眨眼2次后睁眼并快速进行检查。行睑板腺检查时还需翻转眼睑暴露睑结膜面，待睑板腺呈现清晰影像后拍摄图像并保存，操作完成后嘱受检者闭目休息。间隔10 min重复检查。每眼查3次，取平均值。

CochetBonnet角膜知觉计（法国，Luneau SA公司）检测角膜知觉（Corneal perception，CP）。检查前嘱受检者勿使用表麻药物或刺激性药物，测量位置为角膜中央区直径为4.0 mm区域。端坐位，双眼平视正前方，检查者用纤维末梢接触其角膜中央，患者出现眨眼动作为阳性。检查时从最长长度开始，每次递减5 mm，直到患者有阳性反应为止，重复3次，取平均值。

基础泪液分泌试验（SchirmerⅠtest，SⅠT）检测基础泪液分泌情况。术眼表面麻醉后将试纸放在下睑中外1/3交界处结膜囊内，嘱受检者闭眼5 min，测量被浸湿的试纸长度。以上所有检查均由同一名检查者完成（对患者分组不知情）。

观察术前1 d及术后3 d、1周、1个月、3个月患者的NIF-BUT、NIA-BUT、TMH、睑板腺缺失评分、SⅠT、CP的情况。

1.3.计学方法

非随机回顾性平行对照研究。采用SPSS 25.0软件行统计学分析。对3组患者手术前后不同时间的定量资料符合正态分布的用表示，采用重复测量方差分析，组内两两比较采用LSD-

检验，组间比较采用单因素方差分析。不符合正态分布数据的用

（IQR）表示，多组间比较用Kruskal-Wallis

检验。以

<0.05为差异有统计学意义。

2.果

2.1.本资料

3 组患者年龄、性别、术前眼表参数、手术时长具体情况见表1。

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time;TMH,tear meniscus height;MGL,meibomian gland loss;SⅠT,SchirmerⅠ test;CP,corneal perception.

3 组患者手术时长比较差异有统计学意义（均

<0.05）。3组患者年龄、性别、术前眼表参数、术前CP比较，差异无统计学意义（均

>0.05）。

2.2.组患者手术前后NIF-BUT和NIA-BUT比较

术后3 组间NIF-BUT和NIA-BUT比较差异均有统计学意义（NIF-BUT：

=96.16，

<0.001；

=4.49，

=0.013；

=9.17，

=0.013；NIA-BUT：

=138.34，

<0.001；

=17.87，

<0.001；

=12.37，

<0.001）。术后各时间点3组间NIF-BUT和NIA-BUT的变化程度[变化程度=（术后-术前）/术前]相比较，C组变化程度明显大于B组和A组（

<0.001），A组和B组间NIF-BUT和NIA-BUT的变化程度比较差异无统计学意义。术后各时间点，C组的NIF-BUT和NIA-BUT与术前相比均明显下降（均

<0.05）；术后3 d、1周，A、B组的NIF-BUT和NIA-BUT与术前相比均下降（均

<0.05），术后1个月恢复至术前水平。见表2—3。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as means±standard deviations or (IQR)Rates of change (%)=(BUT-BUT)/BUT.BUT,postoperative tear break up time;BUT,preoperative tear break up time;NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A,<0.05;,compared with Group B,<0.05.

2.3.组患者手术前后TMH比较

术后3 组间的TMH 比较差异均有统计学意义（

=4.02，

=0.004，

=0.77，

=0.467；

=4.15，

<0.001）。术后3 d、1周，C组分别与A组、B组TMH变化程度比较，差异均有统计学意义（H=-27.16、-27.57，均

<0.05；H=-34.68、-24.46，均

<0.05）。术后各时间点，A组、B组TMH同术前比较差异均无统计学意义（均

>0.05）。术后3 d、1 周，C组TMH较术前增加（

=-7.00、-5.64，均

<0.05），术后1个月恢复至术前水平，见表4—5。

Data were expressed as means±standard deviationsTMH,tear meniscus height;SⅠT,SchirmerⅠtest;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOLgoniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as (IQR).Rates of change (%)=(TMH-TMH)/TMH;rates of change (%)=(SⅠT-SⅠT)/SⅠT.TMH,postoperative tear meniscus height;TMH,preoperative tear meniscus height;SⅠT,postoperative SchirmerⅠtest;SⅠT,preoperative SchirmerⅠtest;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

2.4.组患者手术前后睑板腺缺失评分比较

术后3 组间的睑板腺缺失评分比较差异均有统计学意义（

=36.27，

<0.001；

=0.11，

=0.892；

=17.00，

<0.001）。术后3 d至1个月，3组的睑板腺缺失评分有所增加，与术前比较差异均无统计学意义（

>0.05），在术后3个月C组睑板腺缺失评分较术前明显增加（

=-9.48，

<0.001），术后3 个月A组、B组睑板腺缺失评分与术前相比差异均无统计学意义（

>0.05），见表6。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

2.5.组患者手术前后基础泪液分泌比较

术后3 组间的基础泪液分泌量比较差异均有统计学意义（

=5.44，

<0.001；

=3.32，

=0.040；

=4.27，

<0.001）。术后3 d、1 周，C组与A组、B组相比，差异有统计学意义（

=-20.53、-23.41，均

<0.05；

=-29.65、-28.97，均

<0.05）。术后各时间点A、B组同术前相比差异均无统计学意义（均

>0.05）。术后3 d、1周，C组同术前相比增加（

=-7.16、5.62，均

<0.05），在术后1个月恢复至术前水平，见表4—5。

2.6.组患者手术前后CP比较

术后3组间CP比较差异均有统计学意义（

=221.52，

<0.001；

=1.85，

=0.040；

=7.96，

<0.001）。术后3 d至1个月，3组CP变化程度比较差异均有统计学意义，C组变化程度明显大于A组和B组（均

<0.001），A组与B组变化程度比较差异均无统计学意义（均

>0.05）。术后3 d、1周，A、B组CP较术前降低（A：

=14.29、12.03，均

<0.05；B：

=16.60、12.53，均

<0.05），术后1个月开始恢复至术前水平。术后3 d至1个月，C组较术前降低（

=20.87、17.63、9.11，均

<0.05），术后3个月恢复至术前水平，见表7—8。

Data were expressed as means±standard deviations or (IQR)Rates of change (%)=(CP-CP)/CP.CP,postoperative corneal perception;CP,preoperative corneal perception.Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

3.论

许多眼部手术在治疗眼病的同时，可能影响患者眼表及泪膜的生理功能，术后引起干眼症的发生。抗青光眼术后眼表泪膜稳定性失衡，出现干眼症状是由各种原因造成的。本研究发现白内障组或联合房角分离组二者对眼表的影响程度无明显差异，且2组NIF-BUT、NIA-BUT和CP在术后3 d、1 周降低，在术后1 个月可恢复至术前水平。青白联合组术后NIF-BUT和NIA-BUT相比术前下降，至术后3个月未恢复至术前水平，CP在术后3 d、1周、1 个月下降，术后3 个月恢复至术前水平。青白联合组相比其他2 组，其变化程度更大。有研究发现青白联合手术和白内障手术相比，前者对泪膜影响较大，这与我们的研究结果一致，引起这种变化的因素很多。青白联合手术时间明显长于白内障手术、白内障联合房角分离手术，眼表由于长时间暴露在显微镜灯光下，会加重干眼。Ipek等认为术中显微光暴露是眼科手术后出现干眼的潜在因素，可能是显微镜灯光照射产生活性氧，导致角膜和结膜上皮失活，结膜鳞状上皮化生，杯状细胞密度下降，从而导致泪膜稳定性下降，眼表微环境稳态失衡。任何手术切开角巩膜破坏该处神经纤维网，都会引起角膜知觉下降，保护性眨眼反射迟钝，角膜上皮湿润次数减少，角膜伤口愈合减慢，以及泪流动力学改变等，产生一系列并发症。青白联合手术除透明角膜切口完全离断角膜神经外，巩膜切口也破坏部分角膜神经，这些手术切口进一步破坏了角膜神经丛的完整性，导致泪膜稳定性下降，因此我们的研究中青白联合手术对BUT和CP的影响明显大于其他2组。同时，早期手术切口和隆起的滤过泡改变了角膜表面的光滑弯曲度和规整性；隆起的滤过泡还会干扰瞬目功能，从而影响滤过泡邻近区域的泪膜分布，导致泪膜稳定性下降，引起局部角膜干燥和上皮缺损。此外，青白联合术后炎症反应比其他2组更严重，大量炎症因子改变眼表微环境，降低泪膜稳定性。Liu等研究证实，在干眼患者的泪液中IL-17A和IL-6浓度升高，其与BUT、SⅠT、杯状细胞密度显著相关。

我们的研究发现白内障组或联合房角分离组二者对TMH、SⅠT的影响程度无明显差异，且手术前后无明显变化；青白联合组在术后3 d、1 周TMH、SⅠT明显高于术前，在术后1 个月恢复至术前水平。这可能与青白联合组术后早期明显的眼表充血、眼部炎症反应导致泪液大量分泌有关，当充血及炎症反应逐渐消退后，基础泪液分泌可恢复至术前水平。Zamora等发现白内障术后短期内泪液分泌量减少，与我们的白内障组研究结果不同，可能是双方手术主切口位置不同，前者在180°（右眼颞侧，左眼鼻侧）处行透明角膜主切口，而本研究主切口位置在11 点位，前者主切口位置更易离断角膜神经主干，引起反射性泪液分泌量减少、瞬目减少和眨眼间歇延长，影响泪膜重建，导致泪液蒸发量增加。

睑板腺功能障碍（Meibomian glanddysfunction，MGD）是白内障术后干眼的一个病因。El Ameen等研究发现超乳术后1、3个月时睑板腺缺失程度同术前相比差异有统计学意义，但它们的结构变化是轻微的，白内障手术主要恶化了睑板腺的功能表达，其结构变化可能更多地归因于慢性MGD所致的病理生理基础，而不是手术的短期效果。本研究发现白内障组或联合房角分离组睑板腺缺失评分手术前后无明显变化，且二者对睑板腺缺失评分的影响无明显差异，青白联合组在术后3个月开始出现睑板腺结构明显缺失，可能是由于睑板腺靠近滤过泡，二者长期接触摩擦，使得睑板腺数量减少，进一步加重干眼的症状。

本研究存在的不足之处：①样本量较小，术后随访时间点较少，需继续收集数据，观察手术的长期影响。②本研究仅观察了睑板腺形态结构的变化，缺少反映睑板腺功能相关的指标。③评估眼表的参数较少，可增加一些检查指标如：眼表疾病评分、角膜荧光素染色评分、泪膜的渗透压，以及结膜印迹细胞学检查等。

为保护患者眼表功能，在手术前后需做到以下几点：①避免围手术期及术后药物的过度使用：对眼表情况不佳的患者，在保证药物治疗效果的前提下，应减少药物种类及使用频率、时长。②提高技术，缩短手术时长，动作轻柔，减少不必要的机械损伤。③与患者有效沟通，倾听诉求，提高患者依从性。

虽然抗青光眼手术均不可避免地对眼表造成损害，但在临床工作中是治疗青光眼必不可缺的手段。目前，人们对生活质量要求的提高，对青光眼治疗的要求不再是单一对眼压的控制，而是对治疗后视觉质量和生活质量的改善与提高，及时发现术前、术中、术后患者眼表功能的异常并正确处理，对改善青光眼患者术后的眼部舒适度，减少术后并发症，提高生活质量有重要意义。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

霍蒙蒙：课题设计、收集数据及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王琇：参与课题设计，参与数据收集，修改论文。高雪、杨云鹏：参与收集数据，参与编辑部修改意见的修改。姜霄晖：参与课题设计，文章审阅修改