改良双腔气囊尿管滴注法对肝性脑病患者保留灌肠操作肠液溢出、肛管滑脱及治疗效果的作用

刘娅 罗丹 董梦醒 许淑静 徐遥遥 孟莹

1徐州市中心医院 221000；2南京中医药大学护理学院 南京医科大学徐州临床医学院 221000

肝性脑病(HE)是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。HE的发病机制较为复杂，常见学说有氨中毒学说、炎性反应学说、神经递质改变学说及锰中毒学说等，其中以氨中毒学说最为重要，临床治疗基本也是以加快患者体内氨的转化与代谢进而控制高血氨症为治疗原则。由于肝脏是体内氨代谢与分解的主要场所，肠道来源的血氨毒素首先在肝脏代谢清除，但在肝功能衰竭及门-体分流异常的情况下，其绕过肝脏直接进入体循环，最终穿过血-脑脊液屏障进入脑中，进而导致精神症状。目前，我国临床常用治疗方法为使用白醋保留灌肠，通过酸化肠道、减少肠道氨的吸收及降低血液中氨的浓度达到治疗目的。但由于患者神经系统功能失调，导致肛门括约肌松弛，灌肠时会出现边灌边外溢的情况，致使白醋不能保留至足够的时间。而白醋的保留时间直接关系到灌肠的疗效，保证白醋灌肠液的保留效果，纠正氨中毒，对于救治肝性脑病患者来说至关重要。本研究将改良双腔气囊尿管滴注法应用于肝性脑病患者保留灌肠中，探讨其临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年2月至2019年10月徐州市中心医院收治的肝性脑病患者60例，随机数字表法分为实验组和对照组，各30例。实验组男26例，女4例；平均年龄(54.73±10.46)岁；其中乙肝肝硬化23例，丙肝肝硬化4例，其他疾病3例；Child-Pugh分级：A级6例，B级22例，C级2例。对照组男25例，女5例；平均年龄(56.21±10.57)岁；其中乙肝肝硬化24例，丙肝肝硬化4例，其他2例；Child-Pugh分级：A级7例，B级19例，C级4例。两组患者性别、年龄、病因及Child-Pugh分级等基本资料差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。纳入标准：①年龄18～65岁；②符合肝硬化与肝性脑病相关诊断标准；③治疗依从性良好，能耐受灌肠治疗；④家属知情本研究并签订知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺、肾等脏器功能损伤；②合并代谢性疾病、颅内病变或恶性肿瘤等疾病。

1.2 方法

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2

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对照组 患者接受常规治疗与护理，采用传统保留灌肠法治疗，灌肠液为白醋50 ml+0.9%NS 200 ml，患者取左侧卧位，臀部抬高10 cm，插入深度15～20 cm，缓慢灌入药液，灌毕嘱咐患者平躺卧床休息。

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实验组 患者应用改良双腔气囊尿管滴注法，其他治疗与护理措施均与对照组相同，灌肠装置采用已获专利的滴注式灌肠装置(ZL 2017 2 0447833.1)，该肛管为硅胶材质，头端带有气囊，内芯置有引导钢丝，后端连接一次性滴注式灌肠袋，具体操作步骤：①患者排空大便后，取左侧卧位并屈膝，首先充分润滑全段肛管，随后以引导钢丝为支撑，将气囊肛管自肛门插入，肛管置入15 cm后边旋转边插入，直至插入至乙状结肠处(25～30 cm)，回撤引导钢丝，气囊腔注入空气，待气囊直径达到3.5～4.0 cm后(约注入15 ml空气)，回牵肛管，并严密监测患者面色与病情变化，询问患者实际感受，若患者出现强烈不适应停止操作或进行适当调整，感觉到气囊卡在乙状结肠末端(结肠肠腔最狭窄处，约2.5 cm)后，开始滴注灌肠液，并根据患者耐受情况合理调节滴速与灌入量，同时辅以按压患者肛门口，利用气囊将灌肠液堵在结肠内，以防止肠液溢出、肛管滑脱、延长白醋保留时间。②白醋灌肠液滴注完毕后，缓慢旋转患者体位：左侧卧位→俯卧位→右侧卧位，注意动作轻柔、舒缓，防止肠液漏出，每种体位持续时间约10 s，以保证整个结肠腔充满白醋液，促进白醋作用的发挥，并嘱咐患者保持右侧卧位、不可随意变换体位。

1.3 观察指标

①统计两组患者肠液溢出率、灌肠过程中肛管滑脱率及治疗有效率。治疗效果评价时间为灌肠治疗7 d后，评价标准：①显效：意识清晰，昏睡或昏迷症状、精神紊乱以及行为异常均基本消失，血氨恢复至正常水平；②有效：意识出现明显的改善，昏睡或昏迷症状、精神紊乱以及行为异常等有一定程度的改善；③无效：临床症状和体征均无明显改变；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布计量资料用表示，采用

t

检验；计数资料用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

检验。

P

<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者操作成功率

实验组肠液溢出率与肛管滑脱率分别为13.33%、3.33%，对照组分别为53.33%、36.67%，两组相比差异有统计学意义(

P

<0.05)。

2.2 两组患者治疗有效率

应用改良双腔气囊尿管滴注法后，实验组治疗总有效率高于对照组(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗有效率〔(%)〕

组别例数显效有效无效总有效率实验组3020(66.67)7(23.33)3(10.00)27(90.00)对照组308(26.67)12(40.00)10(33.33)20(66.67)χ2值4.812P值0.028

3 讨论

降低血氨是肝性脑病的治疗重点，氨的产生部位主要在结肠，肠内氨的吸收取决于肠内pH值，当pH值>6时，生成的NH大量吸收，血氨增加；pH值<6时，以NH形式随粪便排出体外，血氨降低。白醋灌肠治疗能有效降低患者肠腔内pH值，促进氨的排出，但患者神经系统功能失调，导致肛门括约肌松弛，灌肠时会出现边灌边外溢的情况。相关研究指出，肝性脑病患者保留灌肠治疗中灌肠液外溢发生率可达73.3%，白醋不能保留至足够的时间，从而影响治疗效果。因此，探讨一种更为有效的灌肠方法，改善灌肠过程中肠液溢出情况，降低肛管滑脱率，保证药物保留足够时间，对提升治疗效果具有重要意义。

目前，国内研究大多针对不同灌肠药液，如中药、乳果糖等灌肠药液，但灌肠装置、灌肠时患者体位及灌肠插管深度都会对灌肠效果造成一定影响。对于保留灌肠插管深度，国内相关临床研究多为20～25 cm、25～30 cm或>30 cm，赵玲研究指出，肝性脑病采用25～30 cm深度肛管插管药物保留灌肠的时间优于传统插管深度，能够有效促进药物在肠道的吸收。周俊等对保留灌肠插管深度对延长灌肠液在肠内保留时间的Meta分析研究也指出，增加保留灌肠插管深度可延长灌肠液在肠内的保留时间，建议临床中保留灌肠插管深度应>25 cm；同时该研究指出当插管深度>30 cm时，多数患者会有腹痛、便意等不适，建议在插管深度>25 cm的前提下进一步探讨一种既能有效延长灌肠液在肠内保留时间，又能减轻患者不适感，且不会增加操作难度的插管深度。因此，考虑到较重的肝性脑病患者不能让完全表达自身感受，为尽量延长灌肠液在肠内保留时间，本研究在不引起或加重患者不适感的前提下，将插管深度调整至25～30 cm，相比常规插管深度增加了10～15 cm，而引导钢丝能有效支撑材质较为柔软的肛管，使其达到插入深度；同时考虑到乙状结肠末端仅2.5 cm，因此将气囊肛管自肛门插入至乙状结肠处，通过向气囊腔注入空气，使气囊直径达到3.5～4.0 cm，此时气囊卡在乙状结肠末端，滴注灌肠液后，气囊可将灌肠液堵在结肠内，从而防止白醋灌肠液外溢与插管滑脱，并延长保留时间；连接滴注式灌肠袋，可以调节滴速、控制压力，相较常规灌肠方法，能有效延长白醋作用时间，有利于肠黏膜的充分吸收。对于灌肠时的体位，孙雅丽等改进先左侧再右侧的体位后，治疗有效率由原来的不足50%上升至86%；芦红霞等也指出，取左侧卧位灌肠后再取右侧卧位，能显著降低漏液发生率，提升治疗效果。本研究为进一步证实先左后右的卧位科学性，灌肠液中加入钡剂，在X线下观察显示钡剂从直肠顺利进入乙状结肠、降结肠、脾区结肠、横结肠，钡剂远端可达肝区结肠。因此，本研究中患者灌肠时先取左侧卧位，灌毕旋转患者体位至俯卧位，最后取右侧卧位，使灌肠液充满结肠腔。

本研究所采用改良双腔气囊尿管滴注法利用灌肠装置独有的带引导钢丝的肛管，可以将较软的硅胶肛管插入25～30 cm至较深的乙状结肠部，利用乙状结肠末端肠腔最狭细的部位，将肛管的气囊充气后卡在此处，滴注灌肠液后，药物被气囊堵在肠腔内，防止了药物外溢，延长了药物保留时间；同时在灌肠后，通过旋转患者体位，并辅以按压手法，使灌肠药物达到整个结肠，解决了肝性脑病伴肛门括约肌松驰患者灌肠药物外溢、不能保留至所需时间的临床难题，增加了疗效。本研究结果显示，实验组肠液溢出率与肛管滑脱率明显低于对照组，治疗总有效率高于对照组。说明肝性脑病患者保留灌肠中改良双腔气囊尿管滴注法的应用能有效降低患者由于括约肌松弛而导致的肠液溢出及肛管滑脱，使灌肠药物能充分达到整个结肠，并达到足够保留时间，促进肠黏膜对白醋的吸收，从而提升治疗效果。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突