互联网+系统化干预管理对脑损伤高危儿神经发育的影响

董梅花 解红文 王正新 王雯 孙娟 赵静

镇江市妇幼保健院 212001

高危儿指已经发生或可能发生为重大疾病而需要监护的新生儿〔1〕。随着围产医学的发展及新生儿重症监护水平的不断提高，高危儿存活率大幅度提高，但脑瘫、智力低下、精神行为障碍等发育异常的发生率亦有增高趋势〔2〕，严重影响高危儿后期生存质量，给家庭、社会带来沉重负担。如何早期规范干预管理脑损伤高危儿，提高其智力发育水平，降低脑瘫发生率成为亟待解决的问题。自2017年12月国家卫生计生委和国家中医药局发布了《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》，该行动计划明确了以“互联网+”为手段给患者提供实时、便捷、优质的医疗服务，在改善就医体验和提升患者就医“获得感”等方面将发挥巨大的作用〔3〕。应用互联网+对脑损伤高危儿进行规范化的早期干预管理，减少伤残的发生，已成为医学界乃至社会各界共同关注的焦点。该院研发的手机APP平台(孕乐宝平台)是以新生儿危急重症救治中心为支撑，提供分级诊疗、双向转诊技术服务的移动平台，该平台通过先进的信息技术和远程的通信手段为辅助工具，为不同区域的医疗机构之间、新生儿科医生及救治中心与患儿家长之间建立联系，是集现场急救、转运、通信和培训为一体的特殊的医疗服务系统，并通过有计划地对家庭、基层医院中的危重新生儿进行病情会诊、急救指导、就地抢救，待病情稳定后再转至救治中心高级NICU进一步治疗。该院2016年7月应用孕乐宝平台对脑损伤高危儿进行系统化早期干预管理，收到较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月镇江市妇幼保健院新生儿重症监护病房(NICU)收治的足月高危新生儿198例。纳入标准：①出生48 h内入院，住院日数≥14 d；②胎龄≥39周，出生体重≥2 500 g；③出生第7～14天新生儿行为神经评分≤35分；④自愿参与本研究者。排除标准：①研究期间家长要求出院或新生儿死亡；②新生儿有先天性遗传性疾病，如先天性心脏病法乐氏四联症、21-三体综合征；③不愿参与本研究者。所有家长均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1对照组 患儿按现有镇江市新生儿救治转运模式，参照《中国新生儿转运指南(2013)》的标准进行。①标准的院外转运和救治：救治中心有2条专线电话和1部移动电话，转运人员24 h值班，由新生儿专业主治医师，主管护师以上人员和专业救护车司机组成救护和转运小组。接转运通知后10 min内到达转运处集结。转运人员到达前基层医院与救治中心保持电话畅通，填写新生儿转运单，告知家长转运风险，稳定患儿病情。转运人员到达转运地后，运用新生儿危重病例评分法进行对新生儿进行评估，如有需要先进行转运前救治。转运中观察新生儿的生命体征，给予相应的处理，填写转运途中记录单。到达救治中心前30 min电话通知NICU，告知新生儿病情，准备必要的抢救设备和药品。到达救治中心后，由绿色通道直接进入NICU进行救治，转运人员与值班人员进行新生儿详细资料的交接，并运用危重病例评分法进行评分。新生儿根据病情给予救治。②标准的院内转运：接到产房通知新生儿出生时有异常情况需要协助，救治中心医生协助落实“黄金1小时”管理〔4〕，并将新生儿转运至NICU救治。住院期间按新生儿护理常规护理；出院前进行出院前指导，家长以自愿方式接受早期干预知识健康教育；新生儿出院后1 w内进行电话随访，婴儿满3、6、12、18个月时，电话联系家长带子女来院复查评定。对评定时出现早期脑瘫症状者遵家长意愿，可入院进行综合康复，或指导家庭康复。

1.2.2干预组 实行“互联网+系统化早期干预模式”对本区域内危重新生儿进行救治。具体方法如下：(1)启动 MDT一体化的管理策略：首先成立“儿童危重团队”的多学科协作医护小组，分别由专科医生、专科护士、专职转运人员、儿童保健医生、心理科医师以及康复科医师等组成，由专科护士作为小组的联络员。在新生儿危急重症救治中心的基础上引入网络即时通信技术(孕乐宝APP软件平台)，并且对二级和基层医疗机构人员进行孕乐宝APP软件使用培训。培训内容包括危重新生儿救治中心支持下区域协同救治的方法和流程、孕乐宝使用的方法、常见问题的解决、资料采集的规范、新生儿随访的数据录入等。所有相关医护人员下载并加入孕乐宝平台。有关危重新生儿的信息如远程协助救治，转运等均有消息提醒。(2)制定系统化的院前区域间转运及协同救治流程：① 基层医疗机构有危重新生儿需要转运时，电话联系救治中心并将转运信息录入孕乐宝中。转运的方法及危重新生儿评分同对照组。② 基层医疗机构有危重新生儿需要远程协助救治时，电话联系救治中心寻求医护人员协助救治。新生儿的协助救治在孕乐宝APP平台进行，双方医护人员的语音、信息等协助内容上传到云端存档。新生儿的检查、检验结果，新生儿全身状况，给予的救治措施等拍成照片或视频通过孕乐宝传输给救治中心服务平台。对收集到的资料对新生儿进行全面评估和院内的会诊，最后给予新生儿最合适的治疗方案。新生儿在当地医院治疗直至疾病痊愈。住院期间如有需要可再次进行远程协助救治，到基层医疗机构出诊或转运。③ 转诊医院之间保持信息畅通，转运的新生儿的诊断、治疗、护理、结局等录入孕乐宝软件，对基层医院等通过电话或孕乐宝反馈，并解答其疑问。(3)制定系统化的院中的转运及协调救治流程：① 产房或手术室新生儿需要救治，打电话到救治中心通知专业医生，新生儿出生后根据新生儿情况给予“黄金1小时”管理。待新生儿病情稳定适合转运后，专业医生协同转入新生儿科治疗。② 危重新生儿院内救治实行“黄金1小时管理”。具体方法为：新产儿入室后对体温不升的新生儿给予保暖复温，如使用保鲜膜，头戴一次性帽子减少散热；心电监测；尽快进行血气分析、血糖检测，必要时床边摄片，根据结果给予呼吸机辅助治疗；尽早开放静脉通道补液，给予液体输入；根据病情在入院后1 h内使用肺表面活性物质。(4)制定系统化的出院后的危重新生儿互联网干预流程：① 新生儿治愈出院后对其进行跟踪随访。在救治中心出院的新生儿由该院儿童危重症团队联合社区进行家庭访视；在当地医院救治出院的新生儿在该院儿保科医生指导下由社区进行家庭访视。该院家庭访视的人员由新生儿工作经验或儿保科医生组成，经过统一的培训，分别在出院3、6、12、18个月进行家庭访视。出生3个月起家庭访视的内容：使用自制危重新生儿护理技能调查表对家长知识进行评估，评估内容包括语言、运动、感官刺激、认知及社交训练等，对家长不足的知识进行指导，危重新生儿纠正胎龄1个月后给予神经运动发育采用52项神经行为测定。危重新生儿纠正胎龄6个月后给予智能发育筛查采用DST智能发育筛查。脑瘫的诊断标准：采用《实用儿科学》的诊断标准，52项神经行为测定和CT进行诊断。将收集到的数据录入孕乐宝中，记录到新生儿的个人档案中。对有生长、神经和智能发育异常的新生儿转儿保科进行干预，并持续随访观察效果。②家长愿意接受孕乐宝平台提供的系统化早期干预管理，即按医院-家庭早期干预管理模式的执行〔5〕。主要内容有：①在院干预：由新生儿科护士执行，给予丰富环境干预法〔6〕，如视听刺激、抚触、按摩、婴儿被动体操等。②健康教育：对家长进行多媒体集中授课，每周1～2次，内容包括新生儿基础护理知识；高危儿异常情况观察，吃奶、睡眠、反应、身体姿势或肌张力改变等；高危儿远期危害、定期随访的必要性；早期干预理论及操作技能等。出院前1 d入住新生儿母婴同室，同护士以一对一模式指导并检查家长掌握早期干预操作的情况。③家庭干预：由经过培训的高危儿家长执行，除新生儿期干预内容外，随月龄在孕乐宝平台增加给予主动抬头、诱导翻身、手口眼协调、坐位平衡训练视频等。④随访评定：6个月以前每月1次，6～12个月每2个月1次，12～18个月每3～6个月按时来院复查评定，并将评定结果录入孕乐宝平台数据库，对评定发现肌张力、原始反射、运动姿势异常等早期脑瘫症状者，入院行综合康复治疗并延长随访时间。

1.3 疗效评定

所有患儿均由高危儿管理中心专科医师执行评定。①神经心理发育评定:28 d内用鲍秀兰等编制的新生儿行为神经测定法(NBNA)评定，得分≤35分为异常。满2个月后采用婴幼儿智能发展量表(the Child Development Center of China，CDCC)测定MDI、PDI。评价标准：≥130分为非常优秀，120～129分为优秀，110～119分为中上，90～109分为中等，80～89分为中下，70～79分为临界状态，≤69分为智力缺陷。②肌张力评定:肌张力检查主要从肌肉硬度、伸展度、关节角度及活动肌张力四个方面进行综合评定，结果分为正常和异常(增高、低下、不稳定)。以内收角、腘角、肩外展角、肘伸展角、足背屈角的角度为客观指标。各年龄段各角度均有具体的参考值〔7〕。肌张力异常率=肌张力异常患儿例数/该组患儿总例数×100%。③原始反射评定：在相应月龄具有一项或多项原始反射缺如、残存或出现病理反射为异常。原始反射异常率=原始反射异常患儿例数/该组患儿总例数×100%。④脑瘫评定:早期脑性瘫痪评定及脑性瘫痪诊断及分型参照李晓捷等〔8〕脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型判断。比较两组高危儿3、6、12、18月龄时原始反射异常、肌张力异常发生率；以及6、12、18月龄时两组MDI、PDI及脑瘫发生率的差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组高危儿一般资料

两组胎龄、性别、出生体重、疾病种类及严重程度等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料

2.2 两组高危儿各阶段MDI、PDI水平

干预组高危儿6、12、18月龄时MDI、PDI均明显高于对照组(P<0.01或P<0.001),且两组不同月龄MDI比较，差异显著性呈增大趋势。见表2。

表2 高危儿各阶段MDI、PDI比较

2.3 两组高危儿各阶段原始反射情况比较

3个月时，两组原始反射异常率比较差异无统计学意义(P>0.05)。从6个月起，干预组各阶段(6、12、18个月)原始反射异常率均明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.4 干预组和对照组高危儿各阶段肌张力改变情况比较

3个月时，两组肌张力异常率比较差异无统计学意义(P>0.05)。而从6个月起，干预组各阶段(6、12、18个月)肌张力异常率均明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.5 两组高危儿各阶段脑瘫发生率比较

干预组高危儿在6、12、18月龄时脑瘫发生率均明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组原始反射异常率、肌张力异常率、脑瘫发生率〔n(%)〕

3 讨论

3.1 孕乐宝平台干预管理提高了家长的认知度

健康教育是孕乐宝平台早期干预的重要环节。通过孕乐宝平台提供的专业的培训视频及资料，让家长认识脑瘫的早期表现，及时发现预警信号，为早期诊断提供依据；掌握干预方法，配合家庭训练，有助于提高康复效果〔9〕。

3.2 应用孕乐宝平台干预管理有助于促进脑损伤高危儿神经发育，提高智力发育水平 孕乐宝平台专业的神经行为评估为早期干预提供科学依据

NBNA操作简便、无损伤、灵敏度高、对预后有较高的预测价值〔10〕，已在临床广泛应用。反射检查也是发现早期脑损伤的重要指标。原始反射缺如或残存，多是脑损伤后大脑机能低下的表现。研究发现，在病情稳定的情况下愈早进行干预效果愈好〔11〕。因为婴儿早期是大脑发育最快的阶段，未成熟脑具有较强的可塑性。给予丰富环境刺激能够促进神经细胞轴突和树突的形成及神经纤维的髓鞘化，促进脑损伤功能恢复〔12〕。另有研究认为，早期干预应持续至婴儿后期，且时间越长效果越好〔13〕。有计划、系统的、多学科结合的干预管理模式可明显提高早期干预效果〔14〕。本研究实施孕乐宝平台的干预管理，保证了干预的早期、连续、长期性以及干预方法的规范化。促进了脑损伤修复进程，使大脑机能较快得到恢复，同时也增加了家长促进患儿康复的信心。本研究显示，6月龄后干预组原始反射异常率明显低于对照组，智力发育指数、运动发育指数明显高于对照组。说明该平台管理比传统方法更能有效地利用现有医疗资源，使危重患儿得到更好的诊疗和监护，从而有效的降低新生儿病死率和致残率。

3.3 孕乐宝平台干预管理降低脑瘫发生率

孕乐宝平台的干预管理有助于促进早期脑瘫患儿正常化、降低脑瘫发生率。脑瘫是脑损伤后严重的神经系统并发症，具有致残性，过去认为脑瘫是不治之症。近年来研究结果表明，如果能早期诊断、早期治疗，除极严重者外，大部分均可正常化〔15〕。提高家长对脑瘫的认识，并积极配合医护人员有效地早期干预是预防和治疗脑瘫的关键。调查发现，大部分家长缺少小儿脑瘫的基本常识，对高危儿出现头明显后仰、下肢硬性伸展认为是“身体健壮”；对3个月后仍竖头不稳、俯卧不能抬头则认为是身体差或“缺钙”。90%的家长在儿童初诊为脑瘫时持否认态度〔16〕。认为脑瘫无法治疗，采取放弃或消极等待，错过最佳治疗时机。定期随访、专业评定是早期诊断的保证。本研究发现，3月龄评定时，两组高危儿肌张力异常发生率均较高，干预组及时给予针对性训练，肌张力改变得到控制，并逐步趋于正常化；而对照组由于缺乏专业人员督导、训练方法不正确、不连续；或没能引起家长重视，肌张力改变持续存在，异常姿势逐渐固定，最终形成永久的神经系统后遗症。本组研究中，干预组较早给予专业训练，至18个月时，只有1例重度HIE患儿遗留双下肢肌张力增高，行走时呈尖足步态；对照组遗留8例肌张力异常。其中肌张力增高5例(2例为痉挛性四肢瘫、3例患儿均为重度窒息伴HIE)，3例为痉挛型双瘫(1例为宫内感染、1例为新生儿脑炎、1例为重症肺炎伴呼吸衰竭)；活动肌张力异常2例，为不随意运动型脑瘫(2例均有胆红素脑病病史)；肌张力低下1例(新生儿期持续低血糖)。孕乐宝平台的干预管理通过系统监测、早期诊断、正规康复可以使部分早期脑瘫患儿正常化，大大降低脑瘫发生率。这种系统化的早期干预将医院与家庭密切联系起来，不仅显著提高干预效果，并且缩短住院治疗时间，减轻了家庭经济负担。同时促进亲子关系，有利于高危儿身心全面康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突