音乐疗法在慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康复中的研究进展

时明慧， 杨 汀

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，严重危害人类健康，影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。我国慢阻肺发病率仍呈现高发态势，“中国成人肺部健康研究”调查结果显示，我国20岁及以上成人慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上人群患病率高达13.7%，估算我国患者数近1亿。慢阻肺以持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状为特征，同时在进展过程中表现出广泛的共病性，常合并外周肌肉功能障碍、心血管疾病、焦虑或抑郁、慢性呼吸疾病相关疲乏和认知障碍。因此，慢阻肺的管理目标是通过保持最佳肺功能来改善患者功能状态，并通过减轻症状和并发症来改善患者生活质量。与之相对应，呼吸康复强调全面评估患者病情后进行个体化综合干预，它包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理和心理状况，同时促进健康行为的长期坚持。尽管呼吸康复在提高慢阻肺患者生活质量、活动耐力、减少急性加重次数等方面的切实效果已被证实，并且慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)中也有明确的建议，但在世界范围内的实施率依然很低。来自美国和加拿大的数据表明，只有不到5%的符合条件的慢阻肺患者接受过呼吸康复治疗。医疗体系层面，执行情况不佳的原因包括缺乏相关诊疗程序以及有资格的卫生专业人员数量不足，特别是在农村和偏远地区问题更加突出；患者层面，原因包括担忧自身的疾病无法从呼吸康复中获益，交通不便或社会支持不足导致的依从性不佳。为了解决执行不佳的问题，美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)于2015年发布的声明中呼吁创建“基于循证医学证据的、更容易被患者和付款人接受的新呼吸康复模式”。综上所述，考虑到新冠肺炎疫情管控等现实阻碍，探索一种居家环境下即可完成的、安全有效、患者依从性高且节约医疗资源的干预方式对现有的传统呼吸康复加以补充及改善是必要的。音乐，作为一种补充或替代疗法，在慢性呼吸系统疾病康复相关研究中受到越来越多的关注。它具有趣味性、低成本性，并且可以在社区或居家条件下实施。既往研究发现，被动音乐疗法(即听音乐)通过改善患者的情绪及心理状态，减弱患者呼吸费力的主观感受，降低呼吸驱动力，进而改善哮喘患者呼吸困难的症状。与之类似，音乐能有效缓解慢阻肺患者的呼吸困难和焦虑，提高其运动耐力。

1 音乐疗法的内容

音乐疗法属于“身心医学”范畴，因其具体内容与呼吸康复有所交叉，故被作为一种补充或替代治疗技术，越来越广泛地应用于呼吸康复的科学研究与临床实践中。音乐疗法总体分为两类，即通过主动或被动的方式改善临床现状。主动的音乐疗法一般指唱歌或演奏乐器，其中唱歌的应用更为普遍。被动的方式一般指于不同情境下聆听音乐，包括在运动训练过程中聆听音乐或在静息休息时聆听音乐。

2 音乐疗法在呼吸康复中的应用

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缓解呼吸困难症状，提高慢阻肺患者的体力水平 慢阻肺患者体力活动水平的降低与疾病进展、住院率和病死率的增加有关，促进体力活动是慢阻肺患者康复的重要目标之一。而在呼吸康复尤其是运动训练过程中，产生的以痛苦和不愉快为特征的呼吸困难、疲劳症状，是造成康复依从性不佳及训练强度不达标的重要原因之一，故亟需寻求一种缓解症状以使康复效果最大化的辅助治疗方式，音乐疗法便应运而生。目前已有多项研究证实运动过程中播放音乐能够通过转移注意力等方式，减轻患者呼吸困难的主观感受，使其更易坚持运动，从而促进呼吸康复效果，提高患者体力水平。在最初的研究中，研究者在患者徒步行走或进行上肢阻抗运动时播放音乐，发现经过一段时间的锻炼，可以显著提高患者的6分钟步行距离(6-minute walk distance,6MWD)或上肢肌力。我国台湾学者Liu等对上述音乐疗法进行了改进，对运动中播放的音乐节奏进行了更加具体的要求。递增往返步行测试(incremental shuttle walk test,ISWT)是除6分钟步行测试(6-minute walk test,6MWT)之外常用的场地步行测试。测试中，患者跟随外界提示音以递增步速行走，最终测定患者所能达到的最大步速以及总步行距离。根据ISWT发明者提供的说明，可以通过每例患者的总步行距离大致计算其峰值耗氧量故研究者先通过ISWT总步行距离来推算患者嘱患者以徒步步行作为康复训练方式，步行速度设定为80%对应的速度。同时，用该速度及相应公式推算出和步速一致的音乐节奏，嘱患者训练过程中播放音乐并跟随节奏行走。经过12周训练后患者的ISWT步行距离及Borg气促评分均得到显著改善，且效果持续到12个月随访期结束。该研究不仅进一步证实了音乐作为一种分散注意力的听觉刺激可以缓解患者运动过程中呼吸困难的症状，还巧妙地利用音乐节奏使患者保持运动强度，使患者康复受益最大化。近年来亦有越来越多的研究关注唱歌对于体力水平的影响。McNaughton等针对已经完成3个月呼吸康复的慢阻肺人群进行合唱训练。研究者组织28例慢阻肺患者每周在1名音乐治疗师和康复护士的指导下进行1 h的合唱训练，包括唱歌前后各5 min热身或整理时间，35 min的唱歌时间和15 min喝茶交谈时间。该研究进行了长达1年的随访发现，1年后6MWD较前增加了65 m。

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改善慢阻肺患者呼吸肌肌力和肺过度通气 探索音乐辅助呼吸康复对于慢阻肺患者肺功能影响的研究较少。目前研究表明，主动或被动的音乐疗法可以改善慢阻肺患者呼吸肌肌力和过度通气的状态，而对于其阻塞性通气障碍的影响仍需进一步探索。目前仅有1项慢阻肺相关的唱歌研究将呼吸肌肌力纳入结局指标。Bonilha等将30例中至重度慢阻肺门诊患者随机分配至持续30周的唱歌或手工课程。唱歌训练包括唱歌前的呼吸训练，即练习快速吸气和缓慢呼气。结果显示，只有唱歌组的最大呼气压(maximal expiratory pressure,MEP)有所改善，而手工组的MEP有所下降。第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV)是评价慢阻肺患者阻塞性通气障碍严重程度的指标。除此之外，近年来，残气量(residual volume,RV)、肺总量(total lung capacity,TLC)及深吸气量(inspiratory capacity,IC)常用来评价肺过度通气状况。Liu等和Ho等研究发现，从基线调查到干预12周结束，与对照组相比，干预组FEV无显著变化，而运动后IC的降低程度显著小于对照组[干预组(0.21±0.03)L，对照组(0.33±0.02)L，

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<0.001]，代表干预组的肺过度通气有明显改善。与之相似的是，上述提及的McNaughton等的研究亦记录了慢阻肺患者参与合唱活动后肺功能的动态变化情况，研究发现，4个月及12个月后，FEV均无明显变化；而4个月后，RV及TLC显著减少，但是该变化没有维持至12个月。Bonilha等通过随机对照试验发现，唱歌组和手工组慢阻肺患者治疗后的肺功能无明显差异，包括FEV/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和IC。

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改善焦虑、抑郁情绪及认知功能 既往对于健康人群的研究表明，音乐具有使人心情更愉悦、精力更充沛的特点。国内学者发现采用音乐疗法联合高压氧治疗脑卒中后抑郁，可明显改善患者抑郁情绪。而基于大部分慢性呼吸系统疾病患者存在焦虑症或抑郁症，目前亦有研究将音乐疗法应用于慢性呼吸系统疾病，并发现了音乐疗法对于患者心理状态的积极影响。Lord等的研究发现，为期6周，每周2次1 h的歌唱课程能够改善慢阻肺患者的焦虑情绪，此结果在被动音乐疗法即听音乐的研究中亦得到验证。梁苗苗的研究表明，以蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)为评估指标，为期12周的音乐运动疗法能够改善稳定期慢阻肺患者的认知功能，且优于单独的运动疗法。

3 音乐疗法的作用机制

康复训练中播放音乐，可以作为一种“分散注意力的听觉刺激”，从生理和心理两方面对慢阻肺患者产生作用。首先，研究表明负责感知呼吸困难和听觉刺激的中枢区域有所重叠，故音乐可以减轻患者运动过程中呼吸困难的主观感受，缓解康复锻炼过程中的不愉快及畏难情绪，从而增强患者的运动耐受性，使康复训练在长期干预随访中更好地发挥积极作用。Lee等设计的研究证明了这一原理，在该研究中，19例慢阻肺患者进行了2次耐力步行测试，一次在聆听自己喜好的音乐下进行，另一次在没有音乐下进行。结果表明，听音乐条件下的耐力步行时间显著增加，且测试结束时的呼吸困难程度显著降低。在健康受试者进行极量运动测试时，播放某种听觉刺激音以转移注意力，可减小受试者肌肉收缩程度并降低乳酸分泌，该生理过程亦有可能发生于慢阻肺患者中。此外，音乐辅助呼吸康复带给慢阻肺患者的获益可能取决于音乐类型及节奏，是否喜好播放的音乐以及音乐类型与运动模式和强度之间的关系。对于唱歌，唱歌过程中对呼吸控制的要求与慢阻肺患者呼吸训练的要求十分相似。唱歌时需快而深的吸气和延长的呼气，吸气过程中要求膈肌收缩，呼气过程中要求呼气肌持续性收缩。其作用机制与腹式呼吸、缩唇呼吸相似，而腹式呼吸、缩唇呼吸对于慢阻肺患者的意义已得到明确。而且这种呼吸控制不仅限于专业的唱歌训练，在业余人士唱歌过程中，亦发现了此类呼吸控制，这为将唱歌应用于大部分慢阻肺患者的康复提供了依据。值得一提的是，由于大部分慢阻肺研究都在正式唱歌前对患者进行了明确的呼吸指导，因此尚不清楚是否必须要呼吸指导来使唱歌发挥治疗作用。除了呼吸训练的角度，唱歌使慢阻肺患者获得不同功能改善的机制可能是多方面的，包括心理学角度，即唱歌尤其是以社区为单位的合唱活动，以其独有的趣味性及群体性，可以增强患者的归属感、幸福感及目标感，比起做乏味、单调的腹式呼吸、缩唇呼吸，患者更易坚持。Bonilha等还认为，唱歌会使慢阻肺患者对唱歌时可能出现的呼吸困难感受脱敏，从而减轻其焦虑。音乐疗法亦可能与内分泌及免疫功能的调节相关。Keeler等报道，包括唱歌在内的音乐疗法可以显著促进催产素分泌，而催产素是一种与人类参与社会活动和调节情绪相关的关键激素。在另一项研究中，Kreutz等报道，音乐疗法能够促进免疫球蛋白A分泌，增强免疫功能。

4 总结与展望

以音乐疗法辅助呼吸康复，能够有效缓解患者康复训练过程中的呼吸困难，进而提高患者运动耐受性，使呼吸康复效果最大化。因其特有的趣味性、愉悦性，可以增强慢性疾病患者的幸福感及社会参与感，从而改善患者焦虑、抑郁的情绪，进而提高生活质量，并提高康复依从性。此外，患者可通过唱歌过程中的呼吸控制间接进行呼吸训练，进而有潜力获得呼吸肌功能及相关肺功能的改善。目前音乐相关的康复研究数量仍较少，且大多数研究的持续时间较短(4～8周)，样本量亦较小，许多发现音乐积极影响的研究缺乏随机对照。因此音乐疗法在慢阻肺患者呼吸康复中效益的准确性、可靠性和持久性还有待进一步的研究，以提供高质量证据支持。然而，患者对这种新型医疗模式表现出较大的兴趣和接受度，也为今后的大样本、长期临床干预研究的开展奠定了基石。另外，不同人群对音乐的兴趣不同，今后临床研究需要更加精准细化，探索音乐疗法对于兴趣程度不同的患者的影响。总的来说，音乐不再仅仅是专业人士从事的艺术活动，同时可以在日常生活及医疗过程中发挥作用，以音乐疗法辅助慢阻肺患者进行呼吸康复是可行的，是补充并完善现有呼吸康复模式的新方向。