58例硬脊膜动静脉瘘的临床分析

王克强 常 新 黄玉兴

硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是椎管内血管畸形的一种常见类型，约占70%，每年发病率在（5～10）/100万。由于发病率低且发病隐蔽，SDAVF 常被误诊为其他脊髓疾病而延误诊治。本文探讨SDAVF的临床特征、影像学特征、预后，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2006 年5 月至2020 年2月收治的58例SDAVF的临床资料，其中男49例，女9 例；年龄21～75 岁，中位数59 岁。病程1 周～96 个月，中位数7个月。下肢无力14例，感觉功能障碍14例，小便功能障碍2 例，其余病人有2 个系统以上的复杂表现。4例术前有糖皮质激素治疗史。

1.2 影像学检查40例术前行MRI检查，其中T高信号32例，血管流空效应37例。所有病例均经DSA检查确诊，瘘口位于下胸段（T）29 例，腰段14 例，上胸段（T）10例，颈段3例，骶管2例。

1.3 治疗方法

1.3.1 显微手术 根据C臂X线透视下定位瘘口相应棘突，暴露瘘口半椎板，纵行切开硬脊膜，暴露脊髓表面粗大引流静脉，顺着引流静脉探查瘘口，必要时应用吲哚菁绿术中造影辅助确定瘘口，予以电凝瘘口并切断。

1.3.2 血管内栓塞 将Marathon 1.3F微导管超选至供应瘘口的硬脊膜支，尽可能接近瘘口。应用Onx-18胶栓塞。当Onx-18 胶往回返时，稍作停留，使之表面固化，随后缓慢推注，见其弥散至相连的一段引流静脉时停止栓塞。

1.4 随访及预后评估 术后随访平均（54.3±28.7）个月。使用Aminoff-Logue 量表（Aminoff-Logue Scale，ALS）评分评估神经系统状况：0 分，正常；1 分，下肢乏力，异常的站姿或者步态，但是运动正常；2分，活动轻度受限；3分，需要一根手杖或者其他支撑工具行走；4 分，需要两根手杖或者其他助步器；5 分，无法行走，限制于轮椅或者床。术后ALS评分降低，为改善。

1.5 统计学处理 使用SPSS 23.0软件分析；正态分布计量资料以±

s

描述，采用

t

检验；非正态分布计量资料以中位数（Q25～Q75）描述，应用Kruskal-Wallis 检验；计数资料用

χ

检验；多因素logistic回归模型分析预后的影响因素；

P

≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 血管内栓塞治疗31例，显微手术治疗25例，复合手术治疗2例。14例（24.1%）术后使用激素治疗。4例栓塞治疗术后复发。

2.2 预后的影响因素 末次随访，症状改善38 例，无改善20例。多因素logistic回归分析显示，症状持续时间长（OR=2.341；95% CI 1.091～5.124，

P

=0.009）、术前ALS评分高（OR=1.451；95%CI 1.201～4.674；

P

=0.002）是术后症状无改善的独立危险因素。

3 讨论

SDAVF 好发于中老年男性。临床上，常以单侧下肢进行性乏力就诊，并且逐渐发展为双下肢出现“踩棉花感”。如果上肢受累，提示病变在颈段椎管。值得一提的是，SDAVF 临床特征可能与其他疾病重叠，例如脊髓炎、退行性椎间盘疾病、前列腺增生，可能造成误诊。

近年来，神经影像技术的发展为SDAVF的诊断做出了巨大贡献，而脊髓MRI 已成为诊断脊髓病的首选检查。MRI 可以清楚显示脊髓及周围软组织，脊髓水肿T像呈高信号对SDAVF的诊断价值较高。本 文40 例 术 前 行MRI 检 查，其 中32 例（80.0%）T像呈高信号表现。在SDAVF 发展过程中，髓周静脉逐渐迂曲、扩张，T像可呈现血管流空现象。本文92.5%（37/40）的病人出现血管流空现象。这与既往报道一致。另外，高分辨率和增强MRI对迂曲血管扩张及引流静脉的评估方面有较高的准确性，对瘘口的识别有帮助。

目前，SDAVF 的治疗方法包括血管内栓塞和显微手术治疗。Steinmetz等进行荟萃分析指出，血管内栓塞的成功率为46%。而Bakker等报道的血管内栓塞的成功率为72.2%。本文血管内栓塞的成功率为84.4%。以往文献报道SDAVF 的预后不佳。袁昌巍等报道，血管内治疗和显微手术治疗都可以改善病人的功能结局，延缓疾病的发展。本文应用ALS评分评估神经症状，术后随访显示38例症状改善；多因素logistic 回归分析显示，症状持续时间长、术前ALS 评分高是术后症状无改善的独立危险因素。这与Luo等报道类似。

总之，血管内栓塞和显微手术均是治疗SDAVF的有效方法，术前症状越严重、持续时间越长，术后预后越差。因此，早期准确诊断、早期治疗尤为重要。