16 例白内障术后非感染性眼内炎的临床分析

喻娟 邓小丽 傅小毅 李锐锋 叶剑 孙敏

眼内炎是指各种累及眼球内层组织、玻璃体、巩膜等的炎症。眼内炎是内眼手术后最严重的并发症之一，其发生率为0.07%～0.34%。根据是否感染分为感染性眼内炎和非感染性眼内炎。非感染性眼内炎是由非致病微生物引起的眼内炎症，若延误诊治或者不当治疗均可能严重影响患者视力、视觉质量和生活质量。人工晶状体源性眼内炎是一种白内障术后非感染性眼内炎，其发生率为0.65%～7.50%。人工晶状体源性眼内炎的发生与人工晶状体有关，一般在术后早期出现，炎症在术后消退一段时间后又起伏，对激素治疗有效，如不及时处理将对患者造成严重的影响。本研究回顾性分析了2020年10月13日至2020年11月19日白内障术后发生非感染性眼内炎16例（21眼）患者的临床资料，对其发生术后眼内炎症的可能因素进行分析。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2020 年10 月至2020 年11 月在陆军特色医学中心行白内障超声乳化联合人工晶体植入术患者1 004例（1 420眼），其中男377例（519眼），女627例（901眼），年龄（67.3±10.6）岁。均顺利完成手术。本研究遵循赫尔辛基宣言。

人工晶状体源性眼内炎的诊断标准：①视物模糊，无明显疼痛或疼痛较轻；②弥漫性角膜水肿，可伴有轻度睫状充血、前房有少量纤维性渗出、虹膜萎缩和（或）瞳孔不规则散大，严重者会继发青光眼；③眼后节组织无明显受累或炎症较轻；④房水或玻璃体病原微生物培养为阴性；⑤糖皮质激素和非甾体抗炎药治疗有效；⑥与植入人工晶状体有关。

纳入标准：①于我院顺利完成白内障超声乳化+人工晶状体植入术，术后视力提高满意，炎症消退后再次加重，出现眼痛、视力下降、前房及玻璃体炎症表现等；②患者实验室检查房水及玻璃体无病原微生物。

排除标准：①术后检出房水或玻璃体液有病原微生物者；②前房有大量纤维素性渗出或积脓，玻璃体混浊或脓肿者；③合并其他眼部疾病造成的眼内炎症，如青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、视神经疾病等；④全身免疫疾病导致的眼部病变；⑤曾有明确眼部外伤史；⑥患有先天性白内障、小眼球、眼球震颤等眼病。

根据以上标准，最终共纳入白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后发生非感染性眼内炎患者16例（21眼），均使用同一品牌型号的人工晶状体，为疏水性丙烯酸酯、一体式、Z襻设计（改良C襻）、零球差、双非球面人工晶状体（注册证编号：国械注进20153222636），有专门配置的人工晶状体植入器。同期未发生感染性眼内炎的手术患者共1 399眼，其中使用该品牌型号人工晶状体203眼。

1.2 数据采集及分组

分析围手术期所用药物、器械使用及手术操作环节，分析非感染性眼内炎发生的时间、症状、体征、治疗以及治疗前后的最佳矫正视力（BCVA）（LogMAR）评分等数据。将发生非感染性炎症与未发生炎症者分为炎症组与非炎症组。根据白内障术后第1天、发现非感染性眼内炎后以及治疗后的最终随访的BCVA、眼压不同分为白内障术后初期、炎症发生后、治疗后最终随访3个时间点，分析发生非感染性眼内炎的可能因素。

1.3 评价指标

术后眼前节炎症反应标准参考《葡萄膜炎诊治概要》制定：前房闪辉分为无（0）、轻（+）、中（++）、重（+++）；房水细胞高倍镜下观察1 mm×l mm裂隙光带，无细胞记为0；每视野细胞数1～5个，记为0.5+；每视野细胞数6～15个，记为1+；每视野细胞数16～25个，记为2+；每视野细胞数26～50个，记为3+；每视野细胞数大于50个细胞，记为4+。

1.4 统计学方法

回顾性研究。采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。计量数据符合正态分布，采用表示。炎症组患眼分别与同期手术的非炎症组患眼、同时期手术使用同一品牌的非炎症组患眼对比和分析术前内皮细胞计数以及部分眼部评价指标，采用独立样本

t

检验；白内障术后初期、炎症发生后及最终随访的视力、眼压比较采用重复测量方差分析。以

P

＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

1 004例（1 420眼）患者中非感染性眼内炎16例（21眼），发生率1.48%。其中男5例（7眼），女11例（14）眼，年龄54～83（68.6±9.5）岁。单眼11例，双眼5例。合并高血压1例，糖尿病2例，高度近视3 例，黄斑变性1 例。围手术期所有药品、器械无违规，所有消毒用品消毒指标均合格，手术操作过程规范，无并发症发生。发生非感染性眼内炎患者术中均使用同一型号疏水性丙烯酸酯人工晶状体，期间共使用该型号人工晶状体224 枚，发生率为9.38%。

2.2 发生非感染性眼内炎的时间及症状

发生非感染性眼内炎的时间最早为术后7 d，最晚43 d，时间为术后（23.3±9.7）d，7～14 d者6眼，15～30 d者11眼，30 d以上者4眼。

患者视力明显下降，部分患者出现眼部异物感、疼痛等不适症状。结膜呈现混合性充血，角膜透明，前房闪辉（+）4眼（19%），前房闪辉（++）11眼（52%），前房闪辉（+++）6眼（29%）；前房细胞（++）15 眼（71%），前房细胞（+++）6眼（29%）；前房内有纤维素性渗出5眼（24%）；B超显示玻璃体中度混浊5眼（24%）。所有患者前房水及玻璃体病原微生物检测均为阴性。

2.3 同期手术患者术前内皮细胞计数及眼部评价指标

同一时期所有手术患者术前内皮细胞计数、眼压均为正常。炎症组眼轴长度（Axial length，A L）为（2 4.3 6±2.6 5）m m，非炎症组为(23.50±6.10)mm，差异无统计学意义（

t

=0.65，

P

=0.520）。角膜曲率K1、K2 在炎症组分别为（44.15±1.00）D和（44.95±1.10）D，非炎症组分别为（43.52±3.52）D和（44.43±3.44）D，差异均无统计学意义（

t

=0.82，

P

=0.410；

t

=0.68，

P

=0.500）。前房深度（Anterior chamber depth，ACD）在炎症组（2.8 3±0.5 1）m m 明显小于非炎症组（3.08±0.45）mm，差异有统计学意义（

t

=-2.55，

P

=0.010）。

2.4 同期植入同一品牌人工晶状体患者术前内皮细胞计数及眼部评价指标

本研究中，同一时期使用该型号人工晶状体共224枚。术前内皮计数、眼压均为正常，2组AL、角膜曲率（K1、K2）差异均无统计学意义（

t

=-0.04，

P

=0.970；

t

=0.96，

P

=0.340；

t

=1.23，

P

=0.220），炎症组ACD明显小于非炎症组，差异有统计学意义（

t

=-2.22，

P

=0.030）。见表1。

2.5 前房闪辉和前房细胞变化

本研究中的16例（21眼）非感染性眼内炎患者前房水及玻璃体病原微生物检测均为阴性。16 例患者予以激素及非甾体类眼液、硫酸阿托品散瞳，部分患者予以结膜下注射糖皮质激素。第1例患者因B超显示玻璃体中等程度混浊，行玻璃体腔注药（头孢他啶+万古霉素+地塞米松）治疗。第2、第3位患者于首例患者发病后第2天、第3天接连发病。第2 位患者玻璃体腔没有炎症表现，第3 位患者玻璃体呈现中等程度混浊，有少许炎症细胞。由于这3位患者使用了相同的人工晶状体，我们怀疑可能是由于人工晶体状导致的非感染性炎症而不是感染性炎症，因此我们对后面2位患者使用了相同的治疗方案，但是没有进行玻璃体腔注药术。经过治疗，患者眼部炎症明显减轻。因此，虽然后续发病的患者仍有3 只眼玻璃体腔呈现中等程度的混浊，有少许炎症细胞，但是我们和患者进行积极有效的沟通后，没有进行玻璃体腔注药术。所有患者治疗后炎症控制并逐渐消退。

患者治疗后1 d，前房闪辉（+）4眼（19%），前房闪辉（++）12眼（57%），前房闪辉（+++）6眼（29%），前房细胞（++）15 眼（71%），前房细胞（+++）6 眼（29%）；术后7 d前房闪辉（-）2眼（12%），前房闪辉（+）8眼（38%），前房闪辉（++）11眼（52%），前房细胞（+）8眼（28%），前房细胞（++）10眼（48%），前房细胞（+++）3眼（14%）；治疗后14 d前房闪辉（-）14眼（67%），前房闪辉（+）7眼（33%），前房细胞（-）2眼（10%），前房细胞（0.5+）15眼（71%），前房细胞（+）4眼（19%）；术后21 d前房闪辉（-）21眼（100%），前房细胞（-）19眼（91%），前房细胞（0.5+）2眼（10%）。于治疗后28 d，所有患者前房细胞、玻璃体炎症细胞消失。继续随访3个月后未发现再次发生炎症反应。

2.6 不同时段的视力、眼压比较

16例患者（21眼）在术后第1天、发现非感染性眼内炎后以及治疗后的最终随访的这3个时间段的视力变化差异有统计学意义（

F

=7.67，

P

=0.004）；其中白内障术后初期与炎症发生后比较差异有统计学意义（

t

=4.00，

P

=0.001）；患者视力的白内障术后初期与治疗后最终随访（

t

=0.71，

P

=0.483）、炎症发生后与治疗后最终随访（

t

=1.37，

P

=0.187）之间比较差异均无统计学意义。3个时间点眼压比较差异无统计学意义（

F

=0.66，

P

=0.530）。见表2。

3 讨论

非感染性眼内炎是由非致病微生物引起的炎症，包括眼前节毒性综合征、晶状体源性眼内炎、迟发性葡萄膜炎、自身免疫性葡萄膜炎、肿瘤转移性眼内炎等。本研究发现，发生眼内炎的16例（21眼）患者的实验室检查结果显示房水及玻璃体无微生物阳性指标，与感染性眼内炎诊断标准相悖，且在应用激素治疗后炎症消退直至好转，结合患者的临床表现，确诊为非感染性眼内炎。因所有患者均植入同一品牌人工晶状体，故高度怀疑为人工晶状体源性眼内炎，但需要与其他非感染性眼内炎做鉴别。

表1.同时期植入同一品牌人工晶状体患者的角膜曲率、眼轴长度、前房深度比较
Table 1.Comparison of corneal curvature,axial length and anterior chamber depth of patients implanted with the same brand IOL in the same period

,number of eyes;data are expressed as means±standard deviations.AL,axial length；ACD,anterior chamber depth.

表2.非感染性眼内炎患者不同时段视力、眼压比较
Table 2.Comparison of visual acuity and intraocular pressure in different time periods in patients with non-infectious endophthalmitis

=21 eyes;data are expressed as means±standard deviations.,compared with the early postoperative period,＜0.05.

人工晶状体源性眼内炎常见于白内障囊外摘除联合人工晶体植入术后，尤其是超声乳化手术，早期炎性反应消退一段时间后又突然出现。本组患者在术后1、7 d复查均正常，炎症消退后再次出现，发病时间集中在15 d以上，与人工晶状体源性眼内炎发病规律相符。人工晶状体源性眼内炎主要临床表现为术后数天或数周发病，眼痛不明显，结膜充血水肿轻，无菌性前房积脓，晶状体表面色素性沉着物，同时伴有玻璃体不同程度混浊。本组患者16例（21眼）患者临床表现与人工晶状体源性眼内炎极其相似，其均于植入同一品牌人工晶状体7～43 d后发生眼内炎症表现，同一时期内植入其他类型人工晶状体的患者无炎性反应发生，而且本研究在停用该类型人工晶状体后再无患者发生非感染性眼内炎。本组患者经过激素治疗后炎症消退，病情好转，未再复发。本研究病例发病时间、发病规律与人工晶状体源性眼内炎吻合，临床表现相似，激素治疗有效，因此高度怀疑为人工晶状体源性眼内炎。

人工晶状体源性眼内炎的发生可能与自身免疫有关，也可能与人工晶状体本身质量有关，例如人工晶状体抛光剂或消毒剂残渣、消毒的乙烷气体残留，抛光成分含有硅和铝残留等。该品牌人工晶状体均采用环氧乙烷消毒方式消毒，其中16例（21眼）患者植入IOL后发生非感染性眼内炎。据报道，残留的乙烷气体如果通过受损的血-房水屏障进入眼内，则形成不能被清除的可溶性抗原-抗体复合物，引起局部及循环复合浓度升高，释放多重水解酶和大量自由基引起组织损伤，引发炎性反应。本研究高度怀疑为人工晶状体源性眼内炎，可能与乙烷气体残留相关，但由于患者使用激素等药物治疗后明显好转，未进行人工晶状体取出及检验，无法进一步证实。有文献报道，在葡萄膜生物相容性方面，疏水性丙烯酸酯人工晶状体晚期异体细胞反应发生率最高，其次为亲水性丙烯酸酯人工晶状体和硅胶人工晶体状。发病患者使用的人工晶状体的材质为疏水性丙烯酸酯，目前国内外主流人工晶状体均采用此材质，并未见如此高发的非感染性炎症反应，我们推断该组患者炎症的发生与人工晶状体的材质没有必然联系。

眼前节毒性综合征（Toxic anterior segment syndrome，TASS）是由于非感染性毒性物质进入眼内导致的一种眼前节急性非感染性炎症，手术过程一般顺利，其临床表现主要为视力下降、轻度眼痛、结膜充血等，角膜内皮对毒性物质反应最敏感，角膜水肿呈非局灶性增厚，后弹力层皱褶，前房可出现成形渗出甚至积脓。本组患者的临床表现与TASS极其相似，但是，传统TASS大多为急性发病，多发生于白内障手术后12～24 h，本组患者发病时间主要集中在术后15～30 d，与传统TASS发生时间不符合。但少数TASS也有迟发性。Oshika等收集2015年1月至2016年3月期间来自130家临床机构的临床数据，共计201例，最后确认147例亚急性TASS病例，这147例患者植入了AcrySof ReSTOR、ReSTOR toric、AcrySof IQ toric SN6AT6-9人工晶状体，炎性反应时间为术后1～88（13.1±16.4）d。制造商的内部调查发现未使用的人工晶状体表面被污染了少量重金属，并发现人工晶状体生产过程中几种危险因素可能造成了这样的污染，我们怀疑由于重金属的污染导致了TASS的发生。Suzuki等在2011年11月-2013年12月对植入HOYA 251/255人工晶状体的34 239例患者进行了多中心研究，发现255例患者于植入术后1～161（38.44±32.29）d发生迟发性TASS，发生率为0.73%。有研究报道从非感染性眼内炎病例眼中取出的人工晶状体中检测到铝污染，高度怀疑TASS的发生与其密切相关。本研究中21例患者在植入同一品牌人工晶状体后7～43 d发生炎性反应，发病时间为术后（23.33±9.72）d，术后炎性反应减轻后又逐渐加重，与迟发性TASS临床症状及发病时间吻合。因此，我们怀疑这16 例患者可能是亚急性或者迟发性TASS。

有研究表明，前房注入低浓度的抗生素可有效降低感染性眼内炎的发生率。也有报道表明，术前抗生素滴眼液联合前房内注射头孢呋辛可降低眼内炎的风险。本研究中1 420眼术前均按《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》要求预防性应用抗生素滴眼液，且术毕均在前房注入低浓度头孢呋辛（0.01 g/ml，0.1 ml），只有21 眼（1.48%）发生非感染性眼内炎。头孢呋辛为白内障术后预防眼内炎发生的常用药物，虽有报道发现此类药物可产生不同程度的毒性反应，但没有直接证据表明本研究患者非感染性眼内炎的发生与前房注入头孢呋辛相关。

研究表明，ACD 对人工晶状体的屈光度计算有一定影响。前房深度与光学系统的总体屈光力呈负相关，是影响人工晶状体有效位置预测（Effective lens position，ELP）的直接因素，与术后屈光度及手术效果密切相关。虽然本研究组中发生非感染性眼内炎的21眼术前ADC[（2.83±0.51）mm]明显小于同一时期手术的1 399眼[（3.08±0.45）mm]以及同一时期使用同一品牌的203眼[（3.06±0.43）mm]，但是目前没有直接证据表明术前ADC与非感染性眼内炎的发生有相关性。

综上所述，非感染性眼内炎的发生率虽不高，但不予以重视和及时治疗会给患者造成伤害，严重影响患者的视觉质量。人工晶状体源性眼内炎与迟发性TASS均属于非感染性眼内炎，二者发病时间、临床表现及治疗方式等都极其相似，很难对二者进行明确的分析和辨别。因本研究患者发生的非感染性眼内炎与植入同一品牌人工晶状体高度相关，故怀疑为人工晶状体源性眼内炎。本组患者经过积极治疗后炎症均得到控制并消退，但未进行人工晶状体取出、检验及证实，其发生原因尚需进一步确认。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

喻娟：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改；参与选题、设计和修改论文的结果、结论。邓小丽、傅小毅、李锐锋：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释。叶剑：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。孙敏：参与选题、设计和修改论文的结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修