急性共同性内斜视的临床特征分析和手术治疗体会

张隽 李黄恩 戴鸿斌 王勤美

急性共同性内斜视（Acute acquired concomitant esotropia，AACE）是一种急性发生的、较少见的、在大龄儿童和成人中均可发生的共同性内斜视，其特点是急性发病伴有水平同侧复视，无调节因素，神经系统检查正常。

近年来随着电子产品的普及，人们视频终端用眼时间的延长，AACE的发病率也在逐渐增加，对于在矫正屈光不正之后仍有重影及较大的内斜视患者，手术是治疗AACE的重要方法，然而目前临床上对于AACE患者采用何种手术方式效果更好尚无一个有效标准。

与既往AACE主要发生在因双眼单视功能被阻断、大度数的近视等患者中不同，新发的AACE临床特征也存在多样化，因此，为预防和治疗AACE，我们需要更全面地了解AACE患者的临床特征。

本研究旨在回顾性分析101例来我院就诊需住院行手术治疗的AACE患者，通过分析这些患者的术前近距离用眼时长、内直肌附着点与角膜缘的距离、术前术后斜视度等资料，从而进一步总结AACE临床特点，以期为今后相关临床治疗提供更多的参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①突然发生的内斜视，各个诊断眼位上斜视度一致（差异＜5），眼球运动功能正常，伴复视；②各眼矫正视力0.8～1.0；③发病持续3个月以上且保守治疗无效，斜视度稳定且屈光矫正后斜视度＞+10；④颅脑及眼眶CT或MRI检查及神经科会诊无神经系统的器质性病变。排除标准：①屈光矫正后斜视度≤+10；②既往有眼部疾病史（包括斜视和弱视）、眼部手术史或眼外肌肉毒杆菌毒素注射史、眼部用药史；③既往有全身系统性疾病（如糖尿病、重症肌无力等）；④既往有脑部肿瘤或神经系统病变史；⑤甲亢病史活动期，且斜视因甲亢疾病引起。本研究遵循赫尔辛基宣言，通过武汉爱尔眼科医院伦理委员会批准（批号：2022IRBKY0401），患者及家属均知情同意。

收集2018年11月至2020年11月于武汉爱尔眼科医院就诊需住院行手术治疗的AACE患者共101例。患者均无家族遗传史，未患过特殊疾病，新斯的明试验均为阴性，血压、血糖及甲状腺功能均正常，头颅CT或MRI均未发现异常。2 例患过甲亢，但是处于非活动期，且本次斜视原因不是限制性斜视，故将这2例患者也纳入了本次研究。

1.2 数据收集、分组方法及手术方式的选择

1.2.1 数据收集 采集患者信息包括：年龄、性别、职业、发病前半年近距离用眼时长、既往特殊病史、发病到就诊时间、屈光度数、斜视度、三级视功能、术后12～36个月随访是否复发。本研究对象中行单眼外直肌缩短术15例，单眼内直肌后徙术2例，内直肌后徙联合外直肌缩短术64例，双眼内直肌后徙术11 例，双眼内直肌后徙联合斜视眼外直肌缩短术9例。

1.2.2 屈光度数测量方法 对于＜12岁患者用阿托品眼膏1次/d，连续点眼7 d后进行检影验光，12岁以上患者使用环戊通滴眼液点眼3次后进行快散验光后复验；斜视度数测量方法：采用三棱镜+遮盖法测量患者在33 cm（看近）和5 m（看远）的斜视度，对于戴镜患者需同时测量患者戴镜前后的斜视度；视功能测量方法：采用同视机对所有患者进行三级视功能测量；红玻璃试验进行复像分析。

1.2.3 分组 将患者按年龄划分为3 个年龄段：＜12岁、12～30岁、＞30岁。将患者按不同屈光度数划分为4 个屈光层次：远视及正视为屈光度在0 D或以上，低度近视为-3.00 D以下，中度近视为-6.00～-3.00 D，高度近视为-6.00 D以上。

1.3 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。采用

K-S

检验对所有数据进行正态性检验，本研究数据均符合正态分布，以表示。采用配对

t

检验对看近和看远斜视度进行比较。采用

χ

检验分析不同年龄段、不同性别的患者屈光状态的差异。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入AACE患者101例，其中男71例，女30例；年龄5～76（20.7±11.3）岁；其中5岁≤年龄＜12 岁为17 例，占16.4%；12～30 岁为71 例，占70.3%；＞30岁为13例，占12.9%。从发病到就诊的时间3～120（20.2±18.3）个月。所有患者均诉看远重影。患者的职业、近距离用眼时长等见表1。

表1.急性共同性内斜视患者的职业和发病前6个月内近距离用眼时长
Figure 1.Occupation and duration of at a close reading distance 6 months before onset of patients

,number of cases.

2.2 AACE患者的屈光状态分布情况

本研究中有81 例患者存在近视，19 例患者远视。其中不同年龄层的屈光状态存在着差异，＜12岁组以远视为主，12～30 岁组以中高度近视为主，＞30岁组以低中度近视为主，3个年龄段屈光度构成差异有统计学意义（

χ

＝12.31，

P

=0.012）。不同性别的屈光状态差异无统计学意义，但男女组均以近视为主。见表2。

2.3 斜视度及视功能检查

101 例患者中裸眼看近斜视度10～80（+42.0±18.3）；裸眼看远斜视度12～80（+43.7±17.2），裸眼看远斜视度大于裸眼看近斜视度（

t

=2.82,

P

=0.011）。89 例戴镜看近斜视度10～80（+41.6±18.6），戴镜看远斜视度12～80（+43.2±17.7），戴镜看远斜视度大于看近斜视度（

t

=2.61,

P

=0.007）。在101例患者中25例患者裸眼和戴镜远斜视度大于看近斜视度，占24.8%；8例患者看近斜视度数大于看远斜视度，占7.9%；68例患者看近斜视度数等于看远斜视度数，占67.3%。

双眼视功能：100 例有Ⅰ级视功能，30 例有Ⅱ级视功能，23 例有Ⅲ级视功能。近立体视：55 例≤60"；35例60～800"；11例无立体视。

2.4 内直肌止端测量

术中常规行肌肉止端测量：除3例未行测量及15 例行外直肌缩短术无法测量，其余患者内直肌止端距角膜缘的距离平均为（4.76±1.22）mm，其中52例5 mm，13例仅4 mm。

2.5 手术原则

依据看近、看远斜视度及主导眼情况采取手术方式。统计中显示看远斜视度大于看近斜视度者，当斜视度≤25采用了单眼外直肌缩短术，当斜视度为30～60采用了单眼内直肌后徙联合外直肌缩短术；看远斜视度小于或等于看近者采用了单眼或双眼内直肌后徙术；斜视度＞60采用了双眼内直肌后徙联合非主导眼外直肌缩短术。

手术成功的标准：①眼位正位：患者看远、看近均无显性斜视，隐斜度≤+8。②复视像消失。

2.6 术后恢复及随访情况

所有患者在术后第1 天及1 周均取得了满意的手术效果，眼位正位、看远重影均消失。随访12～36个月，有15例失访，余96例在最后一次随访中5 例患者主诉偶尔出现看远重影的情况，有3 例患者AACE复发。

3 讨论

AACE通常被认为是在婴儿期、大龄儿童和成人中突然发生内斜视并伴有复视的特征。本研究回顾了本院两年来的AACE病例，观察到的突出特征有：伴有非调节性内斜视并急性发作；伴有看远复视；患者发病年龄多为青少年和20 多岁的年轻人；患者存在各种屈光状态，但以近视为主；患者内直肌止端靠前。

本研究中的101 例患者的发病年龄5～7 6（20.7±11.3）岁，这与Tao等报道发病年龄3～69（23.1±1.7）岁相似；同时发病年龄12～30岁的例数占总例数的70.3%。这些表明急性共同性斜视可以发生在儿童、青少年、成年人甚至老年人中，但是发病年龄集中在青少年和20 多岁的年轻人中。其原因可能为电子产品的普及使人们近距离工作和学习时间明显延长，且其中青少年和20 多岁的人群是使用电子产品最多的人群，时间过长、距离过近的工作，使眼睛本身融合功能不好或者发生内斜可能性大的患者更容易发生内直肌的强直，进而出现显性内斜。同时研究报道新冠疫情后的AACE患者的发病率显著大于新冠疫情前的AACE患者的发病率。所以对于此类患者，在治疗结束后需强调减少近距离用眼以及视频终端用眼时长的必要性。在术后6 个月进行随访时，有5 例产生偶尔视物重影，1例AACE复发，询问生活习惯时，这些患者均表示未遵医嘱在术后减少近距离用眼，且由于短视频等娱乐方式的兴起，近距离用眼时长较术前还有增加的趋势。

表2.急性共同性内斜视患者不同年龄组、不同性别组的屈光状态分布
Figure 2.Distribution of different refractive states in different age groups and different gender groups

,number of cases.

1958年Burian和Miller在文章中将ACCE分为三类：AACE Ⅰ型（Swan型）为一眼因遮盖、损伤等因素而出现视力丧失后出现斜视、复视；AACE Ⅱ型（Franceschetti型）常在全身身体或心理紧张、疾病之后出现，排除了其他的潜在的可能性；AACEⅢ型（Bielschowsky型）因未校正的屈光不正而产生。但是随着研究的进展，发现某些神经系统疾病、调节痉挛等因素也可导致AACE的发生。在本研究中没有1例经历过单眼遮盖或单眼视力丧失，因此在这些病例均没有达到AACEⅠ型的标准。本研究的患者中有19 例存在轻度远视，其中16 例患者的年龄＜20岁，所以本研究并不能将远视患者均视为AACEⅡ型，患者的远视屈光状态或许与年龄有关。本研究中81 例患者为近视，其中高度近视有20例（占近视患者的比例为24.7%），Bielschowsky等认为急性共同性内斜视发生在≥-5.00 D的近视患者，而本研究中高度近视的患者也会发生AACE。本研究结果表明急性共同性内斜视可以发生在任何近视度数的患者中，近视度数的大小并不能成为急性共同性内斜视发生的原因。同时本研究结果表明，随着时代的发展，人们生活方式的改变，既往的分型方式已不适用于当下的AACE的分型，创建一个更适合于当下AACE患者的分型方式是今后的研究目标。而蔡春艳等提出内直肌止端位置前移可能是AACE的发病因素之一，本研究86 例患者在手术中可见内直肌止端距角膜缘平均距离为4.76 mm，远小于正常的5.5 mm，也可以证明此论点。

AACE的确切病因尚未明确。本研究中大多数病例矫正视力正常，其中2例患者存在甲亢等疾病。在纳入病例时7例患者存在颅脑神经等疾病，未纳入本次研究。既往研究认为40%的后天性内斜的患者与因神经损伤导致儿童表现出伴随的内斜情况相似，这一发现支持了神经疾病可能导致后天性内斜视的结论，尽管AACE的发病机制尚不清楚，但强调AACE患者存在潜在或共存的神经疾病是非常重要的，每例患者经颅脑MRI检查排除神经系统疾病是必不可少的。对于那些有其他神经症状或伴有眼球震颤的人来说，这将是一个特别关注的问题。本研究建议在出现神经性表现（如头痛、视乳头水肿、笨拙、运动协调性差等）或眼球震颤的情况下需对AACE患者进行神经放射学检查。

本研究中显示在这101例患者中内直肌后徙联合外直肌缩短术为最常采用的手术方式，同时外直肌缩短的手术量均大于内直肌后徙的手术量，原因可能为本研究中大部分患者看远斜视度数大于看近斜视度数，且患者大部分主诉看远重影，而人眼在看远时主要由外直肌起分开作用，而看近时主要由内直肌起集合作用，采用外直肌缩短手术量大于内直肌后徙手术量的方式更有助于解决患者看远重影的问题，从而使患者术后取得一个良好的手术效果。采取此类手术方式的患者中除有11 例失访外，余53例在随访12～36个月后发现有3例出现偶有重影情况，且这3例患者诉重影在近距离用眼时间过长时出现，休息后重影消失。有2例复发，其中一名学生术后半年后因备考研究生期间用眼过度复发，另一名退休人员术后1年半复发，其未诉用眼过度情况，因其一直居住在外地不愿来院复查，未能了解复发原因。国外研究显示对于AACE患者，国外最常采用的手术方式为双眼内直肌后徙术，但是采用这种手术方法的患者容易出现欠矫和复发的风险。由于大多数共同性内斜视的患者行斜视矫正术后，具有由内斜逐渐变为正位或外斜的趋势，国内曾报道AACE的手术设计需减少手术设计量，斜视度在+30～+50时选择单眼或双眼内直肌后徙术，但往往容易欠矫。本研究中当患者斜视度在+30～+50范围内主要采取内直肌后徙联合外直肌缩短术，术后眼位正位，看远无隐斜，看近无隐斜或外隐斜。笔者认为如果术后欠矫，加之AACE患者具有内直肌止端前移解剖异常特征，一旦术后出现长期近距离用眼情况，可能会导致复发。在AACE患者手术方式的选择问题上，未来仍需要大量的病例以及对术后的患者进行长期的随访，才能判断哪一种手术方式长期效果更好。

本研究收集了101例AACE患者的数据，数据量大更加能体现AACE患者的临床特点，同时对比国外的研究，本研究最常用的手术方式——内直肌后徙联合外直肌缩短术，使患者术后取得良好的效果。本研究的局限性在于术后对于患者随访时仅记录了患者是否复发，而没有详细地记录患者术后视功能的变化情况，未来在对患者进行随访时，应更加详细地记录患者术后的情况。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

张隽：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。李黄恩：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释。戴鸿斌：参与选题、设计及资料的分析和解释。王勤美：参与选题、设计及资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修