医疗保险基金运行风险的防范机制研究

宋鸿翔

（武汉职业技术学院，湖北 武汉 430074）

一、引言

医疗保险基金管理是医疗保障体系的“心脏”，医疗保障体系能否可持续、稳步运转由医疗保险基金管理水平、管理模式所决定，它不仅保障具体的参保人员是否能够及时、有效地获得医疗卫生服务，甚至从宏观角度而言，事关全社会最基本的民生保障，因此有必要对医疗保险基金的风险防范进行探索。

二、文献综述

(一)医疗保险基金风险防范方面

李建梅(2000)认为疾病风险是医保基金风险主要风险,因此降低疾病风险就能减少医保基金的风险，故而应当事前就进行控制，通过多种途径减少参保人员患疾病的风险，从根源处来减少医保基金的风险；罗健（2014）通过多方面研究医疗保险基金当前所存在的问题，以及问题背后深层次的原因来探讨如何完善我国医疗保险基金风险防范；马丹旦(2020)认为医疗保险基金是否会出现较大风险与医疗保险基金管理水平是紧密相连的，提出我国应加大医疗保险基金风险管理力度，对可能存在的医疗保险基金风险及时采取有效风险防范措施，进而确保医疗保险基金安全稳定运行。

(二)医疗保险基金可持续发展方面

孙金婷(2011)提出为了确保基本医疗保险基金可持续发展，进一步提升我国医疗保险资源配置的效率，认为有必要对基金管理体制和机制进行改革。王艳茹(2021)分析了当前医疗保险基金监管中所存在的问题和原因，进一步提出了一系列管理对策，如建立健全医疗保险基金监管法治体系和监管队伍，建立联防联控体制机制，不断提升医疗保险基金的使用效率,为医疗保险基金的安全与可持续发展提供强有力的保障。

三、医疗保险基金风险的内涵及分类

医疗保险基金风险是指在筹集、投资和支付医疗保险基金的过程中，可能发生并产生负面影响的非预期或非计划的事件和损失发生的不确定性。医疗保险基金风险种类颇多，目前，我国主要存在以下三种分类方法：

(一)基于基金运行过程进行划分

可分为融资风险、支付风险和投资风险。融资风险极其容易受到社会经济的影响，支付风险是决定医疗保险基金稳定的最重要因素，是三大风险中最重要的，也是最难控制的风险。而投资风险是风险现象在投资过程中的表现，它随着投资活动的进展而变化。不同投资阶段的风险性质和结果也不同，具体而言，投资风险是指从决定投资开始一直到投资结束的整个期间，由于社会经济或者其他多方面因素的影响，使得投资回报率远远低于投资前预期回报率。

(二)基于风险类型进行划分

可分为道德风险、操作风险、制度风险和财务风险。操作风险是指在制定或操作相关资金筹集、支付计划时可能发生的风险；制度风险主要是基于医疗保险制度或相关制度发生变化所导致的风险；财务风险主要是指医疗保险基金增值和保值存在预设偏差，从而造成基金损失；道德风险是指医疗服务提供者与享受者通过各种方式让医疗费用不合理增加，从而造成基金使用的浪费。

(三)基于医疗保险制度进行划分

可分为系统内风险和系统外风险。系统内风险是由于规章制度存在一定的问题从而出现的风险，在日常运行过程中，通过不断完善相关规章制度能减少系统内风险；系统外风险是基于外部环境所产生的风险，例如当地政治、经济、金融、法律、文化和其他社会环境等等都可能影响整个制度的设计与具体运行。

四、医疗保险基金风险运行现状

医疗保险业务管理风险存在于整个医保基金运行的方方面面，参保人员资金的收集与支付，参保人员的个人信息等等，高效的管理有力保障医疗保险基金的安全与统一，能直接影响参保人员是否能获取、享受福利。

(一)业务经管风险特点

首先,经管周期长。从严格的时间期限来看,医疗保险对参保人的健康状况进行了全生命周期的管理，管理周期可长达100年。其次,服务对象数额庞大。医疗保险是社会最基本的民事福利，筹资需要高效整合资源，因此筹资应当遵循“大数定律”。医疗保险服务对象涉及面广，急剧增加的服务量、极具复杂的需求量使得管理工作难度较高。再次,业务管理的复杂性。医疗保险适用人群广、种类多、提供的服务具有多样性，使得对医疗保险管理较为复杂，再加之医疗保险管理并非一朝一夕之事，而是长期持续的事情，因此维持其运转需要相对严谨与适用性持久的管理制度、强大的信息系统予以支撑，以便于准确的记录参保人在整个参保期间的所有信息，并随着社会发展，社会各方面信息联动，对医疗保险管理要求会逐步提高，因而其面临的管理风险也将愈发复杂。最后，信息安全已经成为当今重点问题。如果医疗保险信息管理出现错误，将直接影响参保人是否能享受相应权益与福利，长此以往，将会严重影响医疗保险资金的安全，以及群众对医保资金的认可度。基于医保基金的特点，对医疗保险基金的管理成为经办机构的首要任务。如果医疗保险基金出现重大风险和损失，将会引起社会的广泛关注和反响。

(二)经办机构风险体现

1.业务操作风险。是指经办机构工作人员未严格按照相关规定或者业务流程办理业务，从而对医疗保险基金造成的风险。主要体现在以下几个方面:

首先，业务流程涉及缺陷所引发的风险。长期以来，在医保工作办理过程中存在一些普遍情况，例如不重视执行过程与执行方式，不重视相配套管理服务的提升，以至于目前未能形成统一规范的业务流程。其次，经办人员职业素养引发的风险。部分经办人员责任心不强，业务水平较差，制度意识淡薄，在经办过程中不严格检查、不严格核实、不正确的记录等等导致经办机构存在相应的风险，而这些风险往往与经办人员的职业素养息息相关。以上均属于企业内部的经营风险，一般情况下，通过提升经办人员的业务水平和职业素养，完善经办业务流程，完全可以避免和纠正上述风险。再次，外部因素导致的风险。主要是指来自外界的一些欺诈因素，例如部分参保者利用制度、程序存在的缺陷进行骗取医保，且经办人员又未能及时发现，从而使得外部风险因素成功入侵内部管理。

2.经办机构技术保障风险。是指经办机构的信息系统、网络、通信系统等信息技术支撑平台存在问题，影响业务办理正常运转，从而产生的风险。当前医疗保险代理机构的管理是通过信息技术平台进行管理，信息技术平台已经逐步成为管理的工具，一旦工具存在问题，那么管理也会沦陷，相对应，信息技术平台所存在的风险会逐步转化为管理运行中存在的风险，随着管理得越发复杂化，信息技术的风险也会同步增加，例如系统在运行过程中存在的漏洞，修复时间存在滞后性；管理的日发复杂化使得经办机构疲于应对系统的开发，而忽略系统的维护，实际工作中维护系统往往带来的是业务的暂停办理，而暂停办理又会导致一系列其他的风险。

3.医疗保险经营者道德风险。是指经营者在日常经营过程中违反医疗保险政策法规或职业道德，从而造成医疗保险资金损失的风险。改革开放以来，人民群众对医疗卫生服务的需求迫切需要扩大。目前，医疗收费过高、乱收费的现象在内地极为普遍。医生使用他们的处方权利，尽最大努力销售药物，抛弃了所有的医学道德和行为准则。医院和医疗保险中心的目标有时是相反的。医院希望从经济效益出发开更多的药，而医疗保险中心负责控制药品的开药。这两者相互矛盾。医疗保险机构往往没有足够的人力去逐个监控医院。即使他们这样做了，他们也经常是“外行”，很难判断医疗领域是否存在违规行为。没有医生的配合，调查取证就不容易。

五、医疗保险基金运行风险的防范机制探索

(一)划分职责范围，严格按流程办事

1.严格履行授权制度。授权适用分管领导授权和主管领导直接授权相结合的授权模式，在日常业务操作中严格坚持授权制度，经办人员以及分管领导、主管领导的职责范围，各岗位经办人员在工作时须由各自分管领导授权其进行操作，特殊情况也可以由主管领导直接授权进行业务操作，但由主管领导直接授权的情形在得到主管领导同意授权后，应当进行信息备存。

2.重点岗位推行责任制衡制度。各岗位人员被授权的,应当时刻明确自己岗位职责，业务操作密码是唯一身份认证，一旦出现问题，将会责任倒退追究第一责任人的相关责任，因此岗位人员在日常工作中要十分重视自己的业务操作密码，不得随意泄漏自己的密码，要树立防止他人盗用的意识，停止操作机器时必须先行退出系统，防止他人私下操作。

第一，定期检查自己以规避风险。坚持机构内部相互制衡的原则，严格依据流程办事，各部门各岗位认证履行岗位职责。第二，检查医保基金支付情况。医疗保险基金的正常支付是否由业务部门根据发生的费用进行初步审核，并按金额和审批权限分级审批；最后，对内部控制进行评价和监督。在内部系统中严格审查相应资料，不定时巡查已办理业务是否合规，业务数据是否准确，并定期开展情况评析，对检查结果进行分析与总结，并提出改进建议。

3.利用信息管理,降低业务操作风险。可以通过在系统中设置权限的方式实时监控相关业务操作，对基金运转进行统一数据管理。信息管理系统定期更换所有密码，严格实施密码维护和保管制度。禁止任何用户将密码任何形式留存和记录于业务操作的电脑之中，以免发生密码被盗的情况，从而影响基金的运行，从而造成不良影响。设置专门岗位、专人对岗位负责人进行计算机操作培训，随时维护密码和操作系统的安全。

(二)科学合理设置收入比例,规避相关收入风险

现行医保缴费基数通常是参照员工工资总额，以公司统一缴费的方式能较大程度地降低收取费用的难度。城镇职工医保现行诸多有效优惠政策，比如退休职工免缴相关费用，且与正常缴费职工一样享受同等保险待遇。

医疗保险制度是长期的机制，缴费金额和缴费年限是不能确定的。这是根据被保人个人的健康因素等决定的，故需要将寿险的精算和医疗赔付两者融合，从而达到长期的稳健运行和收支平衡的良性格局。

(三)不断完善基金结余标准,降低基金支出风险

一方面，组建保险基金监督部门，针对医保预算编制、审核和批复，医保预算的执行和调整等全过程施行监督。另一方面，医保基金的运行具有排他性，根据地域资源不同，该地区的居民体质也不尽相同，因此不同地区的收支也不同，建设资金预算数据库，降低基金支出风险。

(四)扩张服务内容,应对新的形势变化

首先，在新常态下，我国将进入重度人口老龄化，老年人群通常伴有特殊伤病需要长期治疗，如医保将其纳入支付范畴，统筹待遇的压力将增加。根据老年人群的特征，收入仅依靠退休金，无其他收入来源等情况，大部分人群无力支付相关治疗费用，那老年人群仅能享受极少的医保待遇，导致医保服务不能匹配与老年人群的需求。其次，老年人群通常患有老年病，基本上都需要长期护理，护理比治疗需求量更大。目前，我国尚没有开发老年人护理险。然而开发护理险可以高效地将伤病及护理需求的老人分流，既能降成本费用,又能应对人口老龄化问题。

当前中国人口红利期慢慢退却，随之带来的是老龄人口对社会保障的需求，作为社会保障基本需求之一的医疗保险更是如此，老龄人口的增多给医疗保险带来了沉重的负担，并且当前一直未能找到控制支出的方法，当前医疗保障中主要通过设置社区医疗卫生服务，来减少老龄人口医疗保险支出风险，同时在日常运营中,通过逐步扩大医保卡储存医保资金的使用范围,使其不仅限在药房进行购药，还能在社区服务中心进行体检、理疗等健康维护，并通过社区建立以社区为单位的健康档案，确定家庭医生制度，来预防大型疾病的发生，从而减少医保费用的支出。

(五)完善医保转移支付机制，应对参保人口流动

完善财政转移支付和保费补贴增长机制，建立科学的财政补贴金额增长机制。当前社会群众对医疗保险需求越来越高，但政府财政能力并未与之同步增长，导致财政往往应对吃力，因此必须建立一种与财政能力相适应的财政补助增长机制，保证医疗保险基金支付无后顾之忧。其次，健全关于补助的财政转移支付机制，改变现有简单区分地区补助的财政转移支付方式，逐步引进釆用患病率、医疗费用支出以及地区财政支付能力相关的财政转移支付机制。随后，伴随医疗信息系统的不断完善，逐步引入患病率、医疗费用支出以及地区财政支付能力作为新的加权指数。不断使财政补助资金与个人费用支出相适应，从而尽量削弱地方政府阻挠转移支付的动机，进而减少医保关系转移接续的外部阻力。

六、结语

随着社会医疗保险的逐步发展，基金在日常运行过程中呈现问题多样化、问题日益复杂化趋势，从而导致医疗保险基金风险管控难度也在加大，对风险提前预防的要求也在增大。随着参保群体范围逐渐扩增，医疗保险制度逐步普遍适用，医疗保险基金存在的问题逐步增加，为了确保医疗保险基金能稳步运转，必须配备与之相适应的医保基金管理体制和机制，使其更加科学和规范，进而全面提升我国医疗保险资源配置的效率。此外，医疗保险基金在运行中存在的道德风险，也是影响医疗保险运营的重要问题，因此在防范医疗保险基金风险时应当从可持续发展的角度出发，提高医疗保险基金的管理水平，以减少医疗保险基金不必要的流失。