基本公共医疗均等化中的财政投入问题探析

崔建珍 利津县卫生健康局

引言

每个公民都具有享受公共服务的权利，医疗作为重要的民生问题之一，在医疗体改革的背景下，人们就医经济压力大大降低。从我国国情和整体经济发展来看，城市和农村在医疗资源分配方面有着较大差距，地方政府财政能力有强有弱。为了进一步提升人们生活水平，中央财政、地方财政要加大资金投入力度，推动均等化发展，确保群众可以享受到最低标准的医疗服务。因此，对基本公共医疗均等化中的财政投入问题进行分析具有重要意义。

一、推行基本公共服务均等的重要性

（一）加快区域整体战略推进

我国国土面积辽阔，各地区所处的地理位置不同，在经济发展、资源分配等方面势必会有很大差异，整体上来看东南沿海地区经济发达，各方面资源比较丰富，西北部地区资源匮乏，发展不平衡、不充分的特点十分突出。很长一段时间以来，“西部大开发”“中部崛起”都是中央为了打破这一格局所采取的战略和措施，落后地区发展速度得到了大幅度提升。但是基本公共服务仍然具有明显的区域差距，而且这种差距与地区的经济发展水平呈正比关系，即经济发展越发达的地区，基本公共服务水平、均等化水平也就越高。当基本公共服务失衡时，就会影响到区域的整体战略推进，各地区间资源分配的不平衡是需要关注的重点问题。

（二）有助于解决社会矛盾

当前我国经济发展进入了全新阶段，整体经济从高速发展转变为了高质量发展，基本公共服务提供能力差别化和准入条件慢慢呈现出“门槛效应”，使不同地区在公共服务水平方面的差距越来越大。从基本公共服务的成果享有来看，不同地区居民享受到的服务水平、服务成本、服务质量有着较大区别；从基本公共服务的覆盖范围来看，由于一直以来我国实行的都是城乡二元体制，城市和乡村之间存在着不可逾越的屏障，使城市和农村地区居民享受到的基本公共服务有明显差别，而且受区位因素的影响十分严重。目前基本公共服务的费均等化特点十分显著，很多居民都无法享受应有的权利，间接强化收入和财务在代际间的转移效应，会让地区和群体加剧进一步扩大，不利于社会的整体发展。教育、社会保障、医疗服务等都是基本公共服务的项目，和社会问题、民生等有着密切联系。在我国经济发展进入到全新阶段的背景下，人们生活水平得到了大幅度提升，对自身应该享有的权利、基本公共服务的关注度越来越高，往小了说，如果基本公共服务继续朝着非均等化的方向发展，将会进一步激发社会矛盾，并引起地区的不稳定；往大了说，甚至会影响共同富裕的进程。因此，大力推动基本公共服务的均等化发展，是解决社会矛盾的重要手段和关键举措。

（三）城镇化对基本公共服务均等化的更高要求

近些年我国城镇化建设进程进一步加快，从国际社会对城镇化标准的划分来看，我国已经进入到城镇化的中级发展阶段。主要体现在城市人口数量大大增加且趋于稳定状态，同时产业结构也正进行深化调整。大量外来人口的涌入，以及生活水平的提升，加大了人们对基本公共服务的需求。但由于不同地区发展存在一定差异，从实际情况来看，经济越发达的城市对人口的吸引力就越强；当城市人口基数达到了一定的标准时，就会让公共服务呈现“拥挤负效应”，即地方财政压力大大增加，服务水平和质量得不到保障。经济相对落后的地区人口净流入数量小，但难以形成基本的“规模效应”，同样也会让基本公共服务得不到保障，甚至影响全国的基本公共服务水平。从本质上来看，基本公共服务和城镇化均衡发展有着密切联系，两者互相促进、相辅相成。一方面，基本公共服务水平的提升，也能够让城镇化实现均衡发展，使经济、人口、公共服务实现协调均衡；另一方面，城镇化发展可以拉近城乡经济发展差距，资源配置会更加合理，也能够减少财政部门在落后地区公共服务方面的成本投入。因此，在城镇化深入推进的背景下，对基本公共服务均等化也提出了更高的要求，引起有关人员的充分关注。

二、基本公共医疗均等化面临的问题

我国不同地区的经济发展水平有高低之分，政府财力、群众思想、政策可行性等也会随着均等化而发生变化。受我国国情影响，想要在短时间内实现基本公共医疗服务的均等化基本不可能，这是一个持续的、长久的、复杂的工程，要随着政府和群众的共同努力，慢慢经历从无到有、逐步提升和全面发展。在我国经济发展的初级阶段，国家和政府部门首先就要关注群众的基本物质需求以及生存权利。其次当经济发展到一定的水平时，基本公共服务范围也相应地扩大，均等化水平进一步提升。最后除了物质方面之外，也会涉及居民的精神文明需要。在经济发展到比较高的阶段时，全社会所有公民在享受基本公共服务时所付出的成本、享有的服务的质量、能够使用到的资源都应该是相同的，实现更高层次的均等化。

就目前我国国情来看，医疗体制改革正深化推进，医疗机构面临着更为严峻的发展形势。在此背景下，想要将所有的医疗服务都作为基本公共服务，实在不太现实，我国既没有这个条件，在财政方面也比较困难。国家针对医疗服务的均等化采取相应的手段，目前采用的是将群众需求划分为不同的层次，按照层次来提供医疗服务。绝大多数群众享有的医疗服务都在基本公共服务的范畴内，并且由中央财政或地方财政予以大力支持；而特殊医疗服务所产生的费用则由群众个人承担；绝大部分基本的医疗公共服务由财政出资。比如在预防、免疫等方面的基本公共医疗产品，则全部依靠财政投入。此外，由于医疗技术是不断发展和进步的，这也和人民群众生活水平、人均寿命等都有着密切联系，从某种意义上来说医疗技术也具有外部经济性的特点。但是在初期研究方面，需要大量的资金投入，而且具有一定的风险性，对于这部分医疗服务，也需要由中央或地方财政来承担，不得通过提升医疗服务价格来获取经济利益。

三、基本公共医疗均等化的实现

（一）制定初级阶段基本医疗服务均等化政策

初级阶段是基本公共服务均等化政策，要以满足人民群众的基本需求为主，重点关注群众最关心、最现实的利益问题点。医疗服务和人民群众日常生活有着密切联系，在很长一段时间内，我国人民都面临着看病难、看病贵的问题。在医疗体制改革深化推进以及公共医疗均等化的背景下，在制定政策目标时要将社会底层人民考虑在内，确保他们拥有同等享受国家医疗服务的权利。医院作为非营利性机构，在新医改背景下医疗收入受到了较大影响，需要更多依靠内部管理和国家财政的补贴。在公共服务均等化背景下，应将目光更多地放在财政能力比较差的辖区，确保其具备向当地居民提供最低标准基本医疗服务的能力。考虑到我国国情和整体的经济发展、财政能力，只能在能力范围内尽可能实现均等化，即目前的医疗服务外延界限不能太宽，尤其是在财力无法做到全覆盖的情况下，一味地追求过分均等，势必会出现低水平、效果差等情况。从这个方面来看，在推动公共医疗均等化的过程中，可以选择某些辖区作为突破口，并根据地区间在经济发展、财政、医疗资源分配方面的差异，分档次实施不同标准的基本医疗保障公共服务，以更好地满足人民群众对医疗服务的需求。

（二）将财政能力均等化作为重要抓手

公共医疗均等化的实现，就是要让我国全体公民都能够享受到国家提供的公共医疗服务，保护其享受医疗服务的权利。从本质上来看，财政方面是以政府为主，要加强对医院发展的积极引导，努力营造良好的医疗市场秩序，为群众提供有保障、高质量的医疗公共产品和服务，尽可能推动医疗服务的均等化发展。在这个过程中，要以财政能力均等化作为重要抓手，加大力度关注这方面的各项工作，比如完善财政体制，适当控制财政在医疗方面的支出，不能为了均等化而影响到国家经济和社会的发展。由于我国人口基数较大，而且不同地区在经济发展、医疗资源分配、地理位置等各方面都有着较大差异，在推动基本医疗服务均等化的过程中势必会遇到各方面问题，而且任务艰巨、难度比较大。各级政府部门应完善配套设施和体系，比如公共财政制度、收入分配制度、城乡协调发展制度、公共服务型政府制度、社会组织参与制度等，为医疗服务均等化提供强有力的保障。在推动财政能力均等化的过程中，应遵循公共物品有效提供的原则，考虑到不同地区政府在财政方面的差距，将推动医疗服务均等化作为主要目标，明确划分各级政府在不同阶段的职责以及工作内容。一方面，要综合考量各级政府的财政能力和基本支出需求；另一方面，还要关注辖区之间财政的收入潜力，在全面收集数据信息的基础上，以此作为各级政府收入划分的基础。

（三）合理配置各级政府财力

在推动公共医疗服务均等化发展的过程中，应完善不同地区政府部门的财政体制，明确规定在医疗服务均等化中的财力需求，以免出现实际支出远超财政计划的情况，增加当地财政压力。在充分考虑到财力状况后，应尽可能实现财力资源的合理分配，重点关注基层地区，为更多用户提供优质的医疗服务。严格按照“以需求定规模，以结构求效用”的办法，在了解到政府部门公共服务均等化的基础上，确定转移支付所需要的金额，提升地方政府总财力使用效用的最大化，并对财力进行合理分配。省级、市级政府在财政转移支付方面可加大比重，重点扶持地方公共服务，以免两者差距进一步扩大。对于固定性、长期性、均衡性的转移支付，可将其纳入财力性转移支付的范围中。

（四）明确统一的均等化方法和标准体系

在推动公共服务均等化的过程中，各级政府部门应深入进行分析，既要考虑到当其的实际发展状况，又要从宏观层面确定统一的均等化方案以及标准体系，从定性、定量两个方面设置目标。如此一来，均等化措施将会更有针对性和选择性，使医疗卫生服务更好的落实到位。在医疗服务均等化的过程中，国际上主要采用以下三个方面的策略。① 人均财力均等化。从宏观层面来看，中央政府应了解不同地区的人口以及每万人应达到的公共支出标准，以此作为重要参考依据，向当地财政部门予以一定的补贴，为推动公共服务的均等化提供必要的资金保障。在人均财力均等化方面，各地方政府在支出方面以中央财政补助的金额数目为主，不得超过这一标准，否则会为自身发展带来一定影响。② 公共服务标准化。上级政府部门对公共服务颁布设施、设备以及服务的相关标准，在此基础上建立专项转移支付模式。该模式采用全国或全地区统一的标准，地方与中央分摊经费是比较常见的模式。③ 基本公共服务最低公平。指的是根据国家提供的公共服务，比如医疗、教育等，根据不同地区的实际水平，制定出最低提供标准。在中央、地方财政的共同努力下分担经费，努力为每个公民提供公共服务。部分财政能力比较强的城市或地区，可适当地提升公共服务标准，但在这个过程中产生的经费需要由政府部门承担。在制定并推行公共服务均等化标准体系的过程中，可设置纵向标准分析各级政府部门工作的开展情况，并增设横向标准来评估不同行业公共服务的提供情况。公共服务标准可分为全国性和省级基本公共服务标准，前者是中央政府制定的，重要参考依据是我国国情、目前的经济发展水平、中央财政政府能力、城乡发展差距，以及不同地区人民对公共服务的基本需求。后者是各省级政府根据省内经济发展状况、财政支付能力来决定的，能够满足省内居民对公共服务的需求。通常来说，在制定不同标准的过程中，中央政府需要考虑到的因素更多，规划起来难度也更大，因此全国性的基本公共服务标准一般都比省级标准低。当然，也有部分经济发展迅速的市县，可以制定比省级更高的基本公共服务标准。在这个过程中，同样还要考虑到不同行业的实际情况，比如在公共医疗服务方面，就应参考当地医疗资源、医院数量、医疗财政等。基本公共服务的标准应尽量实行量化，但要以保证公共服务质量作为主要原则。

结语

总而言之，即便近些年我国整体经济发展取得了重大突破，但各地区经济发展水平仍然有着较大差距，财政供给能力差异大，群众生活水平、享受基本公共服务时付出的成本也都不相同，想要在短期内实现人均财力的均等、公共服务标准的统一难度非常大。在基本医疗服务均等化中，无论是中央还是地方财政部门都要加大资金投入，兼顾公平与效率的原则，根据实际情况制定初级阶段基本医疗服务均等化政策，将财政能力均等化作为重要抓手，合理配置各级政府财力，明确统一的均等化方法和标准体系。从多个方面出发，将这项浩大的工程落实到位，切实提升群众的生活水平。