战丽彬辨治肿瘤相关性抑郁经验

谷雨，郦心瑶，指导：战丽彬

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023

肿瘤相关性抑郁是肿瘤患者临床所现一系列情绪不受控制的病理反应，主要表现为情绪低落、兴趣减退、精力不足、乏力、自罪观念及自杀倾向等，是以肿瘤为基础疾病引发的一组症状或状态，现代医学多采用抗抑郁药物配合心理疗法、音乐疗法等治疗。抗抑郁类药虽有一定疗效，但药物依赖性、停药反应及毒副作用较多，而非药物干预的效果有限。相较而言，中医在肿瘤相关性抑郁的治疗上有用药个性化、不良反应小、患者依从性好的优势，临床常获良效。战丽彬教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人、江苏省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期致力于中医脾胃病及恶性肿瘤的科研及临床工作，经验丰富，疗效显著。现将战教授辨治肿瘤相关性抑郁经验介绍如下。

1 审证求因，明确病变脏腑

肿瘤相关性抑郁属中医学“郁证”范畴，但与广义的郁证在病因、临床表现及严重程度方面有所不同。郁证是由情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证，临床表现常见心情抑郁、情绪不宁、胸胁胀痛、易怒善哭或咽中如物梗塞及不寐等。战教授结合多年实践经验，认为临证应注意以下三方面。

1.1 辨清病变脏腑，用药有所侧重

《医碥》云：“百病皆生于郁……盖郁未有不为火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒则皆肝木之病矣。”郁证初起主要病位属肝，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若情志不畅，肝失条达，则肝气郁结，气滞不能行血及津液，可致痰凝血瘀；日久则加重气血不和，累及他脏，对肿瘤患者而言则增加了癌毒积聚的风险。故治当注重疏肝理气，选方常以加味逍遥散为基础加减，药用柴胡、当归、赤芍、茯苓、白术、牡丹皮、焦栀子、大枣、炙甘草；气郁化火者酌加黄芩、吴茱萸清肝降火，伴血瘀者加丹参、桃仁、郁金等活血化瘀，湿甚者重用茯苓并加薏苡仁等健脾燥湿，痰气交阻者予半夏、瓜蒌等化痰散结，伴食积者加神曲、麦芽、鸡内金等消食和胃。

《素问•阴阳应象大论篇》有“忧伤肺”“思伤脾”“恐伤肾”，故肿瘤相关性抑郁与肺、脾、肾密切相关。肺主一身之气，肺气不利，治节失常，则气机升降不利，故过度悲伤可使肺气抑郁，出现胸部壅塞闷窒，久则耗伤肺气而致气短乏力。治当兼顾补肺益气、宽胸开结，方以黄芪生脉饮为基础；伤及肺阴者，当需辅以滋阴润肺以适肺体，可酌加沙参、麦冬、玉竹、百合等。脾为气血生化之源、气机升降之枢纽，故思虑过多则中焦郁结、脾失健运，可见腹部胀满、纳呆食少，治当辅以理气助运为法，方以香砂六君子汤为主；久则出现脾气亏虚、脾阳不足、脾虚湿盛、脾不统血等证，患者可有神疲乏力、呕血便血、形寒肢冷、肢困水肿等。若脾气虚者重用人参、山药、白术等健脾益气，痰湿盛者可酌加二陈汤、茯苓、薏苡仁等祛湿化痰，脾阳虚者可取理中汤之义温中助阳，脾不统血者可选归脾汤等补气摄血。肾主藏精，又肾阴肾阳为脏腑阴阳之本，恐伤肾主要体现在对肾中精气的损伤，包括肾气不固、肾不纳气、肾精失养，致髓海失养则发郁证，累及他脏则加重气机失调，痰瘀痹阻，常表现为骨痿、小便频或失禁、动辄气喘等。治当补肾益髓、填精养神，方可根据阴阳偏胜选用左归丸或右归丸，酌加附子、肉桂等壮肾阳以引火归元，龟甲、阿胶、鹿茸等血肉有情之品以填精。总之，临证需结合患者主要情绪表现及具体证候以明确病变脏腑，处方用药时需有所侧重。

1.2 明确病机特点，防止脏腑传变

肿瘤自身的病理特点总属本虚标实，但不同部位肿瘤的病机及损伤脏腑各有特点。如脑癌以肝肾亏虚为主，肺癌以肺阴亏虚、肺脾两虚多见，大肠癌常见脾肾两虚、肝肾阴虚，肾癌及膀胱癌通常以脾肾不足为主要表现；而标实的病理因素较繁复，如气滞、瘀血、痰浊、风毒、热毒、湿毒等。《素问•六元正纪大论篇》“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”提出“五郁”概念，可见五脏皆可致郁。肿瘤发病发展过程可能存在多个脏腑的功能及阴阳失衡，并出现气机不畅，郁结体内。而郁证又进一步加重脏腑气机郁滞，《素问•举痛论篇》所谓“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。故针对肿瘤具体病变的脏腑辨识病因病机，明确标本虚实，补不足或攻实邪，有助于防止传变他脏，减少郁证发生，避免“因病致郁-因郁致病”的恶性循环。

1.3 重视病证结合，治疗分清主次

病证结合需分辨肿瘤相关性郁证与肿瘤所致病证的特点。临床上，郁证乃气机失调所致，其主要表现为情绪不受控制，伴随不寐、纳呆、反胃、眩晕、头痛、胁痛、腹痛、便秘等兼症。而肿瘤引起的一系列相似表现，是由正气内虚，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，终致血行瘀滞，结成肿块，“正虚”“毒结”并存，累及脏腑受损所致。如食管癌的进食梗阻、食入不下，脑部肿瘤的头晕头痛、视物不明，肝癌的腹痛、右胁疼痛等。故临证需辨别证候由郁证而起，还是肿瘤所致。通常郁证引起的证候表现较轻，治疗应以理气解郁为主，并给予一定的心理疏导及日常生活指导；而肿瘤所致证候表现较重，治疗较为棘手，通常以扶正补虚联合清热解毒、活血化瘀、祛痰散结等治法为主。两者治法有异，需注意鉴别。

2 重视脾胃，固养后天之本

战教授秉承李东垣补土调中的学术思想，认为治疗肿瘤相关性抑郁尤应重视调补脾胃，在畅达气机基础上，调补脾胃，使脾胃健运有常，气机升降有序。

首先，肿瘤的生长耗损大量气血津液，加之手术、放化疗的戕害耗伤阴血，以致脾胃失却濡养，中气虚弱；抑或肿瘤日久，脾胃运化功能日衰，运化失司，气血生化乏源，影响精血化生，五脏之气不生，最终导致正气虚损。《景岳全书•脾胃》有“土气为万物之源，胃气为养生之主……是以养生家必当以脾胃为先”，脾胃健旺，能化生气血等精微物质，营养各脏腑组织器官，鼓动正气以抵御癌毒及放化疗带来的损害，增加疗效，对恢复患者情志具有重要作用。

其次，肿瘤患者多有食欲不振、形体消瘦特点，尤其放化疗等易致明显的消化道症状。《医宗必读•痰饮》有“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，郁而成痰”，脾主运化水湿，脾胃虚弱日久则中焦失运，易生痰湿，痰湿凝滞难除，更加重郁证。若气、痰、火交互为患，则病情复杂，且湿邪黏滞难除，治疗颇为棘手，故应时时固护脾胃，防止痰湿内生。

最后，脾胃同为中焦，脾为脏主运化，胃为腑主受承，互为表里，一升一降，相辅相成，但其生理功能有所差别，应脾胃分治。若见乏力肢痿、形体消瘦、大便不成形或泄泻者，乃脾虚失运，治疗应以健脾益气助运为主，方选参苓白术散、四君子汤、补中益气丸等加减；若见不思饮食、食后胃脘胀满不适、嗳气上逆、大便不爽者，属胃不受纳，治疗重点应理气建中和胃为主，方选香砂六君丸、保和丸等加减。

3 分清虚实，切忌一味行气解郁

3.1 分期论治，辨清虚实

郁证初起一般以气、瘀、痰、火等郁为主；日久伤及正气，导致气血阴精不足。而肿瘤病机总属本虚标实，发病初期邪盛而正虚不显，故以气郁、血瘀、痰结、湿聚、热毒等实证为主；中晚期因癌瘤耗伤人体气血津液，故多出现阴伤、气虚、气血亏虚、阴阳两虚等病机转变，又邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病变错综复杂，病势日益深重。《医学心悟》云：“治积聚者……邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之……若块消及半，便从末治，即住攻击之药，但和中养胃。”战教授认为，肿瘤相关性抑郁早期治当理气解郁为主，兼以化痰、清火、活血，但仍需辅以扶正补虚，慎用攻逐之品；后期则养心安神、补益心肾为主，不可一味行气解郁，以免耗伤正气，致正气愈虚，无力抗邪。

3.2 塞因塞用，扶正为要

正气极虚者，扶正亦属通法之一。肿瘤病机总属本虚标实，扶正应贯穿始终。《素问•至真要大论篇》云：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”根据数据挖掘分析，孟河医派治疗情志病的高频用药第一类即为补虚药。中晚期肿瘤患者的精神状况较差，易出现情绪狂躁甚至厌世等极端情况，此时多为脏腑精气衰败已极，当重用补益气血之品充其源，恢复脏腑正常的运化及气机升降，则郁证自减。药选黄芪、太子参等大补元气，山药、白术、茯苓等健脾益气，淫羊藿、山萸肉、杜仲等补益肝肾。尤宜重用黄芪（至少40 g）、山药、茯苓等甘平之品，既固养后天之本，又可避免补益过甚，助长气郁化火。

3.3 养阴为法，以防伤燥

战教授宗叶天士“每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补”之法（《临证指南医案》），用药在补虚基础上多用轻宣凉润之品。常以参苓白术散、四君子汤、黄芪建中汤合丹栀逍遥散、一贯煎、酸枣仁汤等理气解郁、养心安神。对乳腺癌、甲状腺癌患者，佐以柴胡、薄荷、焦栀子、牡丹皮疏肝解郁泻火；肿瘤术后见心血耗伤、肝血不足者，酌加当归、白芍养血柔肝；放化疗致阴液亏耗者，加佛手、香橼皮、绿萼梅等理气而不伤阴；癌性疼痛者，配伍川芎、延胡索、川楝子行气散结止痛；郁证日久复加癌肿病情进展迅速，佐三棱、莪术破气散结，配以郁金、香附活血解郁，酸枣仁、合欢花解郁安神。

4 典型病例

患者，女，78岁，2019年10月16日初诊。2019年9月，患者于外院行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术后病理分期为“ⅡB期”，未再行化疗及靶向治疗。近期口干，焦虑急躁，食少嗳气，略有腹胀，胁肋胀痛，乏力体倦，面色少华，自觉手足心热，睡眠一般、夜间易醒，大便偏干、三日一行，小便偏黄，舌红绛、边有瘀斑，苔薄黄少，脉弦细滑数。西医诊断：肠癌ⅡB期术后。中医诊断：郁证，属正虚瘀毒、肝郁乘脾。治以扶正解毒、疏肝调脾。处方：黄芪40 g，太子参20 g，茯苓40 g，薏苡仁30 g，山药15 g，白术10 g，姜半夏5 g，陈皮10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，赤芍10 g，败酱草10 g，秦皮5 g，白花蛇舌草10 g，半边莲10 g，半枝莲10 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，大枣10 g，炙甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年10月30日二诊：仍焦虑，口咽干燥，手足心热，大便偏干，皮肤干燥瘙痒，多梦易醒，余症缓解，舌红绛、边有瘀斑，舌中少苔，脉弦细滑数。守方加玄参15 g、生地黄15 g、麦冬15 g、猪苓10 g、知母5 g、柴胡6 g。继服14剂。

2019年11月13日三诊：口干明显好转，焦虑减轻，仍皮肤瘙痒，舌红、边有瘀斑，舌苔及脉象同前。守方去玄参、杜仲，加炒白芍10 g、罗布麻叶10 g。继服14剂后，诸症缓解，情绪正常。

按：本案证属正虚瘀毒、肝郁乘脾，以正气亏虚为本，气滞血瘀为标。正气不足为肿瘤形成的先决条件，肿瘤本身及手术治疗亦耗伤气血，两者互为因果，是以后天之本受损，气血津液生化乏源，可见体倦乏力、面色少华、口干、大便干等；肿瘤及其所引起的情绪失畅皆可阻碍气机运行，故见焦虑急躁、胁肋胀痛等肝气郁滞表现；气滞日久，气不行血，停留而瘀，瘀血不去，新血不生，心失所养，则夜不安寐、睡后易醒、舌有瘀斑。又肝气郁滞日久可横逆犯脾，加重脾胃失和。故本案以参苓白术散合逍遥散加减为基础，配伍补肾及解毒抗癌之品，以达扶正解毒、疏肝解郁、调和肝脾之效。总之，本案体现战教授治疗肿瘤相关性抑郁坚持以扶正为要，攻补兼施，肝脾同调，气血兼顾的思想，其思维之缜密，值得临床学习借鉴。