基于“阳虚阴结”理论应用温阳化瘀法治疗糖尿病足溃疡

易祥龙，陈其华，陈丽，黄新灵，寻毅，赵朝宇，袁忠行，王婷婷，周忠志

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

临床上，糖尿病足溃疡常表现为远端肢体麻木、静息痛、皮温降低和/或间歇性跛行，严重者可见远端肢体皮肤溃烂、感染，甚至坏疽。西医目前常用局部氧疗、自体富血小板血浆、植皮皮瓣修复、胫骨横向骨搬移技术及血管介入等，但因其适应范围局限，效果并不理想。本病发展到后期易形成难愈性溃疡，截趾/肢风险高。近年来随着姑息性治疗理念的兴起，为中医治疗难愈性溃疡提供更多空间。为此，笔者从“阳虚阴结”角度探讨温阳化瘀法治疗糖尿病足溃疡，以期为临床治疗提供参考。

1 病因病机

依据临床表现，糖尿病属中医学“消渴”范畴，糖尿病足溃疡可归属中医学“脱疽”“筋疽”范畴，《灵枢•痈疽》有“发于足趾，名脱痈，其状赤黑”。《秘传外科方》记载足背疮时提到“此证得于消渴病，发于足指者，名曰脱疽”，认为脱疽乃消渴所致。关于消渴，《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》有“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止……气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”，据此，后世医家大多以阴虚为本、燥热为标作为消渴的基本病机。又该条原文“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”揭示了消渴也可因肾阳不足，蒸化水气无力，水液失于固摄而见小便量多。

“阳虚阴结”理论源于《内经》“阳化气，阴成形”。《景岳全书》“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也”，揭示阳能化气，推动津液运行，清气上升，浊气下降，化生有形之邪排出体外的生理现象，明确阴邪结聚的产生在于阳虚。《素问•刺法论篇》有“正气存内，邪不可干”，疾病的发生发展及转归关键在于正邪交争的结局，正气源自机体先天元阴元阳及后天阴阳的转化，得益于“化气成形”而保持阴阳协调统一。若阳气亏虚，平衡打破，阳衰阴盛状态持续时，化气减少，成形增多，导致有形实邪内生结聚。

《外科枢要》“脱疽……若元气虚弱，或犯房事，外涂寒凉，内服克伐，损伤脾胃，患处不溃”，强调元阳虚弱是导致糖尿病足皮肤溃破长期难愈的根源所在。阳虚则寒胜，《素问•举痛论篇》指出“寒气入经……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，寒主收引，寒凝血瘀，易引起脉中血液运行缓慢甚至闭塞，加重疼痛，引起结聚。《伤寒论考注》有“凡云结者，谓邪气与物相结聚也。物者何？水血是也”，水与血均属阴，阴居下在内，具有滋润、濡养作用，若失于调控，与寒、瘀相搏结而聚于下，则形成阴结。“阳化气”，津液、血液有赖阳气推动、运化。若阳虚推动无力，津血停聚，聚液成痰、凝血为瘀，形成有形实邪留聚于内，导致脉络闭塞，肌肤失养，日久必溃腐。因此，糖尿病足溃疡病机可概括为无形之阳虚为本，有形之阴邪结聚为标，即阳虚阴结，两者共同参与疾病发生发展的过程。

2 治疗

根据临床表现，糖尿病足溃疡可分为未溃期和破溃期。未溃期多有足趾冷痛、趺阳脉搏动减弱甚至消失、不耐久行，这正是阳虚气血运行无力，以及寒、痰、瘀等实邪互结的外在体现。破溃期局部出现红肿热痛、筋肉溃腐、脓液臭秽，全身可见寒热往来、畏寒汗出肤冷，口渴但不多饮，表明溃疡破损时津液外失，正邪交争，加重损耗阳气，出现肌表失于温煦；之后表现为局部溃肉色白、筋肉难生、脓液清稀，伴全身畏寒，肢冷加重，提示津液渐损，阴损及阳，阳气损耗突出，溃疡难以自愈。进一步表明在糖尿病足溃疡整个发展过程中，阳虚病变本质的存在。

糖尿病足溃疡病程长，久不收口，腐溃难愈。脾主肌肉四肢，脾阳主升发、布散津液于肌肤；创口渗液持续外流，营阴流失，以致脾阳运化动力加快，负荷增加，被迫调动元阳，引起肾阳亏损。肾主水液代谢，肾阳蒸化失常，水湿内停，气血运行受阻；脾为生痰之源，痰饮内生，聚而难化；阳虚生内寒，寒性收引、湿性趋下，携痰留聚于足，脉络运行不畅，寒、湿、痰、瘀共为阴邪，纵横相交便为结，致溃疡迁延难愈。总之，糖尿病足溃疡证属脾肾阳虚、寒凝血瘀，据此当以温阳散寒、活血化瘀为其主要治法。

《外科理例》记载“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，脚焮痛……次年忽发渴，服生津等药愈盛，用八味丸而愈”，表明对糖尿病足溃疡仅采用生津补液等治法可能加重病情，而宜用肾气丸培补肾阳，蒸腾水汽，布散津液。《外科正宗》所载消渴脱疽案则采用内外兼治，内服以补肾健脾为要，配合灸法、手术外治，即“外治之理即内治之理”（《理瀹骈文》），外治以艾灸温阳行气，调动机体气血运行；手术去除坏死腐肉，以达祛瘀生新目的。外科全生派医家王维德为乳岩创制的“阳和汤”（熟地黄、麻黄、鹿角胶、芥子、肉桂、姜炭、甘草）具有温阳散寒、补血化瘀之功，后世延伸为治疗阳虚寒凝“阴疽”常用方，“脱疽”也属此类，体现“阳虚阴结”的治疗思想，即温阳以散寒，化瘀以活血生新。因此，对糖尿病足溃疡，内服方当选肾气丸为主，配合理中汤，酌以桃红四物汤加减，以达温肾健脾、活血化瘀目的。肾气丸用附子、肉桂温补肾阳，防止先天之本阳气亏耗过多，熟地黄、山药、山萸肉分治肾、脾、肝，补充三脏之阴，所谓“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”（《景岳全书•新方八阵•补略》）；泽泻、茯苓、牡丹皮分泻肾、脾、肝三脏之浊阴，为祛湿利水之意，全方体现“阳化气，阴成形”之本意，而用温阳补阳之品消散阴邪结聚，使肾、脾、肝三脏得以发挥其温煦、推动、调节作用。配合理中汤健脾益气，增强脾阳运化之力，培育后天之本，与肾气丸合用是为补其阳虚；桃红四物汤驱散阴邪为主，活血化瘀疏通脉络，助脾胃行其津液以濡养肌肤，促进修复，是为治其阴结。

外治方面，本团队自创外用制剂温阳生肌膏（由肉桂、丁香、乳香、没药等组成），方中肉桂味辛大热，归肾、脾经，可补火助阳、温通经脉、散寒止痛；丁香性温味辛，归脾、肾经，可温中散寒、补肾助阳。《顾松园医镜》载“丁香温中散滞；肉桂补命门之真火，扶脾胃之虚寒，坚筋骨，通血脉”，二者均有辛温助阳之功，相伍则温肾暖脾、散寒活血效力更强。乳香性温味辛，归脾经，有活血定痛、消肿生肌之功；没药性平味苦，归脾经，有散瘀定痛、消肿生肌之功。《本草纲目》：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌，故二药每每相兼而用。”四药合用，具有温阳散寒、化瘀生肌之功。临床研究表明，温阳生肌膏能有效促进创面愈合。

3 典型病例

患者，男，56岁，2020年7月13日就诊。右足皮肤溃烂伴肿痛、渗出2月余。刻下：右足底内侧及大趾皮肤破损、约5 cm×4 cm×1 cm，有脓液、呈黄白色坏死絮状样，可闻及腐臭味，创面肉芽色黯红，部分苍白，水肿明显，无渗血，局部皮温明显低于左足，双足踝关节以下皮温略低，双侧胫后、足背动脉搏动能触及，应指无力，远端双侧足趾颜色鲜红、皮温低、指压试验阳性，足趾各关节活动尚可，足部以阵发性胀痛为主，入睡前偶伴刺痛，影响正常行走及夜间睡眠，需服止痛及助眠药入睡，精神欠佳，伴乏力、口渴、纳差，平素畏寒、喜温，大便调，小便可、色稍黄，舌红，苔中黄厚腻、根部白腻，舌下络脉迂曲明显变粗，脉弦滑数、重按无力。既往糖尿病史10余年。西医诊断：糖尿病足溃疡。中医诊断：脱疽，属脾肾阳虚、湿热瘀滞证，为本虚标实、阳虚阴结之象。治宜清热利湿、活血化瘀为主，佐以健脾益气。方用四妙勇安汤合桃红四物汤加减：金银花30 g，玄参15 g，当归20 g，桃仁20 g，红花6 g，生地黄20 g，赤芍15 g，川芎10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，黄柏6 g，白术10 g，党参6 g，肉桂3 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。伤口纱条引流，暂常规换药处理，敷料渗透则及时更换。

2020年7月21日二诊：口渴稍有改善，仍夜间疼痛，偶有刺痛感，睡眠不佳，精神稍有好转，纳差无明显改变，二便可，舌红，苔黄白腻稍厚、根部白腻，舌下络脉迂曲，脉弦数、重按稍有应指。考虑湿热之象较前减退，治当健脾益气、活血化瘀，佐以温阳利水。改方理中汤合桃红四物汤加减：人参15 g，白术20 g，干姜15 g，桃仁20 g，红花6 g，生地黄15 g，白芍15 g，川芎10 g，薏苡仁20 g，炮附片10 g，生姜15 g，甘草10 g。继服7剂。伤口略有缩小，局部渗液较前减少，肉芽颜色部分苍白，遂行局部坏死组织清除，予温阳生肌膏联合抗菌敷料处理，每日1次。

2020年7月29日三诊：口渴减轻，夜间疼痛稍减，精神明显好转，饮食稍有改善，舌红，苔白腻，根部白腻减轻，脉弦细数、重按有应指感。证属脾肾阳虚、水瘀互结，治以温肾健脾、活血利水。方选肾气丸合理中汤加减：炮附片10 g，肉桂6 g，熟地黄10 g，山药15 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，当归10 g，川芎10 g，白术15 g，干姜10 g，甘草10 g。继服7剂。伤口约4 cm×3.5 cm×0.9 cm，局部无明显渗液，肉芽颜色较前稍红润。外用药同前。

2020年8月7日四诊：诸症均有改善，稍口渴，舌红，苔白腻，舌下络脉迂曲稍有改善，脉细数。证属脾肾阳虚、瘀血阻滞，治以温肾健脾、活血化瘀，方选肾气丸合理中汤、桃红四物汤加减：炮附片6 g，肉桂6 g，山萸肉10 g，熟地黄6 g，牡丹皮10 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，干姜6 g，桃仁6 g，红花3 g，当归10 g，川芎6 g，甘草6 g。继服14剂后根据患者病情辨证加减，外用药同前，持续治疗近2个月，伤口基本愈合，继续专科换药，并定期检查足趾，控制血糖，随访3个月未复发。

按：本案患者为中年男性，糖尿病史多年，平素畏寒喜暖，四肢不温，舌苔根部白腻，溃疡持续时间长，可知其为阳虚体质；夜间刺痛，创面局部红肿热痛、渗出，舌下络脉怒张，苔中黄白厚腻，双足皮温低、动脉搏动弱，乃寒凝互结、瘀而化热之象，实为阴邪结聚，脾阳亏虚，纳差、乏力倦怠，又肝体阴而用阳，一身之阳气亏虚，筋失濡养，则四肢萎废、不耐久行。治应固护阳气之本，并据湿、寒、瘀等偏盛而适时调整用药，终获满意疗效。

4 结语

近年来，随着对糖尿病足溃疡的研究深入及慢性溃疡姑息性治疗理念的兴起，临床应发挥中医辨证论治优势，守正创新。对糖尿病足溃疡尤其难愈性溃疡应立足阳虚为本、阴邪结聚为标，从“化气成形”到“阳虚阴结”理论进行辨证，治以温阳化瘀法为中心，随证选方，内治可用肾气丸合理中汤、桃红四物汤加减，外治以温阳生肌膏，并视创面愈合情况调整用药，可为临床治疗糖尿病足溃疡提供新思路。