芬太尼复合瑞马唑仑抑制胃镜置入反应半数有效剂量

姜润芝,葛超,姜兰芳,曹倩倩,宋婷婷,王寿世

(青岛大学附属青岛市中心医院,山东 青岛 266042 1 麻醉与围术期医学科； 2 质控部)

胃镜检查被认为是诊断上消化道疾病的金标准，但胃镜检查会给病人带来不适感，甚至引起吞咽、呛咳等强烈的应激反应[1]。无痛胃镜检查可抑制病人胃镜置入时的咽喉反射及交感神经兴奋，从而降低胃镜检查的风险。瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮类镇静药物，较传统静脉麻醉药物具有起效快、代谢快、无注射痛、对呼吸循环抑制作用较小等优势[2]，可安全用于病人消化道内镜检查静脉麻醉[3-4]。消化道内镜检查时单次静脉注射瑞马唑仑镇静效果确切，但瑞马唑仑无镇痛作用，病人易出现体动反应[5]。芬太尼为阿片类短效强镇痛药，在常规静脉麻醉基础上给予芬太尼，能够起到较好的镇痛作用，减少术中镇静药物用量[6]。本研究探讨复合芬太尼时瑞马唑仑抑制病人胃镜置入反应的半数有效剂量(ED50)，为临床用药提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取拟行无痛胃镜检查病人，性别不限，年龄为18～60岁，体质量指数(BMI) 18～30 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。病人无镇静药物滥用史，无苯二氮类药物过敏史，无严重心肺疾病病史，无哮喘病史，无精神疾病病史，无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史。本研究获医院伦理委员会批准，并与病人签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

病人术前禁食8 h，禁饮2 h，入手术室后开放外周静脉，面罩吸入纯氧(氧流量为4 L/min)，连续监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸次数(RR)和血氧饱和度(SpO2)，输注乳酸钠林格液(500 mL，山东齐都药业有限公司)。病人取左侧卧位。所有病人均静脉注射芬太尼(国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司)1 μg/kg，1 min后静脉注射瑞马唑仑(国药准字H20200006，宜昌人福药业有限责任公司)，待睫毛反射消失后行胃镜检查。所有胃镜检查均由同一高年资医师进行。依据改良Dixon序贯法[7]确定瑞马唑仑的剂量：根据前一例病人胃镜置入反应确定下一例病人瑞马唑仑剂量。置入胃镜时病人出现皱眉、吞咽、体动或呛咳判定为胃镜置入反应阳性，若无则为胃镜置入反应阴性。第1例病人瑞马唑仑剂量为0.20 mg/kg，剂量梯度为0.02 mg/kg。若发生胃镜置入反应阳性，则下一例病人剂量增加0.02 mg/kg；若胃镜置入反应阴性，胃镜置入成功，则下一例病人剂量减少0.02 mg/kg。重复此过程，直至连续出现7次阳性反应转阴性反应转折点停止试验。按照剂量梯度，瑞马唑仑的剂量依次为0.20、0.18、0.16、0.14、0.12 mg/kg。若胃镜置入反应明显，则静脉注射瑞马唑仑每次2.50 mg进行补救处理，每15 min内追加不超过5次。若病人血压低于10.64/5.32 kPa，则静脉注射麻黄碱6 mg；若HR<50 min-1，则静注阿托品0.4 mg；若SpO2<90%和(或)RR<10 min-1，则给予辅助通气。

1.3 观察指标

①病人年龄、性别、BMI；②静脉注射瑞马唑仑前(T1)、静脉注射瑞马唑仑睫毛反射消失后(T2)病人的MAP、HR和SpO2；③胃镜置入时病人有无出现皱眉、吞咽、体动或呛咳等胃镜置入反应；④检查期间及检查术后低氧血症、呼吸抑制、心动过缓、呃逆、恶心、呕吐、头晕等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 T1、T2时间点MAP、HR和SpO2比较

研究共纳入30例病人，男16例，女14例，平均年龄(53.0±8.7)岁，平均BMI (24.1±3.0)kg/m2。与T1时比较，T2时MAP、HR、SpO2差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 T1、T2时间点病人MAP、HR和SpO2比较

2.2 复合芬太尼时瑞马唑仑抑制病人胃镜置入反应的ED50及其95%CI

复合芬太尼1 μg/kg时瑞马唑仑抑制病人胃镜置入反应的ED50及其95%CI为0.157(0.140～0.171)mg/kg。复合芬太尼时瑞马唑仑抑制病人胃镜置入反应的序贯试验图和量-效关系拟合曲线见图 1、 2。

2.3 不良反应

全部病人均未出现低氧血症、呼吸抑制、心动过缓、恶心、呕吐等不良反应，1例病人出现呃逆，2例病人术后出现头晕。

3 讨 论

药理效应的强弱与药物剂量大小或浓度高低呈一定的关系，即量-效关系，可以用量-效曲线表示。ED50是研究药物量-效关系的常用指标，ED50位于量-效曲线的中点，反映药物的效价强度。改良Di-xon序贯法[7]是一种简便、快速确定ED50的经典方法，其优势为纳入病例少，可节约样本量，一般仅需要出现6～8个阳性反应转阴性反应转折点即可计算出ED50。本研究选择出现7个阳性反应转阴性反应转折点停止试验，共纳入16例男性病人、14例女性病人。

图1 复合芬太尼时瑞马唑仑抑制病人胃镜置入反应的序贯试验图

图2 复合芬太尼时瑞马唑仑抑制病人胃镜置入反应的量-效关系拟合曲线

消化道内镜检查时单次静脉注射瑞马唑仑镇静效果确切，但瑞马唑仑无镇痛作用，病人易出现体动反应[5]。芬太尼为阿片类短效强镇痛药，在常规静脉麻醉基础上给予芬太尼，能够起到较好的镇痛作用，减少术中镇静药物用量[6]。本研究结果显示，复合使用芬太尼，静注瑞马唑仑后对病人呼吸功能及血流动力学影响轻微，表现为对SpO2无影响，虽然出现HR升高、MAP降低，但均在20%以内波动，T1、T2时间点差异无显著性。全部病人均未出现低氧血症、呼吸抑制、心动过缓等不良反应，仅有1例病人出现呃逆，2例病人术后出现头晕，不良反应发生率低。提示复合芬太尼1 μg/kg时瑞马唑仑对胃镜置入病人呼吸功能、循环功能影响较小，不良反应发生率低。

综上所述，复合芬太尼1 μg/kg时瑞马唑仑抑制病人胃镜置入反应的ED50及其95%CI为0.157(0.140～0.171)mg/kg,该剂量对病人呼吸功能、循环功能影响较小，不良反应发生率低，镇静效果确切，可安全用于无痛胃镜检查病人。本文研究结果可为临床用药提供参考。