张世卿教授运用河洛九宫推拿治疗小儿便秘的临床经验*

张 靖，姚玉萍，李 丹，陈丽萍，王书华，张世卿

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

便秘是临床常见儿科病症之一，全球范围内儿童的患病率为0.7%～29.6%[1]。若不采取积极治疗，症状会持续存在，继而发展成为慢性顽固性便秘，对小儿身心健康造成不同程度危害[2]。西医治疗小儿便秘多选择药物口服，在短时间内可获得明显疗效，但易出现不良反应，在长期疗效上不占优势[3]。张世卿教授是河南中医药大学硕士研究生导师，在从事小儿推拿二十余年的临床工作中继承了刘子亮等推拿专家的气功指针术，并在此基础上创立创新了河洛九宫指针点穴术。河洛九宫推拿技术以河图洛书、五行八卦及脏腑阴阳理论为指导思想，点揉为常用操作手法。该手法操作部位涵盖头、手、腹、背、足底等部位，以手部、腹背部为主，用以防治小儿常见疾病。对于小儿便秘等脾胃系疾病，张教授运用河洛九宫推拿技术于手部九宫与腹部九宫处操作，往往取得显著疗效。

1 河洛九宫推拿技术指导思想

1.1 河图洛书与五行 河图洛书发源于河南洛阳地区，具有明显的数字性和结构对称性。河图包含10个数字5个方位（见图1），洛书包含9个数字9个方位[4]（见图2），其中黑点组成的数表阴数、偶数，白圈组成的数表阳数、奇数，表达了阴阳奇偶观念；河图以2个数字为一组，5和10居于中央，其余4组上下左右分布于四周；洛书9个数字，5居于中央，其余8个按特定顺序布散于各个方向[5]。河图的四支代表春夏秋冬四季，左旋而顺五行相生，形成相生闭环。将河图南西移位就是洛书，右旋而逆五行相克：北水克西火，西火克南金，南金克东木，东木克中土，形成相克闭环。

图1 河图与五行

图2 洛书与五行

1.2 八卦配脏腑、脏腑配数字 八卦有先天后天之分，先后天八卦在方位上有所差异。先天八卦（见图3）为体，其卦象及阴阳属性两两相对，既对立又统一[6]。后天八卦（见图4）为用，采用类比的思维方法，震在东为春，巽在东南为春夏之交，离在南为夏，坤在西南方为夏秋之交，兑在西为秋，乾在西北为秋冬之交，坎在北方为冬，艮在东北为冬春之交[7]。

图3 先天八卦

图4 后天八卦

将后天八卦融入洛书，中间空开，形成的数字九宫对应关系为“一坎（北宫），二坤（西南宫），三震（东宫），四巽（东南宫），五合太极（中宫），六乾（西北宫），七兑（西宫），八艮（东北宫），九离（南宫）”。上述8个卦象按顺序分别对应五脏六腑的肾脏、脾脏、肝脏、胆腑、大肠腑、肺脏、胃腑、心脏[8]。脏腑配数字的九宫定位（见图5）：乾卦对应大肠配偶数6，坤卦对应脾脏配偶数2，震卦对应肝脏配奇数3，艮卦对应胃腑配偶数8，离卦对应心脏配奇数9，坎卦对应肾脏配奇数1，兑卦对应肺脏配奇数7，巽卦对应胆腑配偶数4。

图5 九宫脏腑图

2 辨证论治在河洛九宫推拿技术中的具体运用

2.1 谨守脾之健运、立足坤卦 河洛九宫推拿技术在思想上以五脏为中心，重视脾之中土及心肾相交作用在五脏中的地位。小儿便秘病位在肠，以八纲辨证为主，从病程长短、病情轻重、粪质干硬情况分析，总分为实证、虚证[9]。实证常由食积、燥热、气郁而致；虚证常由气虚或阴液缺失而致；临床所见小儿便秘多为本虚标实[10]。人以水谷为本，脾胃居于中央，为气机升降之枢、水谷化生之源，脾胃运化作用贯穿整个消化系统，若中焦脾胃的升降运化和津液输布失常，则大肠失于传导濡润而致便秘。《黄帝内经》有云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也。”小儿便秘本质为脏虚腑实，脾之健运在整个过程居于主导地位，临床治疗应以健脾为主，故卦象定位的选择应立足于脾之坤卦。

2.2 遵循三大原则，精确定位 河洛九宫推拿技术遵守阴阳五行理论及藏象学说，在辨证施治方面遵循虚则补之实则泻之、虚则补其母实则泻其子、抑强扶弱三大原则。小儿便秘本质为脾虚，在立足于脾之坤卦基础上，依据虚则补之原则应补脾胃即补坤卦、补艮卦；依据虚则补其母原则和火生土的五行相生理论应补心即补离卦；依据抑强扶弱原则和木克土、土克水的五行相克理论取穴为抑木、抑水即清震卦、清坎卦；巽卦、兑卦采用平补平泻法。对于肠道失润、运化无力等虚证较明显的便秘，可选取补大肠即补乾卦；对于食积、燥热、气郁等实证较明显的便秘，应予清大肠即清乾卦。临床可依据患儿实际情况，辨证选取小儿常用推拿穴位以辅助治疗。

3 操作方法

3.1 旋转定方向、点揉定次数 推拿手法以点揉为主，力度轻柔和缓，以带动皮下组织微微发热为宜。旋转方向特定：若卦象对应奇数则旋转方向以顺时针操作为补，逆时针操作为泻；若卦象对应偶数则旋转方向以逆时针操作为补，顺时针操作为泻；平补平泻则逆顺相同。点揉次数特定：若卦象对应奇数则点揉次数为奇数乘9，若卦象对应偶数则点揉次数为偶数乘6，临床根据患儿症状成倍递增或递减。

3.2 手八卦、腹八卦具体操作 手八卦定位[11]：手部八卦以掌心为中心，以1.5寸为半径画圆，也就是掌心至中指掌指关节二分之一的距离。离卦位于掌心至中指指根的中点，坎卦位于掌心至内侧腕横纹的中点，手掌桡侧即拇指侧半圆的中心为震卦，离震之间为巽卦，坎震之间为艮卦，手掌尺侧即小指侧半圆的中心为兑卦，离兑之间为坤卦，坎兑之间为乾卦。顺时针方向按乾、坎、艮顺序，逆时针方向按兑、坤、离顺序。操作：患儿坐位或卧位于治疗床，施术者位于患儿一侧，操作时一手固定患儿手部，另一手以滑石粉为介质于患儿手部八卦操作，手法以点揉为主，动作轻柔和缓以带动皮下组织。操作顺序为：补坤卦（逆时针点揉坤卦12次），补艮卦（逆时针点揉艮卦48次），补离卦（顺时针点揉离卦81次），清震卦（逆时针点揉震卦27次），清坎卦（逆时针点揉坎卦9次），平补平泻兑卦（顺逆各点揉63次），平补平泻巽卦（顺逆各点揉24次）。虚证明显时加补乾卦（逆时针点揉乾卦36次），实证明显时加清乾卦（顺时针点揉乾卦36次）。

腹八卦定位[11]：腹部八卦是以脐为中心，以1.5寸为半径的圆形。从患儿角度出发，脐上1.5寸为离卦，脐下为坎卦，脐左侧为兑卦，右侧为震卦，离兑之间为坤卦，坎兑之间为乾卦，离震之间为巽卦，坎震之间为艮卦。操作：患儿仰卧于治疗床，施术者位于患儿一侧，以滑石粉为介质于患儿腹部八卦操作。操作顺序与手部八卦相同：补坤卦（逆时针点揉坤卦12次），补艮卦（逆时针点揉艮卦48次），补离卦（顺时针点揉离卦81次），清震卦（逆时针点揉震卦27次），清坎卦（逆时针点揉坎卦9次），平补平泻兑卦（顺逆各点揉63次），平补平泻巽卦（顺逆各点揉24次）。虚证明显时加补乾卦（逆时针点揉乾卦36次），实证明显时加清乾卦（顺时针点揉乾卦36次）。

4 验案举隅

患儿，男，5岁，2021年5月11日就诊，主诉：大便未排5 d。病史：患儿平素喜食肉类，少食纤维果蔬，排便时间无规律，近半年来出现排便次数减少，大便三四日一行，粪质干硬如羊粪或粗而色黑，排出艰涩困难，时而大便带血。刻下症见：大便5 d未排，伴腹胀、口臭，面色发黄，纳少，眠可，小便偏黄，舌质红，苔黄腻。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘（实证）。治法：健脾益气，导滞通便。根据虚则补之原则取穴为补坤卦、补艮卦，根据虚则补其母原则取穴为即补离卦，根据抑强扶弱原则取穴为清震卦、清坎卦，兑卦、巽卦平补平泻，实证配合清乾卦。操作方法。第一步操作双上肢手部九宫：补坤卦12次，补艮卦48次，补离卦81次，清震卦27次，清坎卦9次，平补平泻兑卦63次，平补平泻巽卦24次，实证配合清乾卦36次；第二步操作腹部九宫：补坤卦12次，补艮卦48次，补离卦81次，清震卦27次，清坎卦9次，平补平泻兑卦63次，平补平泻巽卦24次，实证配合清乾卦36次；第三步：患儿兼有腹胀、口臭、小便黄等症，故配合清大肠、揉板门、清胃经、退六腑、清天河水、推下七节骨各300次。经治疗后患儿当日排出羊屎状大便五六粒，第二日复诊采用相同手法后，排出粗硬状大便两段，疗效可观，继续治疗10 d（1个疗程），治疗同时嘱咐患儿家长注意患儿饮食的多样性，适量添加果蔬，保持充分饮水量，适当运动，并养成按时排便的习惯。第1个疗程期间，患儿每日均会排出大便。为防止病情反复，继续第2个疗程治疗，因患儿实证症状明显缓解，故去除清大肠、揉板门、清胃经、退六腑、清天河水、推下七节骨等实证手法。1个月后电话随访，患儿无复发。

按：该患儿平素喜食肉类，纤维果蔬类进食较少，致胃热盛，胃与肠相连，热传大肠而伤津，肠道失于濡润，致排便困难，伴腹胀、口臭、便黄等实证证候。半年来病情反复，伤及脾，故治疗当以脾脏为中心展开，抓住健脾之病机关键，以脏治腑，根据三大治疗原则选择补坤卦、补艮卦、补离卦、清震卦、清坎卦、兑卦巽卦平补平泻为基础治疗方案。对于腹胀口臭等实证配合清大肠（即清乾卦），另可配合揉板门、清胃经、退六腑、清天河水、推下七节骨等儿科常用推拿，以加强清热导滞之功。治疗1个疗程后各症状明显缓解，由于患儿病程日久，故增加一疗程以改善体质巩固治疗。治疗过程中谨守病机，兼顾标本，辨别虚实，并配合基础治疗，取得明显疗效。

5 小 结

河图洛书思想博大精深，对于防治疾病有重大指导作用[12-15]。河洛九宫推拿体现了中医气的概念、阴阳气之交互、气机之升降出入及天人气之相通的思想[16]。推拿是以特殊手法作用于人体肌表部位，通过对特定部位刺激，可调节肠道运动，恢复大肠的正常传导[17-18]。推拿可改善植物神经自主调节，分泌消化酶促进胃肠蠕动以改善功能性秘便的临床症状，与肠动力药有相似的作用机理[2,19]。腹部推拿可发挥近治作用，首先作用于胃肠病灶部位，产生的机械力可加速腹肌血液循环并促进结肠慢波及平滑肌动作电位的产生[19-20]。腹部推拿作用于脏腑相应体表部位，通过一定频率的接触手法可使局部皮温升高化为热能，加强肠壁内微血管和淋巴的流通循环，增强肠蠕动[21-22]。

小儿便秘本属脏虚腑实，张世卿教授在运用河洛九宫推拿技术治疗小儿便秘过程中谨守脾之健运的关键，腑病脏治，以补为通、标本兼顾。在立足于脾之坤卦的基础上，其遵循虚则补之实则泻之、虚则补其母实则泻其子及抑强扶弱三大原则，选取补坤卦、补艮卦、补离卦、清震卦、清坎卦作为治疗方案，定位精准。手法操作上以旋转定方向，以点揉定次数。旋转方向上卦象对应奇数以顺为补、以逆为泻，以方向定补泻；点揉次数上卦象对应奇数则乘9，偶数则乘6，点揉次数明确，均在患儿可承受范围之内，可避免出现皮肤破损情况，安全性较高。张世卿教授运用河洛九宫推拿技术治疗小儿便秘谨守病机、精准定位、注重辨证、手法精确简便，临床疗效可观，安全性高，值得进一步推广。