基于BCPNN法对依洛尤单抗不良反应信号的挖掘与分析

吴遵平，吴利利

(1.遵义医科大学第三附属医院，遵义市第一人民医院 药剂科，贵州 遵义 563000; 2.遵义医科大学附属医院 药剂科，贵州 遵义 563099)

纯合子型家族性高胆固醇血症(Homozygote familial hypercholesterolemia,HoFH)是一种由基因突变导致的常染色体遗传病[1]，由于患者体内极高的LDL-C水平，通常儿童期即可出现全身动脉粥样硬化，并且进展迅速，在20～30岁之前死亡[2]。该病非常罕见，其患病率为1～9/100万[3]，国内仅一项关于HoFH住院次数的调查显示[4]，2014—2015年共有1 714例HoFH患者住院，占同期住院总例次的0.011 %。HoFH的治疗给患者带来沉重的经济和社会负担，因此2018年5月我国将HoFH纳入第一批罕见病目录中，旨在为HoFH患者提供更好的临床救助和药物治疗。PCSK9(Proprotein convertase subtilisin /kexin type 9)抑制剂依洛尤单抗于2015年首次由欧洲药物管理局批准上市，2018年8月在我国《关于发布第一批临床急需境外新药名单的通知》中应运上市，该药可显著降低患者LDL-C水平(幅度55%～75%)，减少心血管疾病的发生风险[5]；除了可治疗成人或12岁以上青少年的HoFH外，2019年我国还批准用于成人动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗。同时因它具有超长半衰期(11～17d)，常用剂量为140 mg 每2周1次，患者用药依从性高，轻中度肝肾功能损害无需调整剂量的特点[6]，逐渐在临床广泛使用，不仅为HoFH患者带来了希望，还为动脉粥样硬化性心血管疾病患者提供更佳的药物治疗方案。但由于依洛尤单抗在我国上市较晚，临床应用时间短，鲜有对其不良反应信号挖掘的报道。本研究拟基于美国FDA不良事件报告系统(FAERS)的公共数据，挖掘依洛尤单抗可疑的ADR信号，为临床安全合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源与处理 FAERS为全球免费公开的数据库，其不良反应信息多为自发呈报，每季度更新1次，数据量大。本研究数据查询结合使用OpenVigil 2.1分析工具[7]，因依洛尤单抗于2015年8月首次由EMA批准上市，故检索2015年第3季度至2021年第2季度的数据，剔除化妆品等非药物和重复报告，得到药物ADR报告总数。再以依洛尤单抗通用名“Evolocumab”为关键词，检索首要怀疑药物(Primary suspect，PS)为依洛尤单抗的报告作为分析对象。合并相同首选术语( Preferred term，PT)的报告，按照MedDRA系统器官分类(System organ class，SOC)对不良事件进行分类[8]。

1.2 信号挖掘及检测方法 本研究采用ADR监测工作中广泛应用的比值失衡分析法中的贝叶斯可信区间递进神经网络法( Bayesian confidence propagation neural network,BCPNN)。

基于目标参数计算药品-事件相应的观察值与期望值的比值，若超过事先规定阈值，称之为失衡[9]。贝叶斯法计算复杂，方便实施，灵敏度一般，但特异度高，信号稳定[10]。BCPNN法的计算公式如下：

a:目标药物的目标不良事件报告数。

b:目标药物其他不良事件报告数。

c:其他药物的目标不良事件报告数。

d:其他药物其他不良事件报告数。

N=a+b+c+d

BCPNN法检出信号以报告例数≥3，IC的95%置信区间下限>0，判断为可疑ADR信号。信号的强弱提示药物与ADR之间的关联性。

2 结果

2.1 纳入ADR报告的基本情况 经过数据清洗与整理，2015年第3季度至2021年第2季度共提取到4 992 801例ADR报告，以依洛尤单抗为首要怀疑药物的报告有71 020例。其中女性(53.93%)多于男性(41.19%)，年龄主要集中在45岁以上(64.77%)，给药剂量和频次以140 mg 每2周1次为主，上报ADR数量最多的国家为美国(97.55%，见表1)。

表1 依洛尤单抗相关ADR报告基本信息

2.2 BCPNN法信号挖掘结果 对以依洛尤单抗为首要怀疑药物的71 020份报告进行ADR信号挖掘，BCPNN法共得到105个ADR信号，其中说明书中未提及的新的ADR信号有65个，以注射部位相关反应最多30个，其次是感染相关信号10个。将上述105个信号按MedDRA累及系统/器官进行分类，依洛尤单抗相关的ADR信号共涉及14个系统分类(见图1)。以全身性疾病及给药部位各种反应的报告数和信号数最多，共有21 528例ADR报告，38个安全警戒信号，其次是各种肌肉骨骼病居多，有15 416例报告，16个安全警戒信号。

A:累及各系统/器官信号分布；B:累及各系统/器官报告例数分布。图1 依洛尤单抗安全警戒信号累及系统/器官

2.3 严重ADR报告信号检测结果 以依洛尤单抗为首要怀疑药物的严重ADR报告有3 121例，以导致住院或住院时间延长最多，构成比为72.22%(见图2)。采用BCPNN法，对其ADR进行信号挖掘，共得到49个信号，累及11个SOC，排名前3位的依次是给药部位各种反应、各种肌肉骨骼病和呼吸系统疾病。说明书中未提及的新的ADR信号有22个，严重ADR报告信号强度PT排名(见表2)。

图2 依洛尤单抗严重ADR报告情况

表2 依洛尤单抗严重ADR报告信号强度PT排名

3 讨论

本次挖掘得到的依洛尤单抗ADR信号与其说明书及其文献报道[11]描述的信息基本一致，其ADR主要集中在给药部位各种反应、上呼吸道感染和肌痛等。舒冰等[12]对依洛尤单抗致不良反应进行文献分析，共发现个案报道9例，均来自国外，ADR的临床表现主要为流感样症状、肌痛和胰腺炎等。由于BCPNN法能够很好地克服传统频数法如ROR和PRR法假阳性率高的缺陷，稳定性较高；一些ADR信号如睡眠障碍、牙齿感觉减退、极低低密度脂蛋白等，说明书及文献均未报道，提示可能为新的不良反应信号。证明BCPNN法研究的可行性、有效性和可靠性。

3.1 依洛尤单抗ADR发生的影响因素分析 本论文统计分析发现依洛尤单抗ADR多集中在中老年女性患者，给药剂量和频次以140 mg每2周1次为主。这与Sever等[13]在FOURIER实验的结果描述一致，ADR在老年女性患者中发生率较高，分析可能与动脉粥样硬化性心血管疾病以中老年患者居多，老年女性更有可能存在外周动脉疾病背景史有关。此外，一项关于依洛尤单抗临床药代动力学和药效学的研究中发现[13]，同样接受140 mg每2周1次和420 mg每4周1次皮下注射的男性和女性患者，女性的中位数血清药物谷浓度比男性分别高48%和18%。而两项临床研究论证[14]，依洛尤单抗140 mg每2周1次和420 mg每4周1次在治疗高水平的LDL-C和改善其他脂质方面是等效的，安全性和耐受性无显著差异。这提示我们在临床使用过程中，老年女性患者可能是依洛尤单抗ADR高风险人群，应重点关注；给药剂量和频次可根据医生和患者的偏好及需求选择。

3.2 已知的ADR信号及SOC分析

3.2.1 注射部位各种反应 依洛尤单抗说明书中记载的注射部位反应只有红斑、疼痛和淤青，本次共挖掘出30个注射部位反应信号，SOC占比最高。它作为人单克隆抗体生物制剂，具有免疫原性，进入机体后可能产生免疫应答，且存在个体差异[15]，可能导致各种过敏反应或给药部位反应。依洛尤单抗为预充式自动注射器，虽然操作简单，可提高用药准确性，但由于人为操作技术不当导致的ADR仍较多。在长达5年随访时间的OSLER-1实验[16]中提到，随着患者注射技能的逐步提高和使用依洛尤单抗后免疫原性的降低，第1～5年，患者注射部位反应发生率从4.1%降至0.2%，超敏反应发生率从10.2%降至7.3%。由此可见，适当培训注射技术，轮换注射部位，指导患者正确使用注射装置，可减少该类不良反应的发生。

3.2.2 上呼吸道感染 截至目前，PCSK9抑制剂具有促炎作用还是抗炎作用是存在争议的。研究者发现[17]，抑制PCSK9水平一方面可缓解脓毒症诱导的白细胞介素-6升高，另一方面通过抑制PCSK9，血浆LDL水平降低，导致LDL失去对LPS的中和作用，可加重局部或全身过度炎症。依洛尤单抗具有免疫原性也可激活炎症通路[18]。但也有研究报道认为PCSK9抑制剂对炎症没有影响[19]。本次研究发现依洛尤单抗致上呼吸道感染的ADR信号较多外，还有关节炎、鼻炎、流感等的发生。临床应用过程中应提高警惕，密切关注高龄合并基础疾病多、免疫力低下患者，以防引起严重感染。

3.2.3 骨骼肌肉系统相关ADR 本文挖掘到的肌肉疼痛相关ADR信号强度和数量均较高，共16个信号，其中说明书中未提及的信号有肌营养不良症和颈部疼痛。目前并无依洛尤单抗引起肌病机制的相关报道。回顾依洛尤单抗临床实验可见，大多数患者同时服用有他汀类药物或其他降脂药物，肌病的发生可能与合并用药有关[20]。一项大型随机双盲实验显示[21]，对照组和依洛尤单抗组总体肌病发生率无显著性差异。但仍要引起临床高度重视，定期监测药物对骨骼肌肉的影响，尤其是合并使用他汀类药物时，警惕可能的风险。

3.2.4 新发糖尿病风险 依洛尤单抗对血糖的影响目前也是争论不一。基因组学分析表明[22]，PCSK9抑制剂作用靶点编码基因变异及多样性与2型糖尿病风险增加相关，这与他汀类药物相似。一项关于依洛尤单抗的研究[23]分析LDL受体上调和LDL受体介导的胰岛β细胞跨膜摄取胆固醇可能是促进易感个体新发糖尿病的潜在机制。但在OSLER-1和FOURIER[12,15]两个大型临床实验数据显示，依洛尤单抗组和安慰剂组新发糖尿病风险无显著性差异。DESCARTES实验[24]研究结果则认为，使用依洛尤单抗的患者中空腹血糖受损者较空腹血糖正常者更易新发糖尿病。综上可见，依洛尤单抗对血糖的影响还需长期临床研究，使用该药时应重点关注糖尿病高危人群如空腹血糖受损患者，密切监测血糖和糖化血红蛋白水平。

3.3 新的严重ADR信号分析 本次研究还检测到了其他说明书未收录的ADR信号，在严重ADR报告中信号强度也较高。如眼睑疖、胃肠壁变薄、牙齿感觉减退、极低LDL-C、听力减退、睡眠障碍、呆滞和各类检查指标异常等，累及7个SOC。胆固醇在大脑功能方面起重要作用，降低其浓度可能引起精神和神经症状[25]，这可能是依洛尤单抗引起睡眠障碍和呆滞的原因。有研究认为，极低的LDL-C水平可能伴有癌症和出血性脑卒中风险增加[26-27]，因此治疗过程中定期监测LDL-C水平尤为重要。还有临床值得关注的检查指标异常包括肌酶增加、血尿酸增加、血清肌酸磷酸激酶升高，临床使用过程中如发现上述指标异常，应及时采取干预措施。但其他ADR信号未检索到相关文献报道，尚不能完全排除与药品的关联性，考虑可能是新的潜在ADR信号，应引起临床高度重视。

本研究基于FAERS数据库，采用BCPNN法挖掘依洛尤单抗安全警戒信号并进行分析评价，一定程度上弥补了药品上市前的局限性，为其临床安全用药提供参考依据。但因是美国的数据库，缺乏中国人群的用药数据，新的ADR信号仍需进一步临床研究加以论证。新的严重ADR监测是药物警戒工作的重要内容，所以持续做好依洛尤单抗上市后的药品再评价至关重要。