快速康复理念下骨科全麻术后体位护理改进的效果评价

王丽君

(天津市北辰医院骨科,天津 300400)

在骨外科当中,各类手术技术越来越完善、越来越先进,可以对患者的疾病起到良好的治疗效果,但关于如何改善患者在手术麻醉后的舒适度,还依然需要我们加强研究、探讨与实践。随着科技的发展与医学的进步,新型的外科理念诞生了,最早由丹麦外科医生Kehle提出快速康复外科(Enh-anced Recovery After Surgery,ERAS)理念,是指围术期采取一系列优化的、具有医学证据的处理措施来降低病人生理及心理创伤的应激反应,最终使病人术后得到快速康复。黎介寿[1]院士首次指导开展其临床研究。骨科手术麻醉方式经常采用颈丛麻醉、硬膜外麻醉、椎管内麻醉、腰硬联合麻醉、全麻[2-3]。我们在临床护理工作中发现按照教科书所述全麻术后体位护理是去枕平卧,头偏向一侧6小时,患者往往易出现头晕、恶心、主诉头部有悬空感、颈项部有紧张或牵拉感、腰酸、下肢麻木、腹胀、失眠等不适,影响了患者的舒适度,不利于患者的治疗。本研究探讨快速康复理念下骨科全麻术后体位护理改进的效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性分析天津市北辰医院2017年2月-2021年12月收治的478例骨科全麻术后患者,根据护理模式分为观察组和对照组,各239例,均为初次手术患者,且术中未发生麻醉并发症者。其中男性250例、女性228例;年龄18-70岁,平均年龄为42岁;均为骨科全麻手术患者;既往无精神病史、感觉障碍及头痛史;手术时间27-172分钟,平均时间76分钟。

2 方法:全麻观察组术后予垫枕平卧位,生命体征平稳后自由卧位,对照组去枕平卧6-8小时,头偏向一侧,由固定专业人员进行动态观察相关指标并记录相应数据。分别观察2组患者术后生命体征、呕吐、头痛、头晕、颈肩腰背紧张、疼痛、下肢麻木不适感、舒适度、术肢肿胀程度[3-4]。采用视觉模糊评分法(VAS)进行疼痛评分,其中0分为无痛,10分为难以忍受的疼痛。生命体征、恶心、呕吐、头痛、头晕于术后回病房后30分钟、1小时、2小时、3小时分别记录;颈肩腰背疼痛、下肢麻木不适感、舒适度于术后回病房后6小时评估;疼痛评分于术后回病房后1小时、2小时、3小时,4小时,5小时和6小时分别评估。

3 统计学方法:患者年龄、不同时间点VAS疼痛评分等计量资料采用(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用率(%)表示,组间比较采用x2检验。P＜0.05为差别有统计学意义,所有统计分析采用STATA12.0软件完成。

4 结果

4.1 2组术后不良反应发生率比较:观察组呕吐、头痛头晕、颈肩腰背紧张、下肢麻木不良反应发生率分别为0.84%、1.26%、3.35%和3.77%,显著低于对照组的6.25%、7.53%、20.8%和13.39%,且有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术后不良反应发生率比较(n,%)

4.2 2组患者不同时间点疼痛评分、疼痛程度分布频率比较:观察组不同时间点VAS疼痛评分显著低于对照组(P＜0.05),见图1;观察组患者中剧烈疼痛患者比例显著低于对照组,且有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

图1 2组患者不同时间点疼痛评分比较

表2 2组患者疼痛程度分布频率比较(n,%)

讨 论

全麻术后护理常规中强调去枕平卧6-8小时,头偏向一侧,可便于呕吐物流出,以免发生窒息等意外。但在临床实践中我们观察发现,这对神志清醒的患者来讲是十分不舒服的[3]。另外,去枕平卧位时,因头部位置降低而使咽喉部相对抬高,这样,不但不利于呕吐物的排出,反而会使其倒流入咽喉部而进入食道引起意外。ERAS采用一系列优化措施来减轻机体的应激反应、促进患者术后康复,缩短患者住院时间、降低患者术后并发症及降低再入院风险。

ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)最初被称为“快速通道手术”,1994年,恩格曼(Engelman)和他的同事在心脏外科杂志上发表论文,最早提出ERAS概念。1995年,凯勒(Kehlet)发表有关ERAS的第1篇研究论文,凯勒认为:在外科手术中应用ERAS概念可以取得明确的临床疗效。随后,欧洲外科医学专家在21世纪初成立了“手术后增强恢复协会”,手术后增强恢复协会的使命是通过教育、研究和实施ERAS循证护理。手术后增强恢复协会提出ERAS指南,指出ERAS的目标是通过循证措施使患者在围术期的生理机能正常化,并将手术并发症降至最低。早期ERAS护理研究主要集中在结直肠手术上,直到2003年,马克思(Marx)和他的同事在妇科肿瘤手术中应用ERAS概念,取得了很好的效果。2016年,第1版ERAS妇科肿瘤指南发布。第1版ERAS妇科肿瘤指南集中在术前和术中13个领域的21条建议,以及术后9个领域的19条建议。在术前阶段,指南强调了术前对患者开展健康宣教的重要性。在手术前,要求患者减少饮酒和吸烟,并且要预防患者在手术前出现不必要脱水或饥饿。指南认为:围术期ERAS护理的关键是预防血栓栓塞、抗菌预防、预防性止吐和多模式镇痛(以减少阿片类药物的使用),围术期ERAS护理可以预防常见并发症。术中ERAS指南强调要维持患者在手术过程中的正常血容量和正常血流量,以及避免不必要的插管和引流。术后ERAS指南强调要对患者给予口服液,保证患者摄入必要的营养,要尽快为患者拔除导管。术后ERAS指南强调对患者开展早期运动、肠道刺激和多模式非麻醉镇痛,可以有效预防肠梗阻。更新的妇科肿瘤ERAS指南于2019年发布。更新的妇科肿瘤ERAS指南为以前的建议提供了新的证据,并提出了新的建议(如康复治疗),并建议将ERAS护理扩展到更加复杂的手术。2020年发布了更详细的指南。在胃肠外科手术中,在外阴手术和阴道手术中,ERAS护理得到了广泛应用。Peña CG[5]等人对ERAS护理应用于妇科肿瘤手术的相关文献进行了专门研究,发现绝大多数文献关注妇科肿瘤患者住院时间。通过分析发现:行ERAS护理,可以将妇科肿瘤患者的住院时间中位数从4天减少到3天,在个别文献中,还提到行ERAS护理,可以将妇科肿瘤患者的住院时间从10.7天减少到6.5天。Bisch SP.[6]等人指出:行ERAS护理前,妇科肿瘤患者并发症发生率可达70%,行ERAS护理后,妇科肿瘤患者并发症发生率下降到33%。Peña CG[5]等人指出:在美国为妇科肿瘤患者行ERAS护理,可以为患者节约950-8500美元(中位数为2018美元);在欧盟国家为妇科肿瘤患者行ERAS护理,可以为患者节约1146欧元。提示ERAS护理有助于减少患者的治疗成本。在手术后为患者进行镇痛护理,需要使用阿片类药物,由此导致阿片类药物滥用。对妇科肿瘤患者行ERAS护理后,阿片类药物的消耗量减少了72%,有16%的患者不需要使用阿片类药物进行镇痛护理,而且,患者术后恢复良好,可以更早地恢复正常行走。在患者的胃肠功能方面,妇科肿瘤手术后对患者行常规护理,患者往往出现误吸、脱水、营养不良等后遗症,并导致呼吸道、肾脏发生感染,甚至造成肠梗阻。对妇科肿瘤患者行ERAS护理后,肠梗阻发生率下降超过80%,而且患者的肛门排气时间提前了1天。在满意度方面,妇科肿瘤患者对常规护理的满意度评分约为91分,妇科肿瘤患者对ERAS护理的满意度为123.1分。有研究发现:对妇科肿瘤患者行ERAS护理,可以提升患者的依从性[6-7]。Achrekar MS[8]等人对肠道手术应用ERAS护理进行了专门研究。Achrekar MS等人指出:术后肠梗阻(POI)和术后胃肠道功能障碍(POGD)是影响肠道手术患者的常见并发症。术后肠梗阻(POI)和术后胃肠道功能障碍(POGD)的主要症状包括恶心、呕吐、疼痛、腹胀和便秘。POI和POGD会延长患者的住院时间、增加并发症发病率,并消耗大量医疗经费。出现POI和POGD的患者,往往在术后24-48小时内出现恶心、呕吐,腹胀,伴有肠蠕动。症状较轻时,患者可以耐受口服液体;症状较重时,患者会感到剧烈腹痛,并出现便秘、呕吐。POI和POGD的发病机制,与肠道手术操作和手术创伤、神经炎症、患者自身的反应性肠胶质细胞、巨噬细胞、肥大细胞、单核细胞、中性粒细胞和ICC细胞等诸多因素存在着相互关联。在围术期,对患者行ERAS护理,需要应用15-20项护理措施;并且要组成1个多学科小组来协调处理围术期各个阶段的护理问题。对患者行ERAS护理后,患者的POI和POGD发生率明显降低[6-7]。Wang Y[9]等认为,在胃肠外科手术中应用ERAS护理,包括术前护理、术中护理、术后护理3个部分。术前ERAS护理内容包括:对患者进行术前优化、开展必要的咨询、稳定患者的情绪及各项生命体征,减少患者摄入的碳水化合物和水、给予患者最小程度的禁食、对患者行选择性肠道准备、选择性镇静,在手术前为患者用药、使用抗生素预防炎症;术中ERAS护理内容包括:维持患者的正常体温,对患者实行短效麻醉剂(或对患者行硬膜外麻醉),预防患者呕吐,预防患者流失电解质和水,实行微创手术,缩小切口长度;术后ERAS护理内容包括:对患者采用多模式镇痛,严格控制阿片类药物,鼓励患者早期运动等。在胃肠外科手术中应用ERAS护理的主要目的是减少患者在围术期出现的应激反应。应激反应包括:焦虑、厌食、组织损伤、出血、体温过低、液体和电解质紊乱、疼痛、缺氧、肠梗阻和认知功能障碍。应激反应可以加重患者的炎症反应,应激反应可以刺激患者体内分泌出应激激素,包括皮质醇,生长激素,儿茶酚胺和胰高血糖素,导致患者出现胰岛素抵抗。胰岛素抵抗的会强化分解代谢,使患者丧失结构蛋白和功能蛋白,导致伤口延迟愈合,并且抑制患者的免疫能力,造成肌肉无力。肌肉无力会降低患者的活动能力,损害患者的呼吸功能,并增加并发症发病率。对患者行ERAS护理,需要采用调节胰岛素抵抗的干预措施,包括减少术前禁食、减轻患者摄入的碳水化合物以控制患者的血糖、对患者行硬膜外麻醉以减轻疼痛感、在围术期维持患者的正常血糖。对患者行ERAS护理,应尽量减少直接性组织创伤,从而减轻神经-体液调节。对患者行ERAS护理,应积极预防尿潴留。在术后早期,要为患者补充电解质液体,并尽快要求患者恢复正常饮食,可维持患者正常的血容量,使患者身体保持正常状态,并可减少感染并发症。疼痛可以激活患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴,刺激交感神经系统,引起炎症介质的释放,增强患者的应激反应。ERAS护理提倡:针对患者的躯体疼痛、内脏疼痛或神经性疼痛,对患者采用多种镇痛模式进行对症护理。患者在术后长时间保持固定姿势,可导致患者运动能力出现直线下降、并造成肌肉无力、骨丢失、胰岛素抵抗和并发症(如压疮、血栓栓塞和肺不张。Thomas M[10]等强调要对患者开展早期运动,通过早期运动可以防止患者运动能力出现直线下降,并且预防肌肉无力、骨丢失、胰岛素抵抗。本研究以ERAS为理论基础,提出了全麻术后患者采取改进后的垫枕卧位,患者生命体征平稳后,在不影响治疗的情况下,患者可自由卧位,患者未出现颈肩部酸痛及头晕,恶心等其他任何不适主诉。此护理体位的改进减轻了局部组织受压,促进血液循环,增加病人舒适感,促进伤口引流液的顺利排出,创口疼痛也明显减轻,保证了休息与睡眠。卧位不当是造成患者不舒适的重要原因之一,当生理、心理需求不能全部满足时,会加重患者身心负荷,出现烦躁不安、失眠等一系列病理生理反应。本次研究结果显示,观察组和对照组各239例患者中,在术后不良反应方面,观察组发生2例呕吐,呕吐发生率为0.84%,对照组发生11例呕吐,呕吐发生率为6.28%(x2=4.31,P=0.037);观察组发生3例头痛头晕,头痛头晕发生率为1.26%,对照组发生18例头痛头晕,头痛头晕发生率为7.53%(x2=4.665,P=0.030);观察组发生8例颈肩腰背紧张,颈肩腰背紧张发生率为3.77%,对照组发生48例颈肩腰背紧张,颈肩腰背紧张发生率20.08%(x2=13.531,P=0.000);观察组发生9例下肢麻木,下肢麻木发生率为3.77%,对照组发生32例下肢麻木,下肢麻木发生率为13.39%(x2=5.899,P=0.015)。在术后疼痛方面,观察组有155例患者表示有轻度疼痛感,占比为64.85%,对照组有85例患者表示有轻度疼痛感,占比为35.56%(x2=17.158,P=0.000);观察组有72例患者表示有中度疼痛感,占比为30.13%,对照组有122例患者表示有中度疼痛感,占比为51.05%(x2=9.074,P=0.002);观察组有6例患者表示有重度疼痛感,占比为2.51%,对照组有23例患者表示有重度疼痛感,占比为9.62%(x2=4.437,P=0.035)。各项差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示应用ERAS护理取得了显著效果。本研究采取循证依据,提出骨科全麻术后改良卧位的护理优势,为患者的疾病治愈和健康恢复等奠定良好基础,增加了患者舒适度,促进了患者康复治疗。全麻术后予以患者垫枕卧位,这一新理念的提出是安全可行的,值得临床推广[11-12]。

综上所述,全麻术后患者在清醒、生命体征平稳的前提下,麻醉恢复期采取垫枕卧位,即可增加患者舒适度,又可减少恢复期不良反应,促进康复。虽然全麻术后患者的体位有了小改进,但离全麻术后患者的预防并发症和增加舒适度的要求尚存在一定距离,快速康复外科理念需要多学科参与,使传统思维模式进行优化,大大降低手术并发症,降低住院时间与住院费用,也是围术期医学发展的方向[13-14]。如何积极地应对变化并求得全麻术后护理学的蓬勃健康发展,是新时期新形势下制定麻醉术后护理教育规划专家们不可回避的现实。