顺行及逆行指动脉岛状皮瓣在修复指端缺损中的应用

官家永 谢爱彬 林诗强 徐尉宁

(广东省江门市蓬江区中西医结合医院骨一科,广东 江门 529000)

指端缺损作为一种临床上常见的手部损伤类型,大部分均由挤压伤造成的。指端缺损情况发生后普遍表现为指骨或肌腱外露等临床症状,而简单的游离皮片移植手术并不能基本满足临床治疗需求[1]。目前,临床上大部分指端缺损症状需要皮瓣修复,但是外观臃肿、解剖游离长段血管蒂[2]。以顺行及逆行指动脉岛状皮瓣作为目前常用的一种修复方式,而其中顺行指动脉皮瓣治疗操作可以优化外观的满意、疼痛敏感和手指麻木等指标,促进指端缺损的康复,效果显著[3]。本文研究分析了应用顺行及逆行指动脉岛状皮瓣修复指端缺损的治疗效果,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2018年1月-2021年7月收治的29例指端缺损患者,随机分成2组。其中对照组14例,男10例,女4例;年龄15-65岁,平均年龄为(40.0±1.7)岁;受伤指端部位:其中5例拇指,6例食指,1例无名指,2例中指。观察组15例,男11例,女4例;年龄14-65岁,平均年龄为(13.9±1.2)岁;受伤指端部位:其中6例拇指,5例食指,2例无名指,2例中指。一般资料具有可比性(P＞0.05)。(1)纳入标准:①符合临床上对指端缺损症状的诊断标准;②临床资料完整;③依从性高;④患者知情且同意参加本次研究者。(2)排除标准:①存在凝血障碍等血液系统疾病者;②存在心、肝、肾等重要器官障碍者;③存在多指缺损者;④不符合手术修复条件者;⑤中途退出研究者。

2 方法:对照组患者均接受逆行指动脉岛状皮瓣修复治疗。其步骤为:创面彻底清创,随后对患指的近节非优势侧方设计皮瓣,同侧指的血管蒂为固有动脉,沿着体表固有动脉的投影轴线进行分离,值得注意的是,旋转点范围具有局限性。皮瓣切取面积应略超过清创后指端创面面积,利用逆行切取方式将指掌侧固有神经、血管束进行仔细分离及显露,将指固有神经剥离皮瓣蒂部,皮瓣蒂不包含指固有神经,皮瓣蒂部切取过程中应尽量保留指动脉周围约3mm的皮下软组织。由于两侧指动脉的交通支普遍分布于皮瓣旋转点的远端,因此,皮瓣转位前应夹闭手指近端的指动脉,并在此治疗过程中对患指指动脉皮瓣的血运情况进行严密监测与观察,对于皮瓣血运良好的患者,于皮瓣近端对指动脉行结扎离断,由蒂部中的指动脉以逆行方式向皮瓣部位供血。将所移植的皮瓣旋转180°向指端创面部位移植,随后缝合皮瓣与指端缺损处的创面,在此过程中将全厚皮片覆盖至供区,并进行打包进行加压固定。术后在对逆行岛状皮瓣处理的过程中,应该着重注意其底部扭转及受压的处理情况。观察组患者均接受顺行指动脉岛状皮瓣修复治疗,采取创面清创样本后,皮瓣在创面近端非优势侧的设计面积应该略大于创面面积。沿着单侧指固有动脉的纵轴线,将缺损创面近端部位作为皮瓣远侧边缘,切口以轴线为中心逐渐延长至创面近端,切口呈锯齿样,且游离指血管神经束,一直到完全覆盖创面为止,普遍情况下扩展至掌指关节。覆盖至皮瓣近端的过程中,自指屈肌腱鞘浅层部位分离,共同掀起皮瓣、血管蒂后放松止血带,随后彻底冲洗创面并止血。冲洗结束后,将皮瓣顺行推进覆盖创面处并进行无张力缝合固定,且根据缺损情况切断并结扎其指间关节的固有动脉血管分支,以1.6cm×1.3cm-2.0cm×1.8cm为皮瓣切取的面积范围。皮瓣供区可直接缝合。术后局部烤灯照射时长为7-10天,7天内需要制动、尽量卧床休息,7天后可适当行患指功能锻炼。

3 观察指标:(1)对比临床治疗效果。其标准为:显效:治疗后,患者的缺损指恢复效果良好,手指屈伸功能基本恢复正常水平;有效:治疗后,缺损指恢复幅度超过70%,屈伸功能改善幅度超过65%;无效:缺损指情况、手指屈伸功能均未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率[4]。(2)对比外观满意、疼痛敏感和手指麻木等指标。(3)对比生活质量评分。其中包括:社会功能、手指功能、角色功能、认知功能等方面,每方面为百分制,其分数越高则代表生活质量越优。(4)对比整体满意度。百分制,其标准为:非常满意度:超过90分;基本满意度:70-90分;不满意度:低于70分。总满意度=非常满意度+基本满意度。

4 统计学方法:使用SPSS22.0进行分析,所有数据当中,计数数据以率(%)表示,行x2检验;计量数据以(±s)表示,行t检验。P＜0.05时,提示差异显著,有统计学意义。

5 结果

5.1 2组治疗效果对比:与对照组比,观察组的临床治疗效果更优(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗效果对比(n,%)

5.2 2组各项相关指标对比:与对照组比,观察组的各项临床指标更优(P＜0.05)。见表2。

表2 2组各项相关指标对比(n,%)

5.3 2组生活质量对比:与对照组比,观察组的社会功能、手指功能、角色功能、认知功能等生活质量评分更高(P＜0.05)。见表3。

表3 2组生活质量对比(±s,分)

表3 2组生活质量对比(±s,分)

组别例数社会功能手指功能角色功能认知功能对照组14 74.1±2.0 73.6±2.2 73.4±1.8 72.5±1.6观察组15 94.2±1.8 94.5±1.8 93.6±2.2 95.1±1.3 t - 11.294 10.391 11.125 11.935 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.4 2组整体满意度对比:与对照组比,观察组的修复缺损指端的满意度更高(P＜0.05)。见表4。

表4 2组整体满意度对比(n,%)

讨 论

临床上,手指的指端一般是指手指手指末节部分。指端缺损情况主要包括指腹、手指侧方和末节横断、指背等部位的缺损,同时存在指骨与指甲部分缺失,临床上手外科常见的是肌腱与骨断端暴露指端软组织缺损伴有指骨外露情况,大部分表现为手外伤,其修复效果直接影响预后手指的捏持功能,因此,高效的修复手指缺损部位显得尤为重要。大部分学者在相关临床治疗过程中普遍开展不同修复指端损伤伴有指骨外露的方法。

针对手指指端修复提出基本要求,其具体包括:维持手指正常长度并保留指甲,未对指间关节功能、外观产生明显影响,其中以提供敏感性高的无痛软组织覆盖为主。换而言之,尽量维持原有长度和恢复手指功能,特别是针对感觉方面而言,主要以尽量降低供区损伤程度为预期目标。现阶段,普遍利用常规随意皮瓣和游离的组织瓣覆盖方式开展修复。其中以邻指皮瓣、邻指筋膜瓣、局部转移皮瓣,腹部带蒂皮瓣等作为传统皮瓣,具有操作便利,成活率高等优势,但存在多方面劣势:固定体位长达2-3周后,最少开展2次手术,同时存在明显后期色素沉着和高感觉过敏性等问题,造成机体感觉功能无法恢复到正常水平,效果已无法满足治疗需求。指动脉逆行岛状瓣的应用,能够获取比较理想的外观与质地,与传统皮瓣比较显著。但此皮瓣普遍出现静脉回流障碍问题,同时皮瓣并不具备关于正常解剖结构的神经支配,导致感觉无法恢复正常状态。基于上述分析,上述皮瓣的应用均存在无法重建良好感觉的特点。指动脉逆行岛状皮瓣的重建感觉可以获取比较理想的感觉功能,但操作存在复杂性特点。针对指腹缺损情况而言,趾腹皮瓣游离移植效果显著,由于此皮瓣结构与受区相同,因此修复后外形美观且感觉功能恢复效果显著。但存在实际操作较复杂、技术需求高、手术时间长风险大等一系列问题,基层医院无法开展相关治疗。V-Y皮瓣推移术是指应用伤指局部皮肤条件,尽可能保障残指创面皮肤完全覆盖,手术操作便利、高皮瓣成活率,同时由于创面获取充足血运保护与完整皮肤覆盖,因此可以大幅度降低术后皮瓣感染坏死率。此外,术后指端皮肤较厚并耐摩擦,增强手指功能。其主要以应用皮下组织的可移动性推移V形皮瓣至指端,完全将指端缺损创面覆盖,随后做Y形缝合。针对手指矢状面横断性的指端缺损指骨外露而丧失断指再植条件者而言,为V-Y推移皮瓣提供最佳的适应条件。其中指端缺损情况具体包括:(1)主要以指腹缺损为明显特征而未损伤指甲的斜平面;(2)指甲严重缺损而损伤指腹完整的斜面。但是,常规V-Y皮瓣的具体应用范围只仅限于3-4mm,进而较大程度上对此皮瓣的应用进行限制。同时,皮瓣外形呈现不饱满、指腹弹性差的问题,进而无法满足治疗外观要求。指端缺损作为临床上常见的一种手部外科疾病,及时且有效地对缺损部位进行修复成为改善手指功能和提高生活质量的关键。由大量临床实践研究表明,外科医生普遍应用选择软组织覆盖术式对手指指端缺损部位进行修复,进而有效满足患者的美观需求,促进患者在短时间内恢复手指功能,促使患者尽快融入正常的生活工作中。指动脉皮瓣修复方式作为一种治疗指端缺损的有效方式,其可以尽量保留手指长度和原有的灵敏度,且可以利用稳定的软组织对缺损部位进行覆盖。目前,临床上常用的带蒂皮瓣、邻指皮瓣和游离足底皮瓣、拇甲瓣等手术方式均可以有效实现相应的治疗效果。同时,邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣操作具有简便性的治疗优势,但术后需耗费较长时间恢复,而体位不易变化,则会增加患者的不适感,另外患者需实施2次手术进行断蒂操作,治疗时间过长,患者的痛苦感也急剧增加。指动脉皮瓣修复手术具有操作精细、解剖恒定和易掌握等治疗优势,促进手指指端缺损部位的康复。目前,临床上在修复指端缺损的过程中普遍遵循“保留手指的关节活动、长度、外观与感觉”的治疗原则[5]。由研究结果表明,与对照组比,观察组的临床治疗效果更优(P＜0.05),且与对照组比,观察组的各项临床指标更优(P＜0.05)。说明顺行指动脉岛状皮瓣在治疗指端缺损时更具优势,可以持续优化各项临床指标。主要是因为:由伤指非优势侧指固有神经血管终末支支配有关带感觉的指动脉顺行岛状皮瓣血供及感觉。指固有神经血管束紧贴着指屈肌两侧走行,神经血管束则具有良好弹性的特点,可依据手术需求进行适度牵拉,因此,皮瓣可适当移向手指远端、对侧部位,与指动脉逆行岛状皮瓣相比较,利用指动脉顺行岛状皮瓣修复指端或指腹缺损可以充分发挥以下几点治疗优势:(1)手术切口小、微创性,未明显影响手指侧方感觉。手术操作具有安全、简便等优势,且其完全顺应生理动静脉血流方向,术后动静脉危象发生极低,安全性高。(2)顺行皮瓣内的指固有神经未需要重建,具有良好的皮瓣感觉。(3)此种手术修复紧贴创面切取所需皮瓣,严格遵循皮瓣移植修复就近的原则,存活率高[6]。由研究结果表明,与对照组比,观察组的生活质量指标更优(P＜0.05),且与对照组比,观察组的修复缺损指端的满意度更高(P＜0.05)。说明应用顺行指动脉岛状皮瓣在治疗指端缺损时可以大幅度提高生活质量与整体满意度。主要是因为:指固有动脉、神经于远侧,指间关节周围发出数条分支对指掌侧皮肤进行支配,大量的垂直纤维条索存在于手指末节指腹皮下组织中,条索间布满脂肪小块,涉及相当丰富的微小动静脉与毛细血管。由于皮瓣内存在指神经背侧感觉支和营养血管,转移修复同指顺行带指血管神经岛状皮瓣时并未对血管、神经提出吻合需求,促使皮瓣顺行,手术过程中只有周围组织多带部分神经血管束,可以有效维持术后静脉回流处于良好状态,修复效果较为理想。其治疗优势为:(1)以患指作为供区,未对健指产生损伤,供区的皮肤色泽、质地、厚度及组织结构与受区相一致,术后外形较为理想。(2)局部转移,需要遵循就近避远的基本原则。顺行转移则需要符合宁正勿反的基本原则。(3)指动脉沿途向掌、背侧分布多条细小分支,具有可靠的血运情况,由于其属于顺行皮瓣,具有良好的静脉回流情况和较强的抗感染能力。(4)带有指固有神经,修复后具有良好的感觉功能和耐磨性,避免存在残端痛与神经瘤。(5)术后无需外固定并可开展早期功能锻炼,促进伤手各关节功能的正常恢复。皮瓣推进距离较长,能够尽可能保留残指的长度。(6)手术操作较为便利,在同一视野下避免损伤邻指和断蒂,供区不需植皮,具有较高的实用性[8]。针对指动脉顺行岛状皮瓣而言,其注意事项为:(1)预防指间关节处出现瘢痕挛缩,关节功能损害,可以选择指侧方单个或连续Z字切口。(2)如果手指正中存在创面,在皮瓣设计过程中需要选择非优势侧。指动脉逆行岛状皮瓣的应用具有以下优势:(1)具有较高的存活率,指动脉逆行岛状皮瓣成活率达到100%。(2)皮瓣质地良好且具有满意的外形,具有较强的耐磨性性和良好功能恢复。(3)术后无需进行单独固定,存在较大的修复面。缺点为:需要丧失1条主要供血血管,创伤相对顺行岛状皮瓣大且皮瓣极易出现静脉危象[9]。

临床研究表明,临床上需要依据具体缺损情况选择顺行或逆行岛状皮瓣修复方式,其中一般情况下,指动脉岛状皮瓣修复创面直径少于2cm,超过2cm则会因血管过度牵拉情况对皮瓣血运及神经牵拉产生影响,进而造成皮瓣处感觉过敏等不良后果[7]。由于指动脉逆行岛状皮瓣手术操作比较复杂,指端感觉恢复并未达到临床需求,因此,对于直径超过2cm的创面而言,应该优先选择指动脉顺行岛状皮瓣修复方式。指动脉皮瓣作为良好的修复指端缺损的手术方式,应该依据缺损创面大小对顺行或逆行指动脉岛状皮瓣进行合理选择[10]。

综上所述,在修复指端缺损中应用顺行指动脉岛状皮瓣治疗可以优化外观满意、疼痛敏感和手指麻木等指标,其治疗效果优于逆行指动脉岛状皮瓣治疗,进一步提高各方面生活质量评分和满意度,值得推广应用。