关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的临床疗效分析

苏晓恩 林宇宁 邓海棠 冯文杰 邹 凯 邵庆丰

(肇庆市第一人民医院,广东 肇庆 526000)

关节软骨损伤是临床上常见的一种膝关节损伤疾病,对于膝关节软骨来说,其内部不含有淋巴组织、神经和血管,患者的自然修复能力缺乏,一旦其发生损伤,患者很难能够被修复,故而,膝关节软骨损伤一直是骨科领域临床治疗中的重点和难点。对于膝关节软骨损伤患者来说,患者关节软骨的实际修复能力具有局限性,其临床治疗始终是骨科领域存在的一项难题。现阶段临床上常见的膝关节软骨损伤手术治疗方式主要有软骨下骨钻孔术、异体或者是自体骨软骨移植术、软骨清理成形术和关节镜下微骨折术等,微骨折术以关节镜为导视,是近些年来新兴的一种微创技术手段,该治疗方式不会给患者带来严重创伤,手术操作具有简单性,患者容易恢复[1]。本次研究以膝关节软骨损伤患者为对象,分析关节镜下微骨折术治疗的应用效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019年1月-2021年1月收治的76例膝关节软骨损伤患者开展本次研究,随机将其均分为对照组38例和观察组38例。对照组男20例,女18例,平均年龄为(36.98±5.16)岁。观察组男21例,女17例,平均年龄为(36.17±5.88)岁。2组一般资料(P＞0.05),具有可比性。(1)纳入标准:经影像学检查和临床分析确诊为膝关节软骨损伤患者;临床表现主要为膝关节出现反复性肿胀和疼痛,且在活动过程中呈现出进行性加重趋势,经由物理治疗、休息以及非甾体抗炎药物治疗等不能够痊愈患者;表现为单侧全层软骨缺损患者;患者知晓本次研究患者;不存在手术治疗史患者;研究取得医院伦理委员会批准。(2)排除标准:剥脱性软骨炎、其他部位软骨缺损以及风湿性关节炎患者;同时合并有免疫系统疾病、血液系统疾病和神经/精神系统疾病患者;含有重度脏器功能障碍患者;体质量高于标准体质量的1.5倍患者;呈现出X型腿和O型腿患者。

2 方法:对照组给予关节清理术治疗。以关节镜为导视,采取探针、切刀等对患者的软骨缺损区域展开全面清扫,同时对其附近存在的所有松动软骨进行清除,对软骨缺损边缘和软骨下骨表面进行仔细处理,处理完毕以后,反复性冲洗患者的关节腔,清除其他相关碎屑。观察组给予关节镜下微骨折术治疗。指导患者采取仰卧位,给予患者硬膜外麻醉,待确定患者麻醉成功以后,为患者作出2个标准化的常规关节镜入口,将关节镜、水套管和相关手术器械等准备好。在为患者展开临床治疗前,医务人员需利用关节镜对患者的患侧膝关节展开检查,充分分析患者的病情情况,对患者膝关节内部存在的合并损伤进行处理,切除患者增生的滑膜。观察患者软骨缺损区域存在的非健康软骨,再对该区域展开进一步处理,将其塑造成为一个池形,周围以正常软骨为堤,将软骨缺损区域基地存在的钙化软骨层展开清除处理,恢复缺损部位组织的实际活性。从患者的软骨缺损区域边缘开始,应用微骨折尖锥技术或直径1.5-2.0mm克氏针进行钻孔,一直到患者的软骨缺损正中间,同时钻出若干微骨折孔,医务人员需要确保钻孔分布均匀,促使钻孔呈现出同心圆形状,一直到达软骨缺损的中心,孔与孔之间的距离需要尽可能小,以3-4个孔/cm2为适宜。患者的骨腔内部会自然的流出一些骨髓、血液等物质,这些物质会于患者软骨缺损部位形成血块,这些血块中同时包含非常丰富的干细胞,可以被应用于全新关节软骨的产生进程中。将患者关节内部含有的液体吸出,然后将关节镜退出,手术完毕。待为患者完成手术治疗以后,采取冰袋对患者患膝展开冷敷,需要注意的是冷敷需要具有间断性,将冷敷时间控制在24-48小时,对患者的软骨损伤实际情况进行密切观察,包括其大小以及部位等,根据患者实际情况,为其制定出具有个体化和专业化的康复护理措施,以促使患者快速恢复至健康水平。

3 观察指标:(1)评估2组膝关节功能恢复情况[2]。工具选取Tegner量表和Lysholm量表,Tegner评分与膝关节运动能力成正比,Lysholm评分与膝关节恢复情况成正比。(2)评估2组疼痛程度改善情况。工具选取VAS视觉模拟评分法,观察记录2组治疗前、治疗3个月后和6月个后的VAS评分,0分表示无痛,10分表示剧烈疼痛。(3)评估2组膝关节病情改善情况。工具选取HSS量表,包括肌力、膝关节活动度和疼痛等多个方面,分值为0-100分,其中HSS评分高于85分表示患者膝关节主要症状消除或者是全部症状消除,患者膝关节功能基本恢复至正常水平,能够自主进行劳动和工作;分值为60-85分表示患者膝关节主要症状消除,膝关节活动度呈现出明显好转趋势;＜60分表示患者膝关节症状未改善或加重,观察记录各个分值段患者例数,计算各项占比。(4)评估2组治疗效果[3]。显效为患者的不适、疼痛等临床症状全部消除,患者膝关节功能恢复到正常水平;有效为患者的不适、疼痛等临床症状基本消除,患者膝关节功能有明显改善;无效为症状和膝关节功能均未呈现出好转趋势。有效率与显效率之和为治疗有效率。(5)评估2组并发症发生情况。观察记录2组发生关节肿胀、深部静脉栓塞和感染的例数,对比2组并发症发生率。

4 统计学方法:数据分析取SPSS19.0软件,计量资料用(±s)表示,行t检验;计数资料用%表示,行x2检验。P＜0.05时代表具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组膝关节功能恢复情况比较:治疗前2组的膝关节运动能力(Tegner)评分和膝关节功能(Lysholm)评分均基本一致,组间差异不明显(P＞0.05);治疗后观察组的Tegner评分和膝关节功能评分均高于对照组,组间差异明显(P＜0.05)。见表1。

表1 2组膝关节功能恢复情况比较(±s,分)

表1 2组膝关节功能恢复情况比较(±s,分)

组别例数Tegner Lysholm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组38 42.35±3.65 75.35±4.15 50.65±4.14 78.25±4.15对照组38 42.98±3.16 62.35±3.65 50.98±3.98 65.35±4.65 t - 0.804 14.500 0.354 12.759 P - 0.424 0.000 0.724 0.000

5.2 2组疼痛程度改善情况比较:治疗前2组的疼痛(VAS)评分基本一致,组间差异不明显(P＞0.05);治疗3天后和1周后观察组的VAS评分均低于对照组,组间差异明显(P＜0.05)。见表2。

表2 2组疼痛程度改善情况比较(±s,分)

表2 2组疼痛程度改善情况比较(±s,分)

组别例数 治疗前 治疗3天后 治疗1周后观察组38 5.35±1.45 3.02±1.11 1.02±0.35对照组38 5.98±1.35 4.02±1.32 2.35±0.87 t - 1.960 3.574 8.743 P - 0.054 0.001 0.000

5.3 2组膝关节病情改善情况比较:2组的膝关节(HSS)评分60-85分占比基本一致,组间差异不明显(P＞0.05),观察组＞85分占比高于对照组,＜60分占比低于对照组,组间差异均明显(P＜0.05)。见表3。

表3 2组膝关节病情改善情况比较(n,%)

5.4 2组治疗效果比较:观察组治疗有效率为97.37%,对照组治疗有效率为81.58%,与对照组治疗有效率相比,观察组偏高,组间差异明显(P＜0.05)。见表4。

表4 2组治疗效果比较(n,%)

5.5 2组并发症发生情况比较:观察组出现关节肿胀1例,深部静脉栓塞0例,1例感染,并发症发生率为5.26%;对照组出现关节肿胀3例,深部静脉栓塞2例,3例感染,并发症发生率为21.05%。与对照组并发症发生率相比,观察组偏低,组间差异明显(P＜0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生情况比较(n,%)

讨 论

对于膝关节软骨损伤患者来说,其临床治疗始终是骨科领域存在的一项难题,患者关节软骨的实际修复能力具有局限性。健康膝关节表面会覆盖有透明软骨,在患者透明软骨出现损伤情况下,患者会出现关节僵硬、不稳和疼痛等现象,患者的关节退变呈现出加速趋势,最终致使患者出现骨关节炎这一症状[4]。国外有具体研究表明,关节软骨损伤的实际发生率约为5%,对于运动员来说,其发生率可高达22%-50%,该病的发生,严重影响到了人们的健康水平,给社会医疗事业带来了非常严重的负担[5]。现阶段膝关节软骨损伤患者在临床上的治疗方式具有多样性,主要有以关节镜为导视对患者关节软骨进行冲洗,清理软骨,软骨细胞移植,钻孔微骨折等,这些治疗技术虽然存在差异性,但是均可以对患者出现的疼痛等症状进行缓解,可以对患者的关节退行性病变进行延缓,可以促使患者关节功能恢复,微骨折术临床操作便捷简单,患者的随访效果满意度较高,当下在该病患者的临床治疗中得到了广泛应用[6]。膝关节软骨缺少血管、神经及淋巴组织,主要依从滑液中摄取营养物质,软骨细胞损伤后很难自我修复,易导致关节的退行性改变。因此,及时有效的修复损伤的关节软骨对于疾病的控制尤为重要。关节镜下常规关节清理术应用广泛,其通过去除股骨髁间窝的骨赘,预防关节内游离体的形成,纠正关节内外翻畸形,修复软骨,从而缓解膝关节功能,减轻了患者的疼痛感;能改善膝关节功能,清除关节周围的骨赘;修复半月板,降低对滑膜的刺激性,提高关节稳定性,促进损伤关节的修复;松解外侧的支持带,能有效改善髌股关节力学异常现象;最后用大量生理盐水冲洗关节腔,能将炎性介质等清除出去,促进关节功能恢复,缓解炎症反应。对于软骨损伤的治疗,主要有骨髓刺激技术、软骨重建术等。软骨重建术中的关节镜骨软骨镶嵌移植术,是于非负重区域的软骨面取骨,然后移植、填充在软骨损伤部位,主要适用于局限性软骨残缺,因其有保留一定软骨组织,可保证供体与受区的软骨下骨融合,促使移植后的软骨尽快恢复血供,利用自身骨软骨镶嵌移植,提供软骨组织和细胞外基质恢复受损软骨,可有效防止发生免疫排斥反应,其稳定性更高,存活时间更长,可以维持软骨下板的结构完整,进而避免出现各类并发症[6]。但因其全内镜下需特殊取骨工具,手术难度较大,学习曲线长,取材过程中有取骨骨条断裂,无法成功取材,植骨条固定不稳,供区骨组织损伤,供区疼痛等,难广泛开展该手术。微骨折术是常见的骨髓刺激技术,能使软骨缺损区域,使用纤维素的血凝块对松质骨骨髓间充质进行填充,关节镜微骨折术利用组织再生提供富足的环境,可有效保护关节功能,该技术在现代微创技术水平的支持下,促进局部生长因子的新生,血凝块敷于软骨缺损表面,在人体修复机制的调控下能修复软骨,并达到替代关节软骨效果,是治疗局限性软骨损伤的有效方法,其手术方式简单便捷,可有效改善患者的关节功能,缓解疼痛症状,提升生活质量,是一种安全有效的术式。

微骨折术于1985年被首次应用于临床治疗工作中,在为患者进行治疗时,首先需要对患者存在的损伤不稳定软骨面进行清理,将其放置于正常关节软骨的边缘处,将患者受到损伤的软骨下骨充分暴露出来,在患者的软骨下骨表面借助微骨折尖锥进行钻孔,将孔间距控制在3-4mm,将孔深度控制在2-4mm,促使软骨下骨含有的骨源性细胞、软骨源性细胞和骨髓细胞渗透进患者的损伤区,令渗出的血凝块在患者周围正常关节软骨边缘进行附着,进而对患者的软骨缺损区进行修复,促进患者关节恢复正常功能[7-8]。微骨折术以软骨下骨钻孔方式为基础,对其进行进一步改进处理,软骨下骨钻孔方法于1959年被提出,通过漫长时间的临床研究发现,该治疗方式在应用电钻或者是手摇钻进行钻孔时会释放出大量热量,会致使患者的周围骨质出现坏死现象,会对患者最终的临床疗效产生不良影响,另外,该治疗方式的手术视野具有一定程度的限制,钻孔操作难以顺利展开,而不同角度微骨折尖锥的应用,可以预防患者周围骨质出现骨热灼伤坏死表现,能够更好地对穿孔深度进行控制,可以对患者软骨下存在的骨力学提供有力地保护,能够显著提高微骨折术治疗的效果[9-10]。现阶段主要将微骨折术应用于胫骨平台负重区或股骨髁出现全层软骨缺损、股骨滑车接触面全层软骨缺损等患者的临床治疗之中,该治疗方式的应用能够有效减轻患者的疼痛感,能够促使患者关节功能恢复[11]。目前认为以关节镜为导视的微骨折术的适应证主要有:年龄15-55岁患者;膝关节软骨损伤面积2-5cm2患者;受剥脱性骨软骨炎或者是外伤所引发的骨软骨、滑车局限性软骨和股骨髁缺损;在手术完毕以后患者能够配合临床医护人员展开后续各项康复训练工作[12]。关节镜为导视的微骨折术的禁忌证主要有:体质量高于1.5倍标准体质量患者;受风湿性关节炎所导致的关节软骨损害患者;O型腿和X型腿患者;存在严重关节炎患者[13]。以关节镜为导视,能够清楚显示出患者的疾病情况,能够确保手术治疗顺利、精准展开,微骨折术治疗不管是对于慢性软骨损伤患者,还是对于进行软骨损伤患者来说,均能够获取到显著的临床疗效[14-16]。本次研究结果表明,治疗前2组的膝关节运动能力(Tegner)评分和膝关节功能(Lysholm)评分均基本一致(P＞0.05),治疗后观察组的Tegner评分和膝关节功能评分均明显高于对照组(P＜0.05);治疗前2组的疼痛(VAS)评分基本一致(P＞0.05),治疗3个月后和6个月后观察组的VAS评分均明显低于对照组(P＜0.05);2组的膝关节(HSS)评分60-85分占比基本一致(P＞0.05),观察组＞85分占比明显高于对照组(P＜0.05),＜60分占比明显低于对照组(P＜0.05);观察组治疗有效率为97.37%,对照组治疗有效率为81.58%,与对照组治疗有效率相比,观察组偏高,组间差异明显(P＜0.05);治疗后观察组出现关节肿胀1例,深部静脉栓塞0例,1例感染,并发症发生率为5.26%;对照组出现关节肿胀3例,深部静脉栓塞2例,3例感染,并发症发生率为21.05%,与对照组并发症发生率相比,观察组明显偏低(P＜0.05)。说明关节镜下微骨折术的应用有利于优化膝关节软骨损伤患者的临床治疗工作,促进了患者关节功能的恢复[17]。

综上所述,给予膝关节软骨损伤患者关节镜下微骨折术治疗,能够有效促进患者膝关节功能恢复,临床疗效显著且安全性高,具有推广价值。