双镜联合治疗急性胆源性胰腺炎伴胆总管结石疗效及对患者降钙素原、超敏C-反应蛋白、血淀粉酶及氧化应激反应的影响

郑又侨,王 钢,陈传奇

(宝鸡市中心医院,陕西 宝鸡 721000)

急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)主要是由胆管疾病或结构异常所导致，其临床症状表现为腹胀、恶心、呕吐、黄疸等，为临床常见急腹症，胆结石是该疾病发病的主要原因[1-2]。近些年来ABP发病率逐渐升高，研究表明该疾病发病的关键因素为炎性细胞浸润，炎性反应可累及其他脏器致使多脏器功能障碍，因此控制炎症、去除致病因素对于治疗ABP伴胆总管结石尤为重要[3]。临床目前治疗此类疾病主要是通过手术，常见术式包括开腹、内镜、腔镜手术等。传统开腹手术术中创伤大、出血量大，而随着微创技术的发展，腹腔镜及胆道镜联合应用具有创伤小、术后恢复快等优势，在胆总管结石治疗中效果确切[4-5]。研究[6-7]显示，降钙素原(Procalcitonin，PCT)、超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-protein，hs-CRP)可用来评估ABP患者病情严重程度，而氧化应激反应是评价术后机体恢复的重要指标。鉴于此，本研究主要探讨腹腔镜、胆道镜双镜联合治疗ABP伴胆总管结石的疗效及对患者PCT、hs-CR、血淀粉酶(Amylase，AMS)及氧化应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2016年1月至2020年3月期间收治的72例ABP伴胆总管结石患者纳入研究，依据治疗方法的不同将患者分为开腹组(n=32)和双镜组(n=40)。病例纳入标准：①患者均符合《急性胰腺炎诊治指南》[8]、《肝胆管结石病诊断治疗指南》[9]中的相关诊断标准，且结合腹部B超等影像学资料确诊；②均行手术治疗；③发病至入院时间小于72 h。排除标准：①合并患有胆总管囊肿、胆管炎、胆胰管恶性肿瘤等疾病；②凝血功能障碍者；③合并患有心、肝、肾等重要器官功能障碍者。两组患者一般资料对比无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学理论委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》原则，患者及其亲属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者入院后均进行胃肠减压、抗生素等常规治疗，符合手术指征后进行手术。开腹组患者经喉罩全身麻醉后，在右肋缘下做切口，长度对应13～18 cm，逐层切开腹壁进入腹腔，切除胆囊后，切开胆管，借助取石钳或胆道镜取石，并放置T管引流，最后关闭腹腔。双镜组经气管全身麻醉后，经脐上切口建立人工气腹，其压力对应12～13 mmHg，取剑突下右、右锁骨中线肋缘下各行切口，将Trocar及腹腔镜置入，探查全腹腔，切除胆囊，确定胆总管后切开前壁，对应长度为1～2 cm，置入胆道镜，依据患者实际情况扩张膜状狭窄胆管，使用0.9%氯化钠溶液冲洗、网篮、取石钳等方法取石，对于较大、粘连较重的结石，使用网篮取石后放置T管引流。胰腺的处理依据其病变程度决定，若水肿轻度且无渗液，可不进行干预；对于渗出较多、出血坏死者，需切开胰腺被膜，并将坏死及脱落组织清除，必要时可将十二指肠侧腹膜切开，对渗液进行深度清洁，以0.9%氯化钠溶液冲洗，并放置乳胶管引流。

1.3 观察指标 ①临床疗效：分为显效、有效、无效;显效：患者腹胀、恶心、呕吐、黄疸等临床症状基本消失，且经过影像学资料确认结石基本排出；有效：患者上述症状得到明显缓解，且经过影像学资料确认结石部分排出；无效：未达到上述标准，或病情进一步加重。②围手术期指标：统计两组患者术中失血量、手术时间、肛门排气时间、术后住院时间等。③血清PCT、hs-CRP、AMS水平：取两组患者手术前后空腹静脉血5 ml，于离心机中以3000 r/min离心10 min，取上清液，借助酶联免疫吸附法检测血清PCT、AMS水平，以免疫透射比浊法检测血清hs-CRP水平。④氧化应激指标：取血、离心操作同上述，采用免疫荧光定量法检测两组患者术前术后血清丙二醛(MDA)、晚期蛋白氧化产物(AOPPs)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。⑤并发症：统计两组患者切口感染、胆总管结石残留、胆漏等并发症发生率。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 双镜组患者临床有效率(95.00%)高于开腹组(78.12%)，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者围手术期指标比较 双镜组患者术中失血量少于开腹组，术后住院时间、肛门排气时间短于开腹组(均P<0.05)，两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者围手术期指标比较

2.3 两组患者术前术后血清PCT、hs-CRP、AMS水平比较 术前两组患者血清PCT、hs-CRP、AMS水平比较无统计学差异(均P>0.05)，术后7 d两组患者上述血清指标均下降，且双镜组低于开腹组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前术后血清PCT、hs-CRP、AMS水平比较

2.4 两组患者术前术后氧化应激指标比较 双镜组术前术后血清MDA、AOPPs、GSH-Px、SOD水平比较无统计学差异(均P>0.05)，开腹组血清MDA、AOPPs水平较术前均升高，GSH-Px、SOD水平较术前均下降(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术前术后氧化应激指标比较

2.5 两组术后并发症发生情况比较 开腹组术后发生切口感染2例，胆总管结石残留2例、胆漏1例，其并发症发生率为15.63%(5/32)；双镜组术后发生胆总管结石残留1例，其并发症发生率为2.50%(1/40)。两组患者术后并发症发生率比较有统计学差异(χ2=4.09，P<0.05)。

3 讨 论

ABP是临床常见急腹症，胆总管结石是其发病的主要原因；结石堵塞胆胰壶腹部或刺激胆管可引起括约肌炎症性水肿，继而诱发胰管梗阻，从而出现急性胰腺炎，因此ABP治疗需要兼顾胰腺炎和胆道疾病两个方面[10]。据文献报道，胆道梗阻时间与胰腺炎性改变呈正相关[11]。ABP在保守治疗后腹痛、恶心、呕吐等临床症状会得到有效缓解，但体内结石未清除完全，会导致病情反复发作。对于出现胆道结石梗阻者，需要及时通过内镜或手术治疗，避免延误病情，造成并发症与病死率升高。

目前临床上腹腔镜与胆道镜联合疗法主要集中于胆石症的治疗，而对于ABP伴胆总管结石的治疗效果研究较少。本研究将上述双镜疗法应用于ABP伴胆总管结石中，研究结果显示，双镜组患者临床有效率(95.00%)高于开腹组(78.12%)；双镜组患者术中失血量少于开腹组，术后住院时间、肛门排气时间短于开腹组(均P<0.05)，两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明相较于开腹手术，双镜联合治疗ABP伴胆总管结石疗效显著，可减少失血量，促进术后恢复。传统开腹手术是通过开腹切除胆囊，切开胆管并胆道镜探查，用取石钳或取石网篮取尽结石，以达到纠正胆汁代谢、恢复胆道通畅的目的，切口的选择多沿右肋缘下进腹，创伤大易引起副损伤，且术后切口瘢痕重大、易造成感染[12]。在王荇等[13]研究证实，超高龄胆总管结石患者应用双镜联合治疗是安全、有效等。微创技术的发展可有效避免切口大、易感染等问题，双镜联合具有放大功能，术者在进行手术操作时，视野清晰，有利于观察胆管及周围解剖结情况，减少胆管肠管等副损伤；同时腹腔镜手术时手术操作更为精细，能有效减少术中出血及肠道损伤，继而缩短患者恢复进程[14]；另一方面，由于切口小，腹腔不与外界直接接触，也可以减少手套、纱布等异物刺激，能有效减小对胃肠道的干扰，对改善患者预后有积极意义[15]。炎性反应在ABP发展中发挥着重要作用，血清PCT是机体全身炎性反应的特异性指标，当患者出现胰腺感染或坏死时，其水平明显升高；血清hs-CRP在机体出现炎症、损伤、感染等情况时，其水平会快速升高[16]。张舒等[17]研究结果表明，血清AMS在ABP发病后12 h内会显著升高，可作为ABP的诊断指标。本研究结果显示，术后7 d，两组患者血清PCT、hs-CRP、AMS水平均下降，且双镜组低于开腹组，提示双镜联合治疗ABP伴胆总管结石，可降低PCT、hs-CRP、AMS水平。氧化应激反应是评价术后机体状态的重要指标，手术对患者产生刺激，从而导致大量活性氧生成，而活性氧可引起胰腺组织的脂质过氧化损害，加重胰腺组织坏死程度[18-19]。本次研究中，双镜组术前术后血清MDA、AOPPs、GSH-Px、SOD水平比较无统计学差异(均P>0.05)，开腹组血清MDA、AOPPs水平较术前均升高，GSH-Px、SOD水平较术前均下降(均P<0.05)，说明双镜联合治疗ABP伴胆总管结石，术后应激反应小。方超等[20]研究发现，腹腔镜与胆道镜联合治疗，其围手术期并发症发生率较低。本研究对比两组患者术后并发症发生情况发现，双镜组术后并发症发生率(2.50%)低于开腹组(15.63%)，说明双镜联合治疗ABP伴胆总管结石，安全性良好。

综上所述，相较于开腹手术，双镜联合治疗ABP伴胆总管结石疗效显著，可减少失血量，促进术后恢复，降低PCT、hs-CRP、AMS水平，术后应激反应小，且安全性良好。