乳腺癌组织中孕激素受体、人表皮生长因子受体-2检测联合动态增强磁共振成像对乳腺癌术后复发时间的预测价值

康 锋，代凤霞

(1.渭南市妇幼保健院外一科,陕西 渭南 714099;2.商洛国际医学中心医院CT室,陕西 商洛 726099)

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤之一，其早期表现为乳房肿块、淋巴结肿大、乳头溢液等症状，晚期因癌细胞远处转移而出现多器官病变，严重威胁患者的生命健康[1]。2020年全球癌症统计数据报告显示，当年新发乳腺癌逾226万例，乳腺癌的发病率已正式超过肺癌成为全球第一大恶性肿瘤[2]。乳腺癌复发的影响因素众多、机制尚不明确。影像学检查在早期诊断和病情评估方面起到重要作用，如超声、X线(钼靶)和MRI等，在临床中应用广泛[3-5]。近年来，对乳腺癌的研究已从单纯的影像学转向分子、细胞水平的评价，目前常用的评价乳腺癌预后的生物学指标主要包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体-2(Her-2)等[6]。因此，本研究尝试通过对比分析乳腺癌根治术后早期复发和晚期复发患者定量动态增强磁共振成像(DCE-MRI)图像参数以及乳腺癌组织中PR和HER-2的表达情况，探寻与预测乳腺癌术后复发时间有密切关系的指标，以期提高临床对乳腺癌术后复发的预测效能，旨在为临床及早发现、及时干预、改善患者预后和生存质量提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月至2021年3月期间于我院接受乳腺癌根治术的280例原发性乳腺癌患者，所有患者术前均行DCE-MRI检查，且术后均经病理学诊断证实为原发性乳腺癌。280例患者均为女性，年龄35～74岁，平均(56.53±7.14)岁，其中浸润性导管癌234例(83.57%)、浸润性小叶癌20例(7.14%)、黏液腺癌17例(6.07%)、髓样癌9例(3.21%)。本研究经我院伦理委员会批准，患者均知情同意。病例纳入标准：①均为首诊，既往无乳腺癌及其它恶性肿瘤史；②入组前均未接受过手术、放化疗、靶向及激素治疗等；③随访经病理学或影像学检查证实复发；④具备手术指征。排除标准：①存在MRI检查禁忌证；②病理分期T4期；③妊娠或哺乳期女性；④伪影太重致使MRI图像难以评估。

1.2 乳腺癌组织中PR和HER-2表达检测 收集患者病理组织标本，置于4%中性甲醛溶液中固定、脱水、石蜡包理，切片3～5 μm，采用免疫组织化学法检测组织中PR和HER-2的表达情况，试剂盒购自美国Bio Tek公司，染色、抗原修复及抗体稀释等步骤均严格按照试剂盒说明书进行操作，由两名高年资病理科医师进行双盲读片，判读病理结果。PR的阳性表达主要呈现棕黄色分布于细胞核内，PR的阳性阈值为≥1%。HER-2阳性表达以细胞膜呈现黄色或棕黄色染色，HER-2阳性阈值为≥25%。

1.3 MRI检查方法 应用GE Excite HD 1.5 T磁共振扫描仪，8通道乳腺专用相控阵线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈内，行常规三平面定位扫描后，行脂肪抑制T2WI，重复时间(TR)为6000 ms，回波时间(TE)为81 ms，层厚为5.0 mm，层间距为1.5 mm，矩阵采用320×224，视野(FOV)为20 cm×20 cm，激励次数(NEX)为4次。DCE-MRI采用动态增强容积成像(VIBRANT)技术，采用高压注射器经手背静脉以2.5 ml/s的速率注射0.1 mmol/kg钆喷酸葡胺对比剂，随后开始8次连续无间隔扫描，每个期相扫描58 s，共464 s，TR为6.1 ms，TE为2.9 ms，反转时间(TI)为13.0 ms，FOV为36 cm×36 cm，扫描厚度为48层，层厚为3.6 mm，矩阵为350×350，NEX为0.8。

1.4 DCE-MRI图像分析判读 将动态增强序列原始DICOM图像导入Omni-Kinetics软件进行后处理，绘制病灶感兴趣区(ROI)层面对侧胸大肌作为参照，获得动脉输入函数，应用Reference region模型，结合T2WI和DCE-MRI图像确定病变位置，ROI均选取病灶最大层面，避开出血、囊变及坏死区域，手动勾画ROI，软件自动计算生成肿瘤病变全像素点区的相关定量参数，包括容量转移常数(Ktrans)、速率常数(Kep)和血浆容积分数(Vp)，所有参数均重复测量3次取平均值。所有影像分析判读均由两名高年资诊断医师独立阅片分析，若有争议，则由第三位高年资医师进行诊断判读，并讨论得到最终一致意见。

1.5 随访及终点 通过门诊或电话方式对所有患者进行随访，每6个月随访一次，截至2022年3月，随访终点事件为乳腺癌复发或其他任何原因引发的死亡。乳腺癌复发包括局部复发和远处转移，局部复发指同侧乳腺、同侧胸壁、同侧腋窝或区域淋巴结复发，远处转移指转移至身体其他部位，包括肺部、肝脏、脑组织等部位转移。复发时间指根治术日期至确诊复发日期的间隔，早期复发定义为复发时间为术后≤2年，晚期复发定义为术后>2年。

2 结 果

2.1 患者复发情况 所有280例患者均完成随访，其中68例(24.29%)发生复发，复发时间为5～36个月，平均复发时间(20.94±3.17)个月，其中早期复发患者28例(41.18%)，晚期复发患者40例(58.82%)。复发部位分布方面，68例复发患者中主要复发部位为区域淋巴结18例(26.47%)、患侧胸壁15例(22.06%)和骨转移12例(17.65%)，其次还包括对侧乳房11例(16.18%)、肝转移5例(7.35%)、肺转移4例(5.88%)、皮肤软组织转移2例(2.94%)以及脑转移1例(1.47%)。

2.2 早期和晚期复发患者一般资料比较 早期复发和晚期复发患者在淋巴结转移数上比较有统计学差异(均P<0.05)；年龄、BMI、月经状况、病理分型、亚型、组织学分级方面比较无统计学差异(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续 表

2.3 早期和晚期复发患者DCE-MRI参数比较 两组患者在Ktrans上比较有统计学差异(P<0.05)，而在Kep和Vp上比较无统计学差异(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者DCE-MRI参数比较

2.4 早期和晚期复发患者PR和HER-2表达比较 早期复发组和晚期复发组患者乳腺癌组织中PR和HER-2表达比较有统计学差异(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者PR和HER-2表达比较[例(%)]

2.5 DCE-MRI参数联合PR、HER-2表达对乳腺癌复发的预测价值 Ktrans、PR、HER-2单项检测及三项联合检测预测乳腺癌术后复发的ROC曲线下面积为0.613、0.722、0.727、0.889，见表4(图1)。

表4 Ktrans、PR和HER-2对乳腺癌复发的预测价值

图1 Ktrans、PR和HER-2单项和联合检测预测乳腺癌复发ROC曲线

3 讨 论

乳腺癌术后的复发是由多种因素共同作用的结果，其机制尚不明确，因此目前临床上并无准确可靠预测乳腺癌复发时间的手段[7-9]。影像学检查(如超声、X线、MRI、CT、乳导管镜等)在疾病的早期诊断方面意义重大，其中DCE-MRI是目前乳腺癌最常用的术前确诊和病情分级的手段，对于治疗方案的选择以及预后的判断均起到重要作用[10-11]。DCE-MRI通过静脉注射对比剂，构建药代动力学模型计算得出Ktrans、Kep和Vp等参数，可反映肿瘤细胞构成、细胞间隙、肿瘤组织微血管渗透性、血流灌注等相关生理学信息，而肿瘤的生长、侵袭、转移等依赖于肿瘤血管的生成，因此这些特征参数可作为非侵入性的指标，为临床决策提供参考，在病情诊断和评估方面具有较高的价值，在一定程度上可提示病理学缓解情况及患者的生存预后[12]。在本研究中，早期复发组和晚期复发组患者在Ktrans上相比有差异，Ktrans是反映局部血供和血管通透性的参数，本研究结果提示Ktrans可能与乳腺癌患者根治术后复发时间的早晚有关，可作为预测乳腺癌术后复发时间的重要指标之一。牛微等[13]的研究发现，早期复发与晚期复发患者对比剂最大浓度值、时间信号强度曲线下面积和时间信号强度曲线最大斜率值比较有统计学差异，而Ktrans、Kep和Vp上相比无统计学差异，与本研究结果不一致，可能与扫描方案以及后处理方式不同有关。孙海馨等[14]研究发现，在早期预测乳腺癌化疗效果方面，Ktrans值是DCE-MRI参数中预测效能最高的指标，患者在化疗1个周期后，Ktrans值在组织学显著反应和组织学非显著反应患者间的差异有统计学意义，ROC曲线显示该值的预测疗效的AUC为0.749，可早期预测化疗疗效，但Kep值和Vp值的预测效能不佳。与本研究结果一致。

乳腺是典型的性激素靶器官，大多数乳腺细胞可表达PR，调控细胞分化和生长，乳腺癌是一种激素依赖性恶性肿瘤，既往研究[15-16]证实，甲状腺、雌激素、孕激素及表皮生长因子等多种激素表达水平的紊乱均与乳腺癌的发生发展有关，通过测定相关激素受体的表达情况可在一定程度上预测患者的预后。当乳腺细胞发生癌变时，PR可部分保留或全部丢失，若受体仍被保留，则癌细胞的生长和增殖受雌激素的调控，被称为激素依赖性乳腺癌，反之则被称为非激素依赖性乳腺癌。PR既可作为评价是否需要接受内分泌治疗的标准，又可作为判断预后的重要指标。过往研究[17]表明，PR阴性的乳腺癌患者复发率较高、缓解率较低、预后较差。胡王宏等[18]研究报道，乳腺癌术后复发患者ER、PR、HER-2的阴性表达率均显著高于未复发患者，提示乳腺癌患者的病情发展与体内激素受体的表达水平有明显相关性；进一步的Logistic回归分析表明，ER、PR、HER-2、肿瘤大小、淋巴结转移等因素均为影响乳腺癌患者术后复发情况的独立危险因素。本研究结果显示，早期复发组患者PR的阴性表达率高于晚期复发患者，提示PR的表达情况可能与乳腺癌患者根治术后复发时间的早晚有关，可作为预测乳腺癌术后复发时间的重要指标之一[19-20]。在本研究中，早期复发组患者HER-2阳性表达率高于晚期复发患者，提示HER-2的表达情况可能与乳腺癌患者根治术后复发时间的早晚有关，可作为预测乳腺癌术后复发时间的重要指标之一。本研究进一步将Ktrans、PR和HER-2纳入ROC曲线分析，结果显示，Ktrans、PR、HER-2单项检测及三项联合检测预测乳腺癌术后复发的ROC曲线下面积为0.613、0.722、0.727、0.889。提示单一指标往往无法获得准确的预测结果，而多指标的联合检测、相互补充，可有效提高对乳腺癌复发时间预测的准确度，具有较好的临床应用价值。

综上，DCE-MRI参数及PR、HER-2的表达可作为乳腺癌根治术后复发时间的重要预测指标，且三者联合检测对复发时间预测效能更高，可为临床及早干预、改善患者预后和生存质量提供重要的参考。