翼点入路显微镜下颅内动脉瘤夹闭术治疗前循环颅内动脉瘤患者成本-效果评价

张永斌，吴 涛，高 强

(1.宝鸡市中医医院神经外科，陕西 宝鸡 721001;2.西安市红会医院神经外科，陕西 西安710054;3.宝鸡市人民医院神经外科，陕西 宝鸡 721000)

颅内动脉瘤是临床常见脑血管疾病，是由于先天缺陷或后天损伤等因素导致颅内血管壁局部损害，在血流动力学负荷和其他因素的作用下，血管壁逐渐扩张而形成的异常膨出[1-2]。根据颅内动脉瘤发生的部位，又分为前循环和后循环，好发于中老年人群，一旦发生破裂出血则致死致残率极高，多起病突然、发展迅速，从发病到治疗的时间间隔是决定治疗效果以及预后质量的重要因素，但由于颅内动脉瘤体积较小且未发生破裂时通常不会存在有明显临床症状，一旦患者出现头痛、头晕、视物模糊等症状则表明动脉瘤体积过大，已对周围血管神经形成压迫，造成脑缺血以及神经压迫症状，危险程度大大提升[3-4]。目前，国内针对尚未发生破裂的颅内动脉瘤多采取手术治疗，以防止瘤体破裂出血。临床上对于前循环颅内动脉瘤目前有两种主流治疗方式，一种是血管介入动脉栓塞术，通过减少血流对瘤体血管壁的冲击，以降低破裂风险；另一种则是显微镜下颅内动脉瘤夹闭术，让瘤体失去血供，从而彻底根治，但两种方法均存在有各自的弊端[5]。血管介入动脉栓塞术费用昂贵且无法根治，病情持续发展下仍旧需要进一步开颅治疗；而显微镜下颅内动脉瘤夹闭术手术难度较高，存在有一定的手术风险[6]。翼点入路是开展颅底外科以及显微神经外科的重要手术方法之一，其价值在于以翼点入路能够轻度牵拉甚至不会对脑组织形成牵拉，降低颅内手术风险[7]。本研究旨在探讨翼点入路显微镜下颅内动脉瘤夹闭术治疗前循环颅内动脉瘤患者的成本-效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 78例研究对象均选自医院2018年1月至2020年12月收治的前循环颅内动脉瘤患者，依据随机数字表法将其分为观察组和对照组，各39例。对照组中男20例，女19例，年龄41～69岁，平均(51.62±5.37)岁；蛛网膜下腔出血分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级16例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例。观察组中男21例，女18例，年龄42～67岁，平均(52.13±5.66)岁；蛛网膜下腔出血分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级17例，Ⅲ级11例，Ⅳ级2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。诊断标准：参照《未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南》[8]中相关标准。病例纳入标准：①经对比与上述诊断标准相符者；②经计算机断层扫描(CT)检查确诊者；③能进行有效沟通交流者；④未合并其他颅脑病变者；⑤无凝血功能障碍者等。排除标准：①合并有恶性肿瘤者；②免疫功能障碍者；③其他重要器官严重衰竭者；④合并有严重感染性疾病者；⑤存在有严重血流动力学紊乱者等。患者及家属均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 对照组接受血管介入动脉栓塞术，全麻生效后进行股动脉穿刺，于股动脉置入6F鞘导管，在数字减影血管造影(DSA)透视下将微导丝送至前循环颅内动脉瘤处，将事先选择好的与动脉瘤体积相符的弹簧圈填塞入动脉瘤后拔出导管，并对穿刺点进行加压。观察组接受翼点入路显微镜下颅内动脉瘤夹闭术，患者取仰卧位，头颅偏向病灶对侧，全麻生效后于颧弓上缘行半圆形手术切口，逐层分离结缔组织与骨膜，以翼点作为关建孔进行钻孔，将蝶骨嵴切除，使两侧额叶、颞叶充分暴露后，依次打开视神经、颈内动脉池，于显微镜下明确颅内动脉瘤的具体位置，并分离动脉瘤周边血管，确认后择合适动脉瘤夹从患者颈部进行夹闭，确认无活动性出血后逐层缝合。两组均于术后持续随访12个月。

1.3 观察指标 ①手术相关指标对比：包括手术时间、术中出血量、术后总住院时间及住院总费用。②术前及术后生活1个月生活质量对比：患者生活质量以简明健康调查表(SF-36)[9]进行评估，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、情感职能、精神健康共7项，各项分值总分100，得分越高，则生活质量越好。③术后12个月神经功能对比：患者神经功能以格拉斯哥预后评分(GOS)量表[10]进行评估，分值范围0～5分，5分即可判定为神经功能优良，4分可判定为神经功能可，<4分即可判定为神经功能差。④术前及术后1个月血清神经元特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)、髓鞘碱性蛋白(Myelin basic protein，MBP)、星形胶质源性蛋白(Astrocyte-derived protein，S100B)水平对比：在患者早晨空腹状态下抽取静脉血液3～5 ml，于室温下静置30 min，然后放置于离心机进行离心，离心转速3000 r/min；离心时间15 min；离心半径13.5 cm，离心结束后取上清液在2～8 ℃低温保存，血清NSE、MBP、S100B水平均以酶联免疫吸附法进行检测。⑤术后1个月并发症发生情况对比：包括血管痉挛、感染、脑梗死以及动脉瘤术中破裂等；总发生率=1-(未发生术后并发症例数/总例数)×100%。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组手术时间、术后总住院时间长于对照组，术中出血量多于对照组，住院总费用低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者生活质量比较 与术前相比，术后1个月两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、情感职能、精神健康评分均升高(均P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表2。

表2 两组患者生活质量比较(分)

续 表

2.3 两组患者神经功能比较 术后12个月，观察组神经功能优良率高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者神经功能比较[例(%)]

2.4 两组患者血清NSE、MBP、S100B水平比较 与术前相比，术后1个月两组血清NSE、MBP、S100B水平均降低，其中观察组低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血清NSE、MBP、S100B水平比较

2.5 两组患者并发症发生情况比较 术后1个月两组的并发症总发生率经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

颅内动脉瘤多指发生在颅内动脉壁上的异常膨出，多是由于动脉壁局部薄弱和血流冲击所致，因此极易破裂，是造成蛛网膜下腔出血的主要因素，其作为一种脑血管疾病，发生率仅次于脑血栓和高血压脑出血。目前，医学界对于颅内动脉瘤的病因尚不完全明晰，多数学者认为，颅内动脉瘤可能是由于颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高所致，而高血压、血管炎以及脑动脉硬化与其病情的发展具有紧密联系[11-12]。受限于动脉瘤所在位置，前循环颅内动脉瘤治疗难度较大，不管是抑制病情发展或是进行根治均具有较大风险。血管介入动脉栓塞术通过利用血管介入治疗中的股动脉穿刺，以微导管将特制的柔软钛合金弹簧圈送至动脉瘤囊内填充，使得动脉瘤囊内血流消失，瘤体血管壁不再接受血流冲击，从而消除再次破裂的风险，但随着病情的不断发展，瘤体不断变大，就需要更多的弹簧圈来避免血流对瘤体的冲击，而瘤体血管壁也会越发薄脆，最终仍旧需要开颅治疗，且费用较高，持续性治疗会给患者造成沉重的经济负担，成本高昂，仅能暂缓病情发展[13-14]。

颅内动脉瘤夹闭是治疗动脉瘤的常规手术方法，其主要是经过开颅手术通过大脑间隙暴露动脉，确定动脉瘤位置后以特质金属夹从血管外部夹闭血管瘤，期间需要保持载瘤动脉的完全通畅。受限于脑组织的特殊性，颅内动脉瘤夹闭仍旧作为一种高风险手术存在，其在手术过程中不可避免的会对脑组织形成轻微损伤，遗留一定程度的手术后遗症[15]。翼点是额骨、顶骨、颞骨和蝶骨大翼四骨相交处所形成的“H”形骨缝，其位于颞窝内，颧弓中点上方两横指处，骨壁较为薄弱，且内有脑膜中动脉前支通过，一旦遭受暴力打击极易发生骨折并对血管形成损伤引发脑膜外血肿，但也正是由于其脆弱的特性，以此入路进行神经外科或脑外科手术简易灵活而又高效，成为了颅窝病变中最常用的手术入路方式。翼点入路利用了外侧裂作为自然解剖间隙，从而能够在手术过程中尽可能减少对脑组织的牵拉，且视野开阔，能对鞍区、前颅凹、中颅凹与上斜坡等颅底部位进行广泛探查，不仅视野清晰，且工作空间更为充分[16]。本研究结果显示，观察组手术时间、术后总住院时间长于对照组，术中出血量多于对照组，住院总费用低于对照组；术后1个月两组患者生活质量各项评分均升高，但组间经比较差异无统计学意义；术后1个月两组的并发症总发生率经比较差异无统计学意义，表明以翼点入路进行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术与血管介入动脉栓塞术均能够有效改善患者生活质量，且经翼点入路行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术术后并发症发生风险与未进行开颅手术的血管介入动脉栓塞术相当，但住院总费用更低，表明以翼点入路行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术治疗前循环颅内动脉瘤患者成本更低，且与血管介入动脉栓塞术效果相当。

颅内动脉瘤多发于脑底动脉环上，且其中有80%的动脉瘤发生于脑底动脉环前半部，因此，前循环动脉瘤是颅内动脉瘤最常见的动脉瘤分型。但由于颅内血管走向复杂，且脑组织内含大量神经细胞，因此与颅脑相关的临床外科术式往往对施术者操作技巧以及手术经验有较要求，稍有不慎便会损伤血管或脑组织，形成脑损伤，降低治疗效果[17-18]。显微镜下颅内动脉瘤夹闭术通过结扎颅内动脉瘤根部，以阻断动脉瘤血液供应，但同时保留载瘤并维持供血动脉通路，避免再次发生出血的同时还能够维持脑组织正常血供[19]。而经翼点入路则是随着显微外科技术成熟后才逐渐普及的一种外科术式，由于前循环脑动脉瘤多生长于鞍区附近，经由翼点入路途径较短，且更利于病变组织暴露，视野更为广阔，利于施术者明确血管分布，从而使得操作更加精准，减少对脑组织的损害，维持神经系统的正常运转[20]。本研究结果显示，观察组术后12个月的神经功能优良率高于对照组；术后1个月的血清NSE、MBP、S100B水平均低于对照组，表明以翼点入路进行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术治疗前循环颅内动脉瘤患者相较于血管介入动脉栓塞术治疗，更能有效降低颅内动脉瘤对脑组织形成的继发性损伤，促进神经功能恢复。

综上，以翼点入路行显微镜下颅内动脉瘤夹闭术治疗前循环颅内动脉瘤患者能有效减少颅内动脉瘤对脑组织形成的继发性损伤，促进神经功能恢复，在降低治疗成本的同时效果更佳，但本次研究所选研究对象仅仅选取于我院范围内，样本范围较为狭窄，存在有一定的局限性，可能对本次研究的结果造成一定的影响。